【关注流动人口】医疗保险对流动人口灾难性医疗支出的影响

    目前中国城镇化处于快速发展阶段，流动人口规模持续增加。国家统计局提供的数据显示，2010年中国流动人口为2.21亿人，2014年增长到2.53亿人，年均增长800万人，年均增长率为3.39%。根据城镇化、工业化进程和城乡人口变动趋势预测，2020年中国流动人口将逐步增长到2.91亿人，年均增长600万人左右，其中农业转移人口将达到2.18亿人，年均增长450万人左右（国家卫生和计划生育委员会流动人口司，2015）。但是，农民工真正转变为城镇居民依然存在制度上的障碍。
    流动人口医疗保障管理存在的问题
    以医疗保障待遇为例，严格的户籍管理和不完善的用工制度限制了流动人口享有流入地基本医疗保险的可能性，基本医疗保险的属地化管理导致推行异地报销和即时结算的进程缓慢，严重降低了流动人口享有医疗服务的可及性和时效性，这将给中国城镇化带来不利影响。
    近年来中国的基本医疗保险覆盖率逐年提升，现行医疗保险制度已基本实现对流动人口的全覆盖，2011～2014年流动人口的总参保率呈上升趋势；从参保险种结构上看，新农合参保率在逐年上升，城镇医疗保险的参保率相对保持稳定。需指出的是，由于政策宣传不到位、制度之间的衔接不畅等原因，仍有少部分流动人口不在医保的覆盖范围之内，相关政策仍有待进一步完善。
    目前流动人口医疗保障管理的“碎片化”、保障水平低等问题造成该制度无法为流动人口大病进行“兜底”，流动人口获得的大病医疗保障还很有限，即使可以回到户籍所在地进行大病保险和医疗救助的报销，但程序繁琐，成本较高。当流动人口发生灾难性医疗支出时，很难得到足够的补偿。因此有必要对基本医疗保险与流动人口的灾难性医疗支出之间的关系进行详细探究。
    2014年流动人口动态监测调查抽样数据显示，流动人口多为中等收入以下人群，占总数的80%以上。中高收入者平均月收入为7 243.85元，而流动人口最近一次住院医疗自付费用平均为5 412.52元。若中高收入的流动人口住院一次，则会耗去月收入的一半以上，中等收入及以下群体平均月收入小于一次住院的平均自付医疗费用，流动人口的医疗支出压力较大。流动人口的平均医疗费用集中在5 000元以内，但此时的平均医疗费用为3 197.38元，已超过低收入和中低收入者的月收入。此外，医疗费用分布在5 000～10 000元的人口占总人口的30.94%，其平均医疗费用为7 391元，接近中高收入者的月收入水平。以上数据表明，仅通过提升参保率不足以抵御疾病的经济负担。在相同的衡量标准下，2014年中国流动人口灾难性医疗支出发生率为25.99%，大于不同医疗保障制度下的灾难性医疗支出发生率，这说明流动人口的灾难性医疗支出发生率更高，更值得关注。
    计量研究与政策建议
    目前国际上一般采用家庭医疗支出等于或超过家庭收入或非食品支出的一定比例来衡量灾难性医疗支出，国内大多数学者采用WHO的灾难性医疗支出的标准。在流动人口的灾难性医疗支出研究方面，目前还没有发现直接的文献。流动人口这一特殊群体的医疗支出水平过高，灾难性医疗支出发生率高于常住人口。为防止流动人口发生灾难性医疗支出和因病致贫，有必要单独研究流动人口的医疗保险对其灾难性医疗支出的影响。
    在计量研究中，使用的数据来自国家卫计委“2014年流动人口动态监测调查”。由于该数据库近几年的数据中只有2014年有流动人口医疗费用的具体支出情况，因此本文仅使用2014年的数据。该调查对全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团进行分层，并在层内分三阶段（街道或乡镇、居委会或村委会、个人），与流动人口规模成比例（PPS）的方法随机抽取调查对象。调查范围覆盖全国32个省级行政单位的1 456个县级单位，涉及3 691个街道（乡镇），共计10 050个样本点。实际调查的有效样本为200 937人。监测内容包括流动人口的家庭和人口基本信息、流动与就业特征、基本公共卫生服务利用情况、基本医疗服务利用情况、婚育与计划生育服务管理情况，社区人口基本情况等（国家卫生和计划生育委员会流动人口司，2015）。
    结果显示：（1）有医疗保险的人群的灾难性医疗支出发生率显著低于无医疗保险人群，这表明医疗保险能够为流动人口，尤其是对于发生灾难性医疗支出的流动人口提供医疗费用补偿，从而降低灾难性医疗支出的发生率。目前中国仍有13.41%的流动人口没有医疗保险，因此，要扩大流动人口参加医保的比例，尽量将所有流动人口纳入医保范围之内。（2）有城镇医疗保险的人的灾难性医疗支出的发生率显著小于有新农合的人群，这说明城镇医疗保险的保障作用在降低灾难性医疗支出发生率的作用要大于新农合。
    通过对流动人口的流入、流出分布情况的分析，本文发现，人口流入最多的省份有广东、江苏和浙江，分别占流入人口的8.05%、5.94%和5.9%。人口流出超过5%的省份有安徽、山东、河南、湖北、湖南和四川。其中流出人口占比最高的是河南，占9.13%，其次为安徽，占8.85%，再次为四川，占8.62%。由于农民工在流入地参加的是城镇职工医疗保险，在户籍地参加的是新农合，本文将比较流入地城市的城镇职工医疗保险政策和流出地的新农合政策。在住院补偿比例方面，人口流入地区住院报销比例大部分在80%以上，而人口流出地区的住院报销比例随着医院等级的提高下降的幅度比较大，从90%下降到30%～50%。可见，人口流入地与人口流出地在医疗保障待遇方面差异明显，人口大规模流入地区的医疗保障水平要高于人口流出地区，即拥有当地职工医疗保险的农民工的医疗保障待遇水平要高于拥有户籍地新农合的农民工的医疗保障待遇。
    由于流动人口主要从事以批发零售行业为主的职业，从事居民服务、修理和建筑业的也较多，这就意味着除了在正规企业工作的流动人口外，相当多的流动人口可能无法通过正规渠道参加城镇职工医疗保险，而只能参加流出地的新农合，或作为灵活就业人群加入流入地的居民医疗保险。由于城镇职工的实际报销比例最高，因此，进一步提升新农合报销比例，逐步缩小政策待遇的差异，是降低流动人口灾难性医疗支出的发生率的当务之急。
    2015年8月，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，明确提出：提高大病保险保障水平，加强医疗保障各项制度的衔接。鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。2016年1月，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台，再次强调逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。本研究的结论表明，未来医保政策的完善重点在于，一方面规范流动人口就业和参保登记制度，促使流动人口就业单位为其购买城镇职工医疗保险，从而提高保障水平；另一方面积极启动三项医保制度的整合，逐步消除城乡居民和城镇职工的待遇差距，提升大病支付比例，同时完善异地报销和及时结算功能，从而切实降低流动人口灾难性医疗支出风险。
    【原文标题】“医疗保险对流动人口灾难性医疗支出的影响”
    【原文来源】《中国人口科学》2016年第6期
    【原文作者】 朱铭来 南开大学金融学院、南开大学中国特色社会主义经济建设协同创新中心，教授；史晓晨南开大学金融学院，博士研究生。
      
    （中国社会科学网 张文齐/摘编）