我国当前药品短缺的经济学分析

    内容提要：药品短缺现象及其直接原因，可以从非均衡理论、垄断理论与制度经济学角度进行分析，价格管制、地方招标采购、新药审批等制度中的设计缺陷是造成我国药品短缺的主要原因。解决当前药品短缺问题的重点在于恢复药品市场定价机制，构建更具竞争性的招标采购机制，建立招标市场以外的药品自由流通市场，降低市场壁垒，防止市场准入管制与招标机制成为分割药品市场和保护本地企业的手段，同时加强政府履行维护市场有效竞争的职责，并为特殊性、公益性药品提供最后的供应保障。
    关键词：药品短缺 医疗改革 低价药 罕见病药
    一、问题的提出
    2009年新一轮医改以来，我国坚持立足国情、公平与效率统一、市场与政府结合和统筹兼顾的原则，推进医疗卫生体制改革。在药品供应管理体制改革中，中央实行“双信封”为特征的基本药品招标采购制度、药品最高零售价制度，并采用编制低价药名录和扩充医保名录等方法，使药品价格不断降低，为保障人民基本药物的可获得性提供了制度性保障。然而，在药品价格不断降低的同时，一些药品供应出现短缺，部分疗效确切、价格低廉的药品，以及临床用量小，研发与保存困难的罕见病药种无法满足市场。戴岱（2010）对北京、上海等10个省份177家医疗机构调研发现284种短缺的药品，其中属于基本药物名录的共198种，属于医保名录的共222种。郭春丽（2013）认为我国罕见病药品主要依靠进口，高端药品严重不足。一些现象也表明药品短缺的存在和严重性，例如，2011年央视曝出心脏手术必备辅助药物硫酸鱼精蛋白注射液出现全国性短缺，导致许多患者不得不推迟心脏手术。2013央视《新闻30分》曝出由于利润降低导致包括西安在内的多个城市出现甲亢药甲巯咪唑片停产断货的消息。2016年，仅仅十几元钱的鱼精蛋白竟再次出现短缺。2017年辽宁省首次药品短缺预警显示，全省19种药品出现不同程度短缺。山东省卫生和计划生育委员会2017年1月发布的第1期短缺药品监测预警公告显示，18种药品出现短缺。由此可见，药品短缺问题并没有得到根本解决，“一药难求”的现象甚至使十几元、几十元的药品炒到上千元，增加了患者医疗负担，提高了医疗机构的费用成本，也严重威胁人民生命健康安全。
    新医改以来，中央出台多项政策来解决药品短缺问题。2009年党中央、国务院出台《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系。党的十八大报告强调，要重点推进医疗保障、药品供应等改革并完善食品药品安全监管体制机制。2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》要求进一步深化药品供应体制改革，深化基层医疗卫生机构的药品供应改革，提高基本药品供应保障能力。2015年国家发改委发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消大部分药品政府最低零售限价，由市场决定药品实际交易价格，促进医药产业健康发展，满足人民长期医疗卫生需求。2016年《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》则要求建立药品保障制度和实施全流程改革，推进各类医疗机构改革，建立合理的药品供应保障体系和综合监管体系。各地方政府结合中央精神，也先后出台地方细则来解决药品短缺问题。如2013年江苏省下发《江苏省短缺药品供应保障方案》，要求各市做好短缺药品信息上报与药品储备工作，规定每季度首月20日以前上报各类信息，以便省卫生厅协调短缺药品供应。2015年《广东省城市公立医院综合改革的实施意见》指出，要强化短缺药品动态监测，提高偏远地区药品配送能力，采用处方负面清单管理、处方点评、药师约谈等形式提高公立医院用药合理，提高患者满意度。2017年北京市下发《医药分开综合改革实施方案》，取消15%的成本加成，采用“两票制”的药品购销机制，提高了医疗机构在药品采购中的参与度，并搭建集中采购平台，采用全国省级药品集中采购最低价格动态联动方式指导采购，提高了药品市场信息完全度，减弱了政府行政介入程度，为依靠市场机制解决药品短缺问题提供了有利条件。
    不仅政府从政策层面对药品短缺给予高度重视，国内外学术界也对药品短缺问题进行了讨论。在国外，药品的生产问题是大部分国家出现药品短缺的主要原因。ASHP数据显示，美国43%的药品短缺问题是由于生产问题造成的。FDA数据显示，75%的注射剂短缺问题与生产相关。国外学者的研究显示，药品短缺的主要源于生产条件与产品质量（Gray等，2012；Nixon等，2013）、药品价格低利润少（Pauwels等，2015）、招标制度（AlAbbadi等，2009）、需求量的波动（Costelloe等，2015）等问题，虽然这些研究为我国药品短缺问题研究提供了国际参照，但并不是基于中国的实际情况得出的结论。国内方面，一些研究对短缺药品的种类和短缺频次等进行统计调查，将药品短缺的原因归结为价低利少、生产条件严苛、需求量少或波动大、原料短缺和生产线转换更新等市场因素并直接给出应对措施（蔡文芳等，2016）。这类文章仅归纳了药品短缺的特征，多是应用统计方法归纳总结，并没有对导致短缺的制度因素进行探讨。一些研究结合招标采购制度、价格管制政策、新药审批等政府政策缺陷，分析了药品短缺问题，重视揭示药品短缺产生的直接原因，缺乏对市场机制解决药品短缺的经济学机理的揭示（赵娴等，2011；张海波等，2012；武丽娜等，2016）。还有一些研究对药品短缺进行了经济学分析。刘宝（2007）运用价格管制原理解释了限价政策使低价药品短缺。王强等（2010）运用垄断、供求等经济原理分析指出，基本药品短缺是由于基药的准公共物品属性和市场化运作衔接不协调造成的。但此类文章仅针对一类药品、一类问题造成的短缺进行分析，缺乏对短缺问题的宏观思考，也无法得出全面的结论和对策。在解决药品短缺措施方面，国内多有文献从建立储备制度、价格机制改革（武丽娜等，2016）、药品分级管理（刘西国等，2012）、改进招标制度（武丽娜等，2016）等方面来倡导医药制度改革，缓解药品短缺。但这些改进意见更多是强调用政府行政手段来扭转药品短缺现状，并没有指出政府过度干预引起药品短缺的本质，也没有指出只有政府减少对药品市场干涉，尽力维护药品市场机制发挥作用才是解决药品短缺的根本途径。解决药品短缺问题，不是简单依靠政府管制或者依靠市场调节的问题，而是两种调节机制取长补短，相互配合。市场充当解决药品短缺问题的主导角色，政府对市场进行必要的干涉，帮助还原和保障市场机制的有效平稳运行。政府要充当市场运行机制的“守夜人”，才能彻底解决药品短缺问题。为此，本文从短缺现象和直接原因入手，结合经济学原理来深入分析我国药品短缺现象背后的形成机理，揭示政府的制度设计缺陷和不恰当干预才是市场出现药品短缺的本质原因。同时，根据现有问题的经济学特征，结合政府监管、价格管制、储备制度和招标政策等一系列政府措施来给出解决药品短缺问题的参考对策。
    二、当前药品短缺的定义、特征与形成机理
    1.药品短缺的定义与我国短缺药品的特点
    根据经济学理论，短缺可以看做是一部分消费需求没有得到满足。当消费者需求大于实际购买量时，消费者会被迫调整自己的购买方案，如寻找替代品、排队或者暂停购买，即产生了短缺。换句话说，短缺是由大批现象构成的，而且这些现象不仅仅包括购买意图与实际购买之间的背离，也包括消费者被迫调整选择的各种形式（亚诺什·科尔奈，2013）。国际上，对药品短缺的定义主要来源于自然法规、政府机构和科研论文。这些定义主要分为两大类，一种是广义上的药品短缺，反映真实供求，比如美国食品药品监管局（FDA）定义药品短缺是指FDA管理下的药品无法满足患者实际需求或预计需求的情况。再如加拿大卫生部认为药品短缺是药品生产量与进口量无法满足实际或预计需求的情况，包括永久性短缺和暂时性短缺两种。再如国际制药工程协会（ISPE）将药品短缺定义为药品总供给无法满足当前或计划的市场需求。另一种药品短缺定义是出于监测目的而采用的药品短缺指定条件。这类定义多加入了对短缺时间的规定，比如加拿大药品短缺数据库规定无法满足20天正常使用量的药品作短缺药品上报。再如西班牙药品监督局（AEMPS）规定，除非能快速解决供给不足，否则出现短缺时一律上报。实际中，一个国家也可能在不同场合采用不同的药品短缺定义（Elfi等，2015）。不同国家会根据各自不同的市场环境、机构目标、短缺程度等采取不同的定义方法和概念。我国理论界对药品短缺尚无权威定义，业内专家普遍认为药品短缺的主要标准为：临床必需药品、市场供应不足、无替代药品、影响公众健康和价格公平可及。
    我国目前短缺药种主要是低价优质药种和临床用药量少的药种。我国当前药品短缺最主要的直接原因是药价问题和原料问题。容易出现短缺的药品通常为价格低廉、原料来源紧缺和临床用量少的药品。中国医药商业协会与中国医科大学联合研究课题组的调查显示，容易出现短缺的药品通常价格低廉，原料来源受限和临床用量少。所谓低价优质药品是指疗效好，价格低廉，已经被市场认可的优质好药。这类药品价格低，利润薄，需求量大，很多药种是保障群众健康的常用必备药品。国家通常将此类药品纳入基本药品或医保名录，并通过最高零售价限制和集中招标采购的方式来降低这类药品价格，最大限度保障群众用药的可获得性。另一类短缺药品主要是临床用量少的药品，典型的是罕见病药。我国罕见病药品上市数目少，人民可负担性较低，供应性不佳且生产分布不均，现有药种只占罕见病治疗药物种类的1%。这类药品通常有较高的研发成本，药品难于保存，市场空间小，我国主要供应依靠进口。由于价格高、用量少，使得大部分罕见病药未纳入医保名录和基本药品名录。
    2.药品短缺形成机理
    （1）非均衡理论与短缺
    我国当前药品短缺属于药品市场中的非均衡现象，是非均衡现象中供给小于需求的状态。从这一角度看，这种非均衡状态通常是由于供给方或需求方无法适应对方的变动而产生供给缺口或过度需求。通常，非均衡状态是不稳定的，可以通过价格机制和数量机制两种方式调节，最终使非均衡状态走向均衡。所谓价格机制就是“无形之手”，当市场供求出现非均衡时，价格会随供求关系来提高或降低，实现平衡供求的作用。但是价格机制有效发挥作用需要市场有足够的自主性和竞争性，这就需要政府与市场间建立合理的关系。古典自由主义经济学派主张自然法则支配市场资源配置，市场的自主选择可以使经济体实现最有效率的运行，而政府需要尽可能促进竞争，需要对市场进行“预防性干预”，即防止垄断的建立和运行，避免由于垄断造成的市场供求失衡。亚当·斯密明确反对重商主义中的政府干预行为，他认为市场能够通过自然价格来调节商品的供给与有效需求，最终实现两者的自然匹配。供给小于有效需求必然伴随着某些生产要素价格的下降，生产者便会投入更多生产要素，提供更多产品供给，从而使供求达到平衡。政府介入经济会扰乱经济的正常运行，要在保护自由经济的基础上尽量减少政府管制。也就是说，市场机制的正常运行是“看不见的手”发挥作用的根本条件。第二种重塑均衡的方法是数量机制。数量机制是指在药品短缺时，若价格无法变动，则市场只能依靠供求双方调整供需数量来恢复均衡。从中短期上看，在卫生医疗与预防条件大体不变的情况下，患者的发病率大体不变，药品的需求存在刚性约束，甚至，一些外部性强的传染性疾病、流行性疾病还会使某些药品的需求短期内激增，所以药品需求的这种特性使得无法通过数量机制来调节药品需求侧，只能根据需求变化来调节药品供给侧，使市场重新走向均衡。在市场机制有效的情况下，这种非均衡状态可以得到价格机制与数量机制的自动调节，最终走向均衡。但是政府对药品生产流通领域的行政管制严重破坏了市场机制的运行，使这种偏离不断加剧。药品流通中的地方保护主义情结、药品最低零售限价等制度使得药品流通市场被行政化分割，价格僵化，无法随供求变化而自动调整。基本药品招标中的“招采不合一”问题、“以药养医”问题和罕见病研发机制问题，约束了药品多样化供给能力。由此可见，政府不恰当的规制和行政干预已对药品的供给和价格自然波动产生了双重约束，从而导致了价格调节机制与数量调节机制双失灵，使部分药品出现长期反复的短缺现象。
    （2）垄断与短缺
    垄断的市场结构会影响市场供给量与供给价格。首先，垄断意味着单一或者少数企业控制了整个市场供给。在需求稳定的情况下，较少的生产企业减弱了整个市场供给的稳定性，一旦企业减产，市场短期内会形成巨大的供给短缺。其次，由于垄断势力的存在，垄断厂商拥有向右下方倾斜的需求曲线。长期中，垄断企业最优产量出现在长期平均成本曲线最低点的左侧，垄断企业选择的产量要低于在该规模下平均生产成本最低的产量。这种产量选择为垄断企业带来超额利润，但降低了资源配置效率，造成产品供给数量低于竞争条件下的需求数量，从而形成短缺。基药招标中，基本取向是降低药品价格，这压缩了投标企业利润空间，一些药企为了抢占和维护市场份额而低价竞标。在仿制药、一些秘方中药招标中，中标企业数量只能是1-2家，使中标后的企业在区域内拥有垄断的供货权利。制药成本上涨和过低的中标价格限制了企业盈利能力，降低了药企生产动力。当药品市场价格被限制在企业边际成本曲线与需求曲线交点对应价格时，企业会被迫减少供给或者停产，但垄断的市场结构使得需求方无法从其他厂商获得充足的替代品，这成为药品短缺的重要原因。另一方面，公立医疗机构作为我国最主要的药品流通中介，兼具药品卖方与买方的双垄断地位。生产厂商、医疗机构和最终消费者三者间，可以将医疗机构简单看做是在替制药企业行使销售职能，同时替消费者行使采买职能，医疗机构的需求直接影响企业生产决策和消费者购买决策。由于需求短期内是刚性的，医疗机构维持药品销售价格与采购药品边际成本之差最大化是保持医疗机构获得最大超额利润的关键。然而现行“二次议价”和成本加成的定价机制使得医疗机构为实现超额利润最大化而倾向于选择高价采购高价销售的行为策略，最终对消费者而言，低价药供给出现问题。
    （3）制度经济学与短缺
    互惠制度是制度分析的微观基础，社会分工提高了人类活动的相互依赖性，使一方行为影响另一方的福利，因此需要对制度进行合理安排。在特定约束条件下，制度中双方可能存在共同利益或者利益冲突。制度经济学研究的目标之一，是减少交易双方的利益矛盾与冲突，形成合作共赢，这需要在条件约束内，对活动参与方的行为进行恰当的激励。激励约束框架决定代理人的行为选择，失衡的制度安排会导致代理人实现私人目标时偏离制度的总目标，激励相容的制度则会使参与方私人目标与该项制度总目标保持一致。面对委托—代理问题，激励相容可以提供内在激励，使代理者能作出有利于整体的好决策，提高企业经济运行效率，也能使参与各方行为互利统一，主观上利己，客观上利于整体。在信息不对称条件下，道德风险问题与逆向选择问题均引起社会分工各参与方利益目标函数的冲突，需要设计激励相容的制度安排来为各利益主体提供互惠的约束激励框架，实现平衡与共赢。在药品流通领域中，地方代理中央开展招标工作，公立医院则代表患者进行购药决策，地方与公立医院均具有代理人身份，与各自委托方利益诉求存在不一致。中央与地方、医生与患者之间的信息不对称，而且监督成本过高，使地方政府和医院履行代理义务的努力程度和效果具有信息优势，委托人则无法观测和监督代理人的努力程度，信息掌握程度处于劣势。由于激励约束机制失衡，导致当前制度安排无法在药品流通市场中处理好中央政府与地方政府、政府与企业、医院与患者的利益关系。GDP锦标赛制度使得地方政府通过招标细则来限制外地药企通过竞标进入本地市场或者赋予本地药企竞标优势以帮助省内企业发展，“以药养医”与成本加成制度使公立医疗机构通过销售高价药品来提高药品加成收入，药品创新激励政策中对罕见病药研发激励的缺位使得企业倾向于研发获利更高的仿制药而忽视对高技术含量药品研发，市场供求信息流通受阻导致生产者对市场需求波动的反应迟钝。这些制度约束无法为解决逆向选择与道德风险问题提供内在激励，只能引导集体行为偏离政策总体目标，使各参与方的博弈结果无法实现社会最优，体现为某些药品短缺。
    三、当前我国药品短缺的制度原因
    国际上，药品的生产问题是大部分国家出现药品短缺的主要原因。我国药品短缺的根源则在于现阶段药品市场制度设计缺陷和政府不当干涉，如价格管制、招标制度、审批与地方保护等制度原因造成了市场价格调节机制失灵，导致生产流通领域对某些药品研发、生产以及购销积极性不高，最终形成短缺。低价优质药方面，随着原料成本和加工成本的上扬，使制药成本上升，而这类药品价格波动又受政策限制，只能维持价格不变或者不断降低，使这类药品利润不断降低，极大降低了药厂的生产积极性。创新药研发方面，现行制度缺乏对罕见病药创新的激励，相比之下，仿制药创新投入产出比更高，这使我国药品研发陷入低水平重复创新困境，阻碍了我国药品研发实力的提升，导致高技术药、罕见病药等药品短缺。
    1.价格管制使低价药无利可赚
    现行药品价格管制制度的缺陷是药品价格居高不下，低价药短缺、新药研发受阻的主要原因。我国药品定价主要分为政府直接定价和生产商自主定价两种。少部分生产经营具有垄断性质的药品以及列入国家基本医保药品名录和省级增补名录的药品由国家发改委和省级价格主管部门制定价格或者指导价（主要形式是最高零售限价），其余药品则由市场定价。发改委依据药品成本和市场价格变化等情况，对药品最高零售限价进行动态调整，一般2-3年调整一次。从1997-2013年先后31次对常用药品进行降价，平均每年超过2次，2005年平均降幅达40%，2007年先后五次降价，2009年以来每年平均降幅大多超过15%。表1显示药品价格不断调低成为历年价调的主要趋势。但政府价格管制难以准确反映市场规律，政府定价部门在实践中往往依据少数企业制药成本，无法准确确定药品社会平均成本，而药品最低零售限价又使得药品价格僵化，无法随供求变化而自由调整。随着制药成本的逐年上升，僵化的价格被限制在低于均衡价格以下，药企因逐利而转产盈利空间高的替代品或其他药种，必然形成对低价优质药品“挤出”效果，导致药品供给量小于需求量。短缺药品中如（抢）急救药、麻醉药品、独家品种等的平均毛利率均在6%以下，低于行业平均水平，这使得长期中，企业难以为续。迫于生存，企业被迫停止生产像双黄连注射液、青霉素这样的优质低价基本药品，像七珍丹、甲巯咪唑、银翘冲剂等老百姓常用低价药很难在药店找到。
    表1 2009-2013年发改委药价调控主要文件概况
    
    为保障招标价格过低的优质低价药品的市场供应，2014年国家卫生计生委、发改委等部门联合颁布《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》和《国家发展改革委关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》，放开了低价药目录中最高零售价的限制，并建立低价药进入退出机制，旨在给予低价药自主定价空间，并在各省招标采购中直接挂网采购，不再进行招标竞价。但各省执行情况不一，一些省份2014年以后没有再调整过低价药品清单，使部分低价药依旧陷入招标价格战中。2015年国家发展改革委等四部委联合发布《推进药品价格改革意见的通知》，规定除麻醉药品和第一类精神药品仍暂时由国家发展改革委实行最高出厂价格和最高零售价格管理外，取消对其他药品的最高零售限价管制，将药品定价权交给市场。该政策对恢复非处方药定价作用较大，但对于只能通过招标才能进入公立医疗机构的基本药品作用不大，因为基本药品依然要经历招标中严酷价格战才能进入公立医疗机构销售。药品集中招采机制的缺陷以及医保支付方式、政府补贴机制的不完善，依然会引发医疗机构采取高价药替换低价药牟利的行为。此外，政府对公立医院的大宗医疗服务价格的管制也会促使医疗服务项目和新药价格提高，使用量增加。在新药审批方面，新药审批中对新药界定含糊，新药审批时间成本过长，这使制药企业更愿意通过仿药创新或改剂创新的方式达到“旧药新价”、提高利润的目的，客观上减少了企业研发投入和低价药的供给。
    2.招采方式导致高价药排挤低价药
    医院是消费者获取药品的主要渠道，在我国药品流通结构中，80%的药品是通过医疗机构流向消费者，而医疗机构中97%以上为公立医院（陈文玲等，2010；郭春丽，2013；蒋春灵等，2014）。公立医院作为药企的主要销售对象，拥有较大的买方垄断势力，公立医院作为主要的药品零售机构又对药品终端消费者具有较大的卖方垄断势力。公立医院的这种买方卖方双垄断地位使药品流通状况与医院的购销策略关系紧密，而医院的购销策略则很大程度上受各省药品招标政策影响。但我国现行的药品集中招标制度没有实现市场价格发现功能，招采制度演变成行政限价下的资格准入制度。目前，我国基本药品采购是由省级卫生部门主导，而采购由医疗机构各自进行。政府试图通过完善招采制度，使药企在竞标过程中充分竞争，达到降低药品价格的目的。但事实却是药品价格越招越高，低价药品无人投标或中标后就断供。招标者不是购买者，以及药品成本信息不对称，削弱了市场机制的议价作用，使脱离市场机制形成的招标价格偏离均衡价格，出现部分药品中标价格虚高或低于成本价竞标现象，两者均会导致低价药品的短缺。具体而言，一方面“以药养医”的政策使医疗机构在采购过程中青睐高价药，虚高的药价、15%加成定价方式以及大宗医疗服务费用被政府限制过低等因素提高了采购医院“二次议价”动机和能力，医患间道德风险加大。为获得更高加成利润，公立医疗机构青睐采购和使用高价药，使一些优质低价药品流通受阻。采购方的这种需求则又会刺激企业生产更多高价药而减少低价药生产供给，进一步加剧短缺。虽然从2009年起，中央推动基层医疗卫生机构药品销售零差率试点，但零差率并不能解决因药品价格虚高带来的部分低价常用药短缺的问题，因为中标价越高，制药企业寻租能力就越强，高价高回扣的药品同样刺激医院采购高价药。随着制药成本上升，政府限价还使部分低价优质药成本倒挂，降低了药企供给低价药的意愿，使低价药供给收缩的同时供给量也在下降。各方在利益驱动下促成药品流通领域“劣币驱逐良币”现象，使低价药供给收缩，供给曲线向左移动，在用药需求刚性的条件下，最终会导致低价优质药品短缺。另一方面，由于行政定价取代市场定价，我国一些地方也出现了招标采购纯粹追求降价的异化现象。在商务标竞标阶段一味强调降价，部分企业为了抢占市场则迎合低价政策，甚至以低于成本价竞标。部分低价基药价格倒挂，使企业陷入“不投标是等死，投标是找死”的尴尬境地。另外，我国市场需求量和生产量最大的是仿制类药品，仿制药招标中通常限制中标企业数量为1-2家，相当于赋予中标企业独家或寡头供货权，使中标企业形成区域内的垄断势力，而“招采不合一”问题又使得已具有垄断势力的中标企业具有了调整各类中标药种生产供应量的主动权。为谋生存，中标企业势必会倾向于生产利润高的药种，减少供应利润空间小的药品，使利润小的低价药减产甚至停产。另外，政府对大宗医疗服务定价过低，这使得医院的盈利更依赖药品销售获利，使医生倾向采用高价药。
    3.地方保护与药品审批制度加剧了药品短缺
    我国中央与地方职能划分，遵循中央统一领导、地方分级管理的原则。国务院对各级地方政府拥有统一领导权，县级以上地方各级人民政府依照法律规定的权限管理本行政区域内的事务。在经济发展方面，地方政府实际是相对独立的利益主体和博弈主体，拥有配置地方资源的权利。在财政分权和中央以GDP为主的政治考核标准背景下，地方政府与企业形成了紧密的利益关系，“法团化”趋势明显。具有“法团化”趋势的地方辖区，会尽可能多地争取外来投资、金融资源、上级补助等各类资源并将环境、经济稳定等问题均视为“外部性”问题（Qian等，1998）。因此，一些地方政府通过财税、信贷、禁止外地药品进入等方式，支持保护本地药品生产企业发展，阻碍外来药企进入本地流通，加重了药品短缺问题。地方保护分割了全国统一的药品市场，使低价优质药种难以形成规模优势，阻碍了其生产流通，也降低了受保护药企创新积极性。高端药品和罕见病药的市场规模小，研发投入高，回报慢，更使药企避之不及，因此形成高端药、罕见病药短缺的局面。
    表2 我国部分省份招标方案中的地方保护条款
    
    我国基本药品主要是依靠各省招标，以集中采购的形式进入各地流通市场。受地方保护主义思想影响，各省基本药品招标实践中存在隐晦的地方保护色彩。表2中列出了部分省份近三年招采政策中的地方保护性条款。这种倾斜通常是同等条件下优先考虑本省企业或者以纳税额或配送能力等作为标准为本省企业加分。招标中对本地药企的偏爱等同于提高了外来企业进入壁垒，对外来企业或是要求投资建厂，使外来企业固定成本提高，或是要求接受入场审批，使外来企业可变成本提高。这种隐晦的保护性条款整体提高了外来企业进入的平均成本，导致其停止营业点提前到来而无法入场，最终破坏了市场竞争的公平性，阻碍了行业整合与淘汰机制的有效性，束缚了市场供给。能提供优质低价药品的优势外来企业在竞标中无法依靠药品品质取胜，无法在全国市场上形成规模优势。随着制药成本的上涨，利润空间压缩，这类外来企业只能停止低价优质药品生产，转产高利润替代药种，或者干脆放弃进入部分市场，这使一些常用低价优质药种在局部省份断供。受保护的地方药企则会把资源投入到受保护药种的生产中，因为地方保护改变了企业对未来市场的预期，使其不可能主动承担创新风险，这使企业研发能力无法得到提升，高端药品生产能力发展缓慢，供应不足。一些重大、多发性疾病药物，用于预防、治疗罕见病的药品主要依靠进口，多数药企将资源投向仿制药，几乎没有真正意义的创新药品（郭春丽，2013）。在新药审批方面，我国新药审批制度的缺陷也加剧了药企创新能力缺失问题。专利药获批上市的时间是仿制药的两倍以上，远大于全球平均水平，使得企业早期研发资金回笼延长。在审批制度中对新药的定义过于宽泛，仿制药、改剂药都可以称为新药，企业申报仿制药和改剂药就可以获得重新定价权并获得可观回报。目前我国对创新药层面的研发颁布了相关激励政策，但没有对罕见病药品设立专门的激励政策，所以罕见病药的研发只能无差别地进入创新药相关激励政策的申请通道。在研发成本和激励机制相同的情况下，市场需求的大相径庭使得药企通常将研发资源投入到市场需求更大的常规创新药研发中。从效率上看，仿制新药比研发专利药能更快变现获得利润，使得企业更倾向于仿制而不是创新。我国药品审批申请中只有10%是新药申请，90%是有关改剂药和仿制药的申请，低水平重复现象突出（杨慧艳，2009）。地方保护和审批制度的缺陷使得我国制药企业倾向于重复低水平建设，缺乏创新投入动力，使我国制药产业创新能力不足，核心能力缺失，难以研发高附加值的专利药和生物医药。外加一些罕见病药和高端药品市场需求小，药品研发成本高，企业无法形成长期稳定的收入回流，使一些重大病药物、罕见病药长期依靠进口，国内生产供应不佳，品种分布不均匀。数据显示，我国新药研发能力较弱，罕见病用药主要依靠进口，2000-2011年我国上市的罕见病药不及同期美国上市70种创新罕见病用药的四分之一。
    四、解决药品短缺问题的措施
    解决药品短缺问题的根本是恢复药品生产、流通中市场机制的主导地位，政府要为市场机制稳定长效运行和公益性药品的供求平衡提供积极维护与保障，为市场各类主体营造公平竞争环境，为市场主体设定边界和约束条件，并帮助建立有效的信息共享机制，促进信息流动共享，及时纠正市场机制缺陷，遏制均衡偏离的出现。市场与政府同时发挥各自作用，取长补短，用政府“有形之手”去保障市场“无形之手”更好地发挥调节药品供求的作用，才能从根本上解决我国当下药品市场供求失衡问题。
    1.在招采之外保留和发展药品流通渠道
    在招采制度以外建立自由进出的药品流通市场，一方面可以促进药品自由流通，增进市场机制作用，消除公立医疗机构对药品流通终端的垄断地位，抑制“二次议价”造成的高药价问题。另一方面，能使其他流通市场与药品招采市场形成互补，患者在公立医疗机构药品短缺时，有更多的渠道获得药品，增加了患者选择权，各市场之间的竞争更有利于使药品交易价格达成稳定均衡，也能促进招采模式实现更符合市场规律的供求状态。在药品招采以外的流通市场构建中，应着重发展两类流通渠道，其一是民营医疗机构或民营药房，其二是“互联网+药品流通”的模式。政府要鼓励民营资本开办医疗机构和跨区域的连锁药房，并赋予与公立医疗机构平等的定点医保资格，推动发展医院门诊患者凭处方到零售药店购药的新就医模式，减少药品流通对公立医院的依赖，促进药品市场良性竞争。2015年人社部98号文件取消了“两定资格审查”，使民营医院和连锁药店进入医保更加便利，利于两者的发展，但这不代表所有的医药机构都可以成为医保定点。社保部门规定只有符合准入条件的医疗机构和药品零售店，自愿申请并与社保部门签订协议后，才能成为医保定点，过程耗时长，严重影响私营医院盈利。因此需简化并统一各地审批程序，缩短资格申请等待期。申请成功后，可尝试依照其首年门诊量和住院数量来对其分配医保报销额度，避免出现首年分配额度不足的情况，以后年份可依照上一年门诊量和住院量来分配医保报销额度。“互联网+药品流通”模式是另一种重要的流通渠道，我国主要有三种模式，即B2B模式、B2C模式和第三方医药电子商务平台。当前需着重解决好互联网平台的监管问题，中央政府可尝试建立全国统一的药品销售网络平台和入网标准，药企与药店可依照规定申请入网，平台中B2C销售一律支持医保结算。成立药品行业协会，由省级食品药品监管部门与行业协会在统一标准下协同审批和监管入网销售机构的入网资格。国家与地方食品药品监管总局应对入网药品机构经营信息进行监测与不定期检查，对不合规行为在网络平台进行定期披露并取消其入网资格，严重者则协同地方工商、公安等部门依法查处。
    2.破除地方保护为企业提供统一的市场
    企业能否自由顺畅地进出市场是市场机制发挥作用的重要基础。要打破以招标准则为依托的地方市场行政保护行为，整合全国药品市场，促进合理均衡价格的形成和各种药品的充分竞争。在市场准入方面应降低准入门槛，强化政府维护市场公平竞争环境的功能，打击恶意竞争和限制竞争、分割市场的行为。中央政府须对地方药品准入、招采制度进行审查，严禁以备案、登记、注册、年检、监制、认定、认证等形式或者以非行政许可审批名义变相设定行政许可。对省级招标部门设定的注册地歧视准入、纳税基准等阻碍药品市场流通和分割市场的规定进行全面清理。尤其在创新药、罕见病药入场审批中，应简化程序，缩短时间，并给予研发企业3-5年独家供药权或者定点生产的政策优待，以鼓励创新。要强化政府间接管理，保护知识产权，政府应着重从药品的质量安全、生产供应能力等技术标准方面设定入场标准，利用市场机制使入场药品充分竞价，倒逼弱势产品退出市场。在药品流通渠道建设中，招采制度不能完全替代自由的市场流通。可尝试依靠招标制度进行基本药品大宗采购，同时允许在招采制度外形成自由开放的药品流通市场，对符合药品生产条件的药企一律核准颁发供药许可。在本省短缺药品时，允许用药单位与其他非中标但通过核准的制药企业自行议价进行采购，并取消采购报备额度限制，使医疗机构能在某药种短缺时进行迅速补充，提高药品供给灵活性和及时性，还能制约投标企业低成本竞标或虚抬药价，使低价优质短缺药品重新找到合理的供需平衡价格。在退出市场方面要摒弃地方政府的“父爱情节”，放手让市场去优胜劣汰，支持有效率的重组与破产，为生产和流通领域的行业整合提供保障，严禁通过行政手段阻止药品文号转移和外地优秀企业并购本地经营不善的药企。
    3.完善短缺药品发现评估与药品储备机制
    信息的完备是竞争性市场机制发挥作用的重要条件，直接影响市场功能的发挥。国际上很多国家以建立药品短缺监控体系的方式来预警与快速协调生产，解决药品短缺问题。如，美国采用的以FDA为主导的药品短缺检测体系，英国的利益相关者沟通协商机制，加拿大的药品短缺网站等等。信息的及时公开与互通可以减少市场主体间的信息不对称，也可以为政府合理干涉提供指导性信息。在药品短缺问题的处理上，重视建立药品预警与储备机制，并通过信息化手段公布并整合与之相关的生产、流通信息，可促进政府、生产方与采购方的互联互通。卫生部门须设立专门的机构负责短缺药品的信息发布与调配，负责搜集、调研、公布与反馈相关药品的短缺与生产情况，从而整合全国市场信息，指导药企生产供应短缺药品或者寻找替代药企和替代药品。建立覆盖全国的信息管理系统与短缺药品汇报体系，在系统中制定短缺药品模块，药品生产者尤其是独家生产者必须在停止供货前至少6个月向政府申报，申报通过后须提供从原料采购到配送情况的全部必要信息以帮助政府快速弥补市场空缺。对罕见病药或者救命药的短缺汇报须尽可能提前。结合药品供应履约状况、医院付款状况等方面建立药企和用药单位诚信体系，形成诚信记录并定期输入系统，减少供需双向选择方面的信息不对称。建立中央到地方的储备体系，中央重点负责罕见病药等市场规模小、储备难度较大的必备药品的储备，地方着重负责常用处方与非处方药品的储备，具体储备任务则由中央及地方的各级医院具体执行，并接入药品供应信息管理系统终端，定期上传库存资料和各类药品出库情况，以备各方查询。建立以信息互通为先导，以政府协调生产与药品储备机制为主体的药品调配机制，从制度上降低药品短缺发生的概率。
    4.政府承担保障药品供给的最后责任
    所谓政府的最后责任是一种普惠性职责，是指在市场机制无法发挥作用的情况下，保障人民群众最基本的利益能得到满足。药品是一种性质特殊的商品，兼顾普通商品与特殊性商品的特征。普通商品属性指商品的营利性属性，而特殊性是指基本药物的公共物品属性。保障人民基本用药的公平性与可得性是体现政府公共服务职责的重要标准。政府要保证偏远地区、贫困人群能够用得上、用得起基本药品，享受同样的政策优惠，这就是政府在药品流通市场中须承担的政府最后责任。因此，对于那些人民常备的低价优质但是利润微薄，或者制药技术工艺复杂而且市场需求小的救命药、罕见病药等，不能完全依照市场规律依照其营利性强弱进行淘汰。政府应增加医保目录中罕见病药的种类，提高报销比例，简化新药尤其是罕见病药研发的审批程序，缩短审批周期，提高此类药品可得性。政府应采取定点生产和立法的方式，保障罕见病药和低价常用药的基本供应，满足人民对该种药品的基本需求。可以尝试制定专门的罕见病药法律，以法律形式为罕见病药品开发提供财政鼓励与减税，并给予10年左右的独家供货权和优先生产销售优待。考虑到中国人口众多，市场较大，若独家厂商生产力无法满足市场，可由国家指定3到5家企业生产，但采购时需优先满足原始研发企业的销售需求。招采过程中，对于不可替代的急救药、罕见病药和一些小药种，即使日均费用超过国家对低价药的要求，也不能在招采中强制降价，可尝试采用此前各省份中标平均价作为参考进行招标，以保证供给厂商能够维系供给。对于被企业弃标的低价药，政府要与药企进行约谈，谈判定价，并在配送、税收、订货等方面给予财政补贴，以提高药企投标意愿和生产动力。对短缺药品定点生产进行招标，通过法律形式确定对中标企业的优惠待遇，并对亏损企业进行适当补贴以便维持制药企业的生产供应能力，也可以在招标中附带药企社会责任项的加分，刺激药企积极承担社会责任，积极生产供给短缺药品。另外，在罕见病药与救命药生产配送体系成形以后，补贴对象应通过结合医保名录的形式向消费端倾斜。还应建立罕见病药储备库，并接入药品短缺信息平台，以方便生产企业、政府部门、医院三方对药品储备情况的查询，保证及时发现短缺。
    参考文献
    Alabbadi，I.，A. Qawwas，M. Jaafreh，T. Abosamen，and M. Saket. One-Year Assessment of Joint Procurement of Pharmaceuticals in the Public Health Sector in Jordan. Clinical Therapeu? tics，2009，31（6）：1335-1344.
    2.Costelloe，E. M.，M. Guinane，F. Nugent，O. Halley，and C.Parsons. An Audit of Drug Shortages in a Community Pharmacy Practice. Irish Journal of Medical Science，2015，184（2）：435-440.
    3.Elfi，D. W.，S. Steven，C. Minne，and H. Isabelle. Toward a European Definition for a Drug Shortage：a Qualitative Study. Frontiers in Pharmacology，2015，（6）：1-9.
    4.Gray，A.，and J. Manasse. Shortages of Medicines：A Com? plex Global Challenge. Bulletin of the World Health Organization， 2012，90（3）：158-158.
    5.Nixon，H.，and F. Peralta. Drug Shortages：Where are We and Where of Drug We Going. American Society of Anesthesiologists，2013，77（5）：20-22.
    6.Pauwels，K.，S. Simoens，M. Casteels，and I. Huys. Insights into European Drug Shortages：A Survey of Hospital Pharmacists. Value in Health，2015，10（3）：1-13.
    7.Qian，Y.，and G. Roland. Federalism and the Soft Budget Constrain. American Economic Review，1998，88（5），1143-1162.
    8.蔡文芳、杨才君、沈倩，等：《国内外药品短缺问题研究进展》，《中国药事》2016年第12期。
    9.陈文玲、李金菊、颜少君：《药品现代流通研究报告》，中国经济出版社2010版。
    10.戴岱、江滨、韩晟，等：《我国短缺药品现状调查分析》，《中国药房》2010年第9期。
    11.郭春丽：《中国药品生产流通：体制现状、存在的问题及政策取向》，《经济学家》2013年第9期。
    12.蒋春灵、付建华、李银才：《药价虚高的体制探源》，《中国卫生经济》2014年第4期。
    13.刘宝：《药品降价政策之弊：廉价基本药物短缺的经济学分析》，《中国药房》2007年第32期。
    14.刘西国、王健、王镇：《药品集中采购的制度性缺陷及解决途径》，《中国卫生经济》2012年第3期。
    15.王强、陈文、刘胜光：《基本药物短缺的经济学分析》，《中国卫生资源》2010年第3期。
    16.武丽娜、方宇、杨才君，等：《我国药品短缺问题研究进展》，《中国药事》2016年第5期。
    17.杨慧艳：《论我国脑死亡立法的意义》，《中国医药指南》2009年第6期。
    18.［匈牙利］亚诺什·科尔奈：《增长、短缺与效率》，商务印书馆2013年。
    19.张海波、姜宁玲、王长青：《部分药品短缺的成因分析与应对策略》，《南京医科大学学报》2012年第49期。
    20.赵娴、宁纯、杨悦：《医疗机构廉价基本药物短缺现象研究》，《中国药房》2011年第12期。