朱玲：美国低收入老年人的照料福利

    朱玲（中国社会科学院经济研究所）
    2016年11月3-7日，我在纽约参加联合国大学世界经济发展研究所（WIDER）理事会年会。此间顺访专业合作伙伴及好友，无意间获知了几个照料低收入老年人的案例，使我对美国特别是纽约市的长期照料制度有了一些具体的了解。
    

一、何为低收入者

    女友Y原为IBM的工程师，收入颇丰，自有的房屋附带七亩园地，位于纽约上州。十多年前，她将父母从上海接到身边。两位老人皆为高级知识分子，活到近百岁去世。他们在美国未设个人账户，被视为“零收入者”。这样，两位老人在病患失能期间都可得到政府支付的照料服务。Y伯母90岁左右不良于行，经医生评定健康状况，确认她每日需要得到3~4个小时的照护，护理员登门照料的费用由政府支付。Y伯父98岁无疾而终，此前也可得到政府支付的照料。只因Y女士退休在家，自愿关照老父，谢绝了上门服务。
    好友Z的夫人T女士恰好从事上门照料病患老人的工作，我从她那里得到了更为丰富的信息：第一，纽约的低收入者是指个人每月收入低于900美元的人。第二，即便低收入者的子女属于中高收入层，若他/她自己在失能状态下的收入低于900美元，同样可以得到政府支付的照料服务，T女士目前照料的两位老人都属于这种情况。一位76岁的老太太来自中国大陆，儿子在改革开放中经商致富，据说已成亿万富翁。但老太太自己算是“零收入者”，所以在她确诊罹患阿尔茨海默症后，一直得到公费护理。另一位95岁的老太太来自中国台湾，女儿们的收入虽高于平均水平，她自己却属于收入低于900美元的群体。老太太因胯骨损伤失去行走能力，同样享有公费照料。
    

二、政府怎样支付低收入老年人的照料费用

    对T女士的访谈还使我知晓以下情况：第一，低收入老年人的照料费用主要来自联邦和州政府出资的医疗援助项目（Medcaid），项目运行和资金管理由地方政府的卫生局负责。第二，纽约市卫生局至少与十来个照料公司签约，由竞争性的公司为低收入老人提供服务。第三，公司招聘护理员并对其培训和考试，领到考试合格执照的人才能上岗。第四，卫生局根据服务公司实际照料的人数和工作小时，拨款到公司。拨款额包括项目管理成本和护理员的工资及社保支出。第五，与老人失能相关联的日常消耗品，例如尿不湿和小床垫等，费用也从卫生局报销。
    公司提供的照料技能培训对报名参加者免费，护理员上岗后每半年还接受一次法律培训。为了保证用户安全，每位护理员在警察局都留有手模。公司与护理员签约前，还考察其以往的工作记录和前雇主的评价。护理员的税后小时工资为10~12美元，公司为每一护理小时从卫生局得到的拨款，大约相当于这一数额的8倍左右。
    每一位受照料者的失能状况，都由法定的医院评定，据此进一步评定护理等级和每日需要护理的时间。有的老人需24小时护理，公司就得派三名护理员倒班。如果低收入老人愿意去养老院，所需费用也由卫生局支付。倘若老人的亲属愿意自行照料，卫生局将根据所需护理工时，对从事照料的亲属发放护理费。此外，卫生部门认为适当的社交活动有助于老人健康，因此还支付低收入老人往返社区活动站的交通费用。在纽约的公路上，我还曾看到这种专门接送行动不便者的专用车。
    T女士签约的公司雇用了一千多名护理员，不但为受照料者派遣相同性别的护理员，而且还尽可能选择与之使用同样母语的人，为的是便于沟通和照顾。每位受照料者及其监护人、护理员、医务人员和协调员共同组成一个团队，各负其责相互配合，以求达到良好的照料效果。护理员不负责任何与医学有关的事，即使老人跌倒也不能扶，只应呼叫护士，以防二次伤害。医生和护士针对老人种种不适，优先采用安宁疗法，为病患者提供足以减轻疼痛和焦虑的药品。理念是，尽可能让老人活得舒服。
    护理员与公司双向选择，受照料者与护理员及其公司也双向选择。2015年T女士回国探亲，她照料的一位阿尔茨海默症患者与替代护理员不融洽，患者家属就另签了一家公司。还打电话给T，希望她返回纽约后也转换公司。但T对原公司尚且满意，没有答应这位家属的请求，而是接受了公司另外派遣的两单照料工作。
    

三、其他收入群体的照料费用何来

    美国的低收入病患老人得到的照护可谓无微不至，收入高于900美元的老人又当如何呢？T女士告诉我，已有不少就业者从商业保险公司购买长期照料保险，每月支付保险费300美元。没有购买这项保险的人，晚年的照护费用就得自负。由此带来的问题，是占人口大多数的中等收入群体对老年医疗和照料保障制度不满。不仅如此，根据奥巴马医改方案，许多工人和雇员每月交纳的医疗保险费提高到700美元以上。如果不交费便会被罚款，罚款额大约一年2000美元。结果，相当一部分就业者宁可被罚款也拒交保险费。
    与上述美国的长期照护制度相比，当前德国的长期照料保险安排和对低收入群体的援助制度更加审慎地权衡了效率与公平。第一，早在20多年前，长期照料保险就已纳入德国社会保险。这就意味着，在全社会范围内分散病患老人的照料费用，从而有利于维护这一保险项目的财务可持续性。
    第二，自2003~2005年的劳动力市场改革以来，德国政府部门对社会救助受益者实行更为严格的家计调查。不但按照住户所有成员的收入计算和确认受援资格，而且时常派员突然入户审查住户人数和就业及收入状况。以此预防可能发生的受援者道德风险，以求确保公共财政资源的合理使用。
    第三，接受长期（6个月以上）照料服务的失能者，也须分担部分费用。例如，照料机构的设施投资费用主要由联邦各州负责，不足部分由失能人群共同承担。即便是入住养护机构，食宿费也由入住者自己负担。已有的经验表明，这种“共付制”，能够有效减少资源浪费及受益人的道德风险。
    （2016年11月14日，北京）
    （原文载于《经济学家茶座》，2016年第4期，总第74辑，第168-170页）
    

著者后记：防止高龄病患老人边缘化

    在为《父母照护中的相机抉择》一文（《经济学家茶座》总第73辑）所做的说明中，我曾特别提到，年过百岁的德国教授Bergmann先生依然独自居家，不但生活自理，还如常乘坐公交外出。2017年元旦，他一如既往，从斯图加特发信向我们全家祝贺新年。高寿101，他仍能如鱼得水般地参加社会活动，除了自身健康状况良好和个人热衷政治等原因，还因为德国的基础设施和公共服务供给，蕴含着社会包容的价值观。进一步讲，防止脆弱群体边缘化的理念得到了全社会的认同。例如，无障碍通道上不会有人放置物品甚至停放车辆。公交车靠站开门时，台阶会自动降落，方便不良于行的人上下。此外，体能正常的乘客也会礼让行动不便的人。司机驾驶车辆更不会猛起猛停，还时常下车帮助携带幼童的女士抬进抬出婴儿车。这样的社会环境，无疑有助于高龄老人和残疾人出行。又如，为了保证失能者参与大选，选举工作人员会依照这些选民的个人意愿，登门收取选票。若无此类制度安排，很难设想Bergmann教授这样的古稀老人还能组织和参与政党活动。
    观察美国低收入病患老人的照料服务，同样可以发现，这一制度不但具有维护低收入病患老人正常生存质量之效，而且还包含着防止他们在社会经济文化活动中陷入边缘化的理念。例如，选派与受益人母语相同的护理员，以及报销受益者往返社区活动站的交通费用，等等。不仅如此，还有其他蕴涵社会包容性的制度安排，支持老年人乃至所有群体的社会参与。以纽约为例，公共健身场所遍布社区。在我的好友居住的社区，体育馆内有健身器械室、室内球场和公共游泳池，年费为每人150美元，65岁以上者年费20美元。社区体育馆利用者甚众，有财力的人往往乐得支付稍高的年费，去别的健身场所运动。社区附近的大学游泳馆便是一个选择，年费为每人360美元，健身房（器械）的使用价格也与此相当。商业健身俱乐部（器械，游泳）的年费一般为每人720美元左右。各家医疗保险公司都给投保人报销部分健身费，每年报销金额为300到600美元不等。2016年，我的好友报销了360美元。
    与此相对照，中国作为全球第二大经济体虽有骄人的经济增长成就，但在社会包容性制度安排方面，与发达国家的差距之大不可以道里计。仅以我最近与一家国有大银行打交道的经历，就能说明失能群体的金融服务边缘化是何等情形。
    自2016年12月始，老父母的退休金改由社保机构发放。他们的年轻同事给代领了新的银行卡，妹妹妹夫和弟弟专程去咸阳取来，交给我办理新卡激活手续。2017年元月23日，我带了自己的身份证，拿上父母的新卡和身份证去他俩以往办理银行事务的营业所（西坝河支行）。然而无论是机器还是人工，都不支持代办新卡激活手续。营业厅经理根本不考虑高龄老人有何困难，只是强调新卡所有者本人必须到场拍照。无奈之下，我设想的第一方案是跟银行总部客服人员谈判，争取上门服务。第二方案是到河北燕郊镇雇用救护车，把父母从养护中心接出来，去往最近的银行营业所。那就需要动用我们姊妹仨和专护员的力量，还难保父母能否上得去汽车。为此，我在两天内给这家银行的总部、河北省分行、三河市支行、燕郊镇支行和距离养护中心最近的营业所总共打了近20个电话。办事级别越高的银行客服，答复越含糊。只有基层营业所负责人明确回应：第一，春节后通知我办理高龄老人的银行卡激活手续。第二，营业所派两位营业员到养护中心上门服务。第三，老人提供身份证并有能力自设密码。
    终于得到这个结果，老父亲自然欢喜。然而，节后银行营业将近一周仍未来消息。我又打了两次电话、发出两个短信，还是无有回应。2月9日，父亲再次发微信，要我去燕郊镇处理此事。2月11日午后，我们姊妹仨带了小字辈到养护中心和父母共度元宵节。顺便劝说父亲别着急，正月十五后营业所可能才走入正轨。2月15日，弟弟上班，妹妹和我赶到燕郊镇，再次联系银行营业所。电话答复是，刚过完年人手不够，建议带上老人到营业厅办事。好在气温升高，父母的健康状态向好，妹妹和养护中心的专护员分别搀扶父母，我负责驱车往返。虽说终于把这件事办成了，可我也不能不联想，那些子女不在身边的高龄病患老人该怎么办？
    朱玲：2017年2月15日