白重恩 李波 马骏：医疗保障与医药卫生体制改革思路

    一、医疗保障制度的现状
    过去十年，以大力推进居民医疗保险制度为重点，我国的医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平不断提升。但基本全覆盖之后，应加快推进制度定型和完善，而这一方面尚存在诸多问题。
    1.医疗保障实质上是巨大的财务问题，也可能危及财政的可持续性。
    未来医疗费用甚至可能比养老成本产生的财政压力更大。一是医疗保障已基本实现全覆盖，且保障水平正在逐步提高。二是我国的老龄化速度较欧美国家上升更快，而老年人的医疗费用要远高于青壮年;三是我国经济发展较快，医疗技术的进步和扩散影响越来越大，医疗服务和药品的相对价格将上涨更快。一个相对保守的估计是，2 05 0年我国财政负担的医疗卫生费用占GDP和财政支出的比例将分别达到3.O%和13.1%，政府医疗卫生支出将成为养老金缺口之后第二大国家财政风险的来源。
    2.基本全覆盖成绩的取得是建立在制度碎片化推进的基础上，公平与效率问题均比较突出。
    统筹层次绝大多数在县一级，少数在地市一级，个别大城市全市统筹。
    分而治之的“碎片化”实施方案导致不同人群缴费和待遇不同，割裂了整个医疗保障制度的有效衔接，加大了管理成本，并与城镇化进程中的劳动力流动加快的局面不协调。
    5.政府经办的基本医疗保险缴费与保障待遇的确定机制缺乏。
    居民医保保费以及保障水平连年上涨，未来居民医保和职工医保的保障水平应确立在何种水平?居民医保的保费如何在政府与居民间分担?目前政府层面未提出明确的目标和路线图。
    4.商业性健康保险发展严重不足，不利于解决医疗服务市场的信息不对称问题，不利于满足多样化的需求，也不利于提高医疗保障水平。
    5.对服务提供者的支付方式的改革进展缓慢。
    统一的医保制度应充分发挥第三方付费者功能，发挥对医疗卫生机构的制约引导作用，当前虽然在政策上高度重视支付方式的改革，但实际效果不佳，绝大多数仍局限于“按项目付费”的支付模式，或简单粗暴地控制费用。
    二、医药卫生体系存在的问题
    1.医疗服务的有效供给明显不足，其作为服务业的潜力远未发挥，多元办医、有序竞争、分层合作格局尚未形成。
    一是基层医疗卫生机构的功能未充分发挥。其一是高质量的基层医疗卫生服务人员严重匮乏，从业人员学历偏低、队伍不稳定，基层急需的全科医生数量与质量均存在严重不足。其二是目前我国基层医疗卫生服务机构和上级医院间没有建立完善的双向转诊制度，转上不转下，缺乏机构之间、医生之间的协调沟通;居民依然大量直接选择去大医院就诊，造成“基本医疗卫生服务供给能力较弱一服务人群有限一基层医疗卫生服务机构发展受阻”的恶性循环局面。其三是以安徽为代表的基层医疗卫生服务机构综合改革，为控制费用影响了对于医务人员的激励，导致基层医疗卫生机构工作积极性不高。
    二是公立医院在医疗卫生服务体系中的定位需明晰。从现实国情来看，公立医院将依然是医疗卫生服务体系中的高端医疗的主体，是新一轮医改的重点和难点。对部分公立医院改制重组，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，已成为医改的重要目标。但目前改制进展缓慢，制约因素众多。
    2.公立医疗卫生机构的治理思路问题：不当行政管制过多，对公益性目标理解片面，公立医院改革进展缓慢。
    5.医疗卫生行业的科技特征没有得到重视，医疗科技落后。
    三、进一步改革的目标
    建立财务可持续的基本医疗保障制度，大力发展商业性医疗保险，形成布局科学的公共卫生服务体系和医疗服务体系，放开医疗市场准入，实现多元办医格局，以完善激励为导向加快公立医疗机构改革，推动医疗科技进步，使医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高，实现“2020年人人享有基本医疗卫生服务”。
    四、具体改革的思路
    1.从巨型财务问题的视角，召集财政、金融、保险等方面的专家，加快顶层设计，研究解决医疗保障资金来源问题。
    具体需要研究的问题包括：研究新农合、城镇居民医保、公费医疗和长期护理保障的资金来源;设计整合不同基本医疗保障制度的资金来源;评估增强可携带性可能带来的财务问题;测算由老龄化和医疗成本上升造成的未来财务缺口，并分析对财政的压力;安排合理的制度，充分发挥社会化医疗保险和商业化医疗保险各自的作用;设计控制医疗成本的各种办法等等。
    2.整合政府经办的基本医疗保险制度，明确基本医疗保险的缴费和待遇确定机制，优化公立医保机构的治理。
    在政府经办的各类基本医保中，将公费医疗纳入城镇职工医疗保险范畴，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，并在条件成熟时将职工医保和居民医保合并;推动基本医疗保险在居住地参保，提高农民工医疗保障的实效;实现大病保险全覆盖，逐步提高其报销比例至不低于50%。在基本医保的缴费和待遇确定方面，明确居民医保中政府与个人保费分担和待遇标准，坚持个人自负医药费30%的国际黄金标准，以此确定居民医保保费总额;同时通过成立独立的专业委员会确定报销的范围和标准，并定期修正。此外，推动社会保险管理中心独立于人社部门，加快治理机制的完善。
    5.大力发展商业性健康保险行业，特别是大病保险，以满足多样化需求和提高保障水平。
    鼓励单位提供商业化医疗保险，满足包括大病保险和长期护理保险等多样化的需求，促进医疗保险业健康发展，减轻人们对社会医疗保险的过度依赖。建立由政府推动、商业化运行大病医疗保险体制，争取将大病保险的实际支付比例提高到60%以上。应该考虑从城乡居民向城镇居民医保和新农合的缴费中划出一部分(如十分之一)，作为大病保险的资金的基础来源。另外，应该允许居民自愿增加缴费，以获得较高的大病保障水平。政府应该制定基本政策，由商业保险机构承办大病保险业务。
    4.充分发挥医疗保险机构的第三方购买者功能，改革对服务者的支付方式，推动解决信息不对称问题。
    探索适合中国国情的支付方式改革。目前应提高医务人员技术服务收费使之更好地体现医生劳动价值，同时降低药品与检查等收费以减少扭曲。同时医保机构应积极承担责任，鼓励地方积极探索，将学习国际经验和中国现实国情相结合，加强保险机构的购买者功能，，探索合理的支付制度，如按人头付费制、按病种付费等，从而激励医疗机构选择成本效益比较好的技术手段。无论何种付费方式，医疗保险机构应当通过补偿比例的设计，鼓励患者到低级别医疗机构就医，以促进合理医疗体系的形成。
    5.建立长期护理保险制度。
    当前和今后相当长的一段时间内，我国无法实现长期护理的完全国家化，所以应积极借助保险方式来筹集养老资金，采用强制性社会保险和商业保险并行模式。初期以商业保险为主，逐步过渡到强制性社会保险与商业保险相结合的长期护理保险模式。
    6.放开医疗市场准入，推动形成多元办医、有序竞争、分层合作的格局。
    放开医疗市场准入，扩大医疗服务的有效供给，按照统一标准实施市场监管和医保政策，营造公立和非公立医疗机构的公平竞争环境。卫生部门担负医疗服务市场监管职责，应对公立医院和民营医院一视同仁，使公立民营平等竞争;尤其是在职称评定等涉及技术评定领域完全一致。继续推进管办分开，加快公立医院改革转型，加快部分公立医院的改制步伐，提高其服务质量，降低其服务成本。医保机构应对公立和非公立医疗机构实施完全一致的医保政策。
    与新型城镇化战略方向一致，加强农村地区中心卫生院的建设，优化农村地区医疗卫生体系的建设。每个县规划布局5-6家中心乡镇卫生院，着力加强其医疗能力建设，使其医疗能力接近于县级医院，医疗服务覆盖周边5-6个乡镇;对于一般乡镇卫生院，应减少其人员配置，淡化其医疗服务方面的功能，而着重强调其在基本公共卫生服务管理等方面的功能。与之同时，强化村医的能力建设。未来全科医生制度正式实施之后，一般乡镇卫生院工作人员与村医均为全科医生，但一般乡镇卫生院的全科医生肩负区域的管理职能;各类医疗检查设备可集中在中心乡镇卫生院。
    7.优化公立医疗机构的内部治理，增强对公立机构医疗卫生服务提供者的激励。
    清理或废除不当行政管制，优化医疗卫生服务提供方的制度环境。首先，降低对基本医疗服务的价格管制，赋予医院更多自主权，从而减少医疗服务市场的扭曲。其二，进行公立医院人事制度改革，允许公立医疗机构自主聘用或解聘;探索注册医师多点执业，并通过薪酬激励，引导医生去基层和农村执业。其三，赋予公立医疗机构自定薪酬发放的自主权，使医生的工资与其人力资本水平和劳动时间呈正比，多劳多得，优劳多得。卫生部门以及医保部门的事后监管侧重是否有违规医疗行为。此外，改革支付方式和药品耗材供应与定价方式，由医保部门和服务提供者的代表协商决定，价格管理部门的功能是促成协商成功;同时加强监管与考核，1实行医药分家和预付制的第三方监督机制，通过患者评价和保险机构聘请专业人士考核对服务质量进行评估。
    8.按照发展科技行业的思路，提升医疗行业的科技水平和服务水平。
    一是政府要加大对医疗科研的支持力度，鼓励高校提高对医疗基础学科建设的投入，支持医疗机构加快前沿专业领域的医疗科研人才引进和培养;二是健全高新医疗企业的孵化机制，改善医疗行业的风险投资环境，通过vc(风险投资)和PE(私募股权投资)发掘和培育具有发展潜力的国内生物医药和医疗器械等上游企业，为医疗行业向科技型行业转变提供支持;三是通过资本市场为医疗医药企业的做大做强提供资金支持，为医疗行业风险资本的合理退出创造渠道，同时加大对医疗企业的财税支持力度，提高医疗企业科技创新的积极性。