葛延风：医疗卫生领域不应该市场化

    我 们那个报告出来以后确实引起了比较大的反响，也引起了比较大的争论。总体来看，现在的争论点有几个：
    第一个问题:关于医疗改革“不成功”的具体的判断
    现在看来，也许当时我们应该找一个更确切的词，当时用的词确实不太符合中国人的说话习惯。但是，到现在我和课题组的同志仍然认为，我们有些话并不是没有依据。比如根据卫生部第三次卫生服务调查的结果，现在全国老百姓当中49%的人有病不敢去医院，29%的人该住院不住院，各方面反映看病难、看病贵的问题已经充分说明了这个问题。另外，从国际组织比如世界卫生组织对公平性的评价、对卫生健康投入的绩效评价看，我们从80年代以来是持续大幅度的下滑。在我们投入大幅度增长的情况下出现一系列问题，这至少不能说是成功。还有人讲另外一个问题，我们现在医疗服务水平大幅度上升了，很多过去治不了的病能治了，很多过去没有的设备都有了，在一些大城市的医疗设备水平甚至超过了欧美发达国家，认为这是很大的成绩。这也可以说是成绩。问题是在老百姓总体收入水平比较低的情况下，我们培养这么一个高消耗的部门是否合理？我认为这也是要打问号的。
    第二个问题:关于市场化的问题
    市场化的问题，其实又可以细分争论点，判断这些年的改革是否走了市场化的道路。这是分歧点之一。有些人认为没有走市场化道路，为什么？两个理由，一是现在医院的产权，尤其二三级医院的产权，90%多还是公立产权（私立部门主要是在初级卫生服务体系中占绝大多数）。在二三级以上医院，公共部门仍然占90%以上，产权制度没有改革，还能叫市场化吗？还有一个不同意见就是，党中央、国务院的文件从来没有提过医疗卫生要市场化，从来都是讲医疗卫生事业是社会公共事业。对于第一个不同意见，产权结构和是不是靠市场配置资源有没有必然联系？我认为这是需要研究的问题。对于第二个不同意见，从医疗卫生服务层面来看，现在基本都没有退出和进入的限制，有钱基本上就可以进入，可以投资任何领域；在价格形成机制方面，目前所有医疗的价格都靠供求关系来决定。还有一点，就是整个医疗服务机构，无论是私立的还是公立的，它的运作方式基本完全是企业化，而且目标非常单一，就是怎么样提高微观经济效益，和企业的运作方式一样。如果从这几个基本点来看，整个服务系统说它是市场化没有问题。
    刚才宋主任还讲到另外一个药品方面。我们的药品生产充分市场化了，药品的流通也充分市场化了。药品的价格，现在虽然对一部分价格实施最高零售价格的控制，但那个控制价格是“天花板价格”，其实给各个医疗服务机构、药商、生产企业都留下了足够的自我定价空间。还有一块是医疗保障，改革开放前，城镇劳保医疗加公费医疗、农村合作医疗，我们基本覆盖了全国90%以上的人口。现在农村新型合作医疗才一亿多人，城市医疗保险也才一亿多人。我们现在是13亿多人口，80%～90%的人医疗完全靠个人付费，变成了完全个人消费品。所以在保障领域，我觉得基本上也是市场化的，政府的责任完全退出了。所以从这几个方面来讲，对它作出一个市场化的判断，我认为基本上是有依据的。
    第三个问题:市场化能否实现医疗卫生事业的健康发展
    现在有一种意见对此持肯定的回答，把医疗卫生领域出现的问题归结为市场不规范。我觉得卫生领域市场不规范是一个事实，但问题在于，如果市场规范了，它能不能促进卫生事业健康发展？我认为，即使是规范的市场，它也不能够促进卫生事业健康发展。医疗卫生领域有很多东西具有公共品的性质，这些东西和商业化、市场化的服务方式之间有天然矛盾。医疗服务要求可及性、公平性，可及性的要求和市场化服务方式提供之间也存在矛盾。如果有钱，完全通过市场化私人购买，哪里购买力强资源就往哪里投？必然导致区域之间发展的不平衡。其实改革开放以来，区域之间卫生不平衡的问题已经越来越突出，这些都有一系列的数据可以说明。
    还有医疗卫生事业发展的国家目标或社会目标和市场化服务提供方式当中的企业目标，这里有一个天然的矛盾。对国家来说，卫生事业什么结果最好？就是老百姓最好不生病、少生病，通过卫生防疫等有效的控制，不生病、少生病。但是，在这种情况下，如果让私人部门提供服务，就挣不到钱。私人提供服务或者以挣钱为目的提供服务，什么情况下能挣到钱？就是老百姓多生病、生大病，我觉得这里有天然的矛盾。当然还有人提出，引入市场机制，比如竞争，购买服务，可以促进很多东西的发展，理论上可行，但事实上有很多东西操作起来是非常困难的。比如购买服务的问题，在有些领域购买服务是可行的，在有些领域购买服务是不可行的，比如在信息不对称的领域。另外，竞争在有些领域可以带来质量的提高和价格的降低，但由于医疗服务的特殊性，竞争不能够必然带来价格的降低。质量提高有可能，但价格的降低未必能做到，这无论从理论上还是实践上都证明了。
    从国际经验来看，到现在为止，在所有发达的市场经济国家中，没有任何一个国家在卫生领域让市场发挥主导作用。比如北欧、英国，完全是政府主导的，法国、德国等国家，政府的作用也极强。德国的公立医疗服务机构占60%～70%，非营利性机构占30%左右，私立医疗服务机构只占10%，而且私人医疗机构都是政府投资的，在哪儿投也是政府决定，基本建设和设备是政府出钱的。总体上看，没有任何一个市场经济国家走充分的完全市场化道路。而且人类历史到现在为止，我们也找不到任何国家靠市场化来解决医疗卫生问题取得成功 。市场化程度最高的是美国，美国是什么情况呢？美国人均卫生支出占GDP比重14%多，在所有发达国家当中是最高的，但是它的公平性、卫生投入健康的绩效在所有发达国家是最低的，这是国际经验。
    对这个问题，我们有一个基本的判断，市场化或者以市场作为主导方式解决医疗卫生问题是行不通的。解决问题的出路在哪里？就是一定要强调政府责任，政府责任包括投入，包括医疗卫生的规划，以及相当一部分医疗卫生服务的提供。现在很多人主张市场化，反对政府主导，一个立足点是，现在我们的政府面临的问题太多，除了市场失灵问题以外，还有个政府失灵问题。现在政府的一些事情没有干好，这确实是事实。现在核心的问题是公共权力被肢解，而且很多公共权力被全面异化。但是，政府现在一些事没干好和应该不应该干好、通过某种改革能不能干好？我认为这是不同层次的问题。不能说因为现在很多该它干，而且该干好的事情没有干好，以后就什么事都不让它干了，我觉得这种分析方法是有问题的。
    除了卫生领域的问题之外，待会儿还要谈教育问题。教育问题以及其他公共领域的问题，老百姓反映都很强烈。这里涉及到经济领域的改革和公共服务领域的改革之间的道路选择差异问题。我觉得在经济领域，市场化的改革无论从理论上还是从国内外实践方面，尤其中国这些年改革所取得的成就来看，在经济领域坚持市场化的改革是没有问题的。当然，现在经济领域的市场化改革还有很多问题，比如市场不规范、权力影响、干预市场等等需要完善。总体来讲，在经济领域，市场化改革是必须坚持的，而且必须推进的。但在公共服务领域，能不能市场化？或者以什么为主导，这是需要研究的一个问题。
    总体上来看，我觉得在公共服务领域，无论是从基本的理论分析，还是从国际经验来看，在公共服务领域，简单地搞市场化，或者让市场作为配置资源的主导方式，它会带来一系列的问题。这里面有很多具体的问题，比如说公共品的性质与市场化之间的矛盾，以及服务的可及性、公共性的要求与市场化的矛盾等等。所以，在这些领域，市场化是有问题的。而且从国际经验来看，无论是医疗还是教育以及其他公共服务领域，没有哪个国家走充分市场化的道路。从我们国家这几年的实际经验来看，除了医疗卫生领域以外，在教育领域以及其他的公共服务领域，我们在很多方面，事实上是走了一条市场化或过度利用一般市场机制的道路。如果不是完全市场化的道路，至少是过度的利用一般市场机制的道路。比如在资源配置方面，过度依靠市场的力量，很多政府的基本责任往后退，让位给市场。政府不光是投入责任没有了，基本的监管、基本的规划等责任也没尽到。
    另外值得关注的一个问题，是很多的公共服务机构虽然在性质上仍然是国有部门，名义上仍然应该追求社会公益目标。但事实上在具体的组织方式上，我们绝大部分的公共服务机构，包括学校、医院以及其他公共服务等，过多地采用了企业的组织方式，在改革调整过程中过多借鉴企业改革，或者是早期企业改革的一些做法。比如全面放权，人事分配、业务活动等自主权全部下放给有关机构；全面强化利益刺激，比如工资和效益挂钩、层层承包，甚至在有些领域搞股份制改革的探索，当然还有一些地方走得更远，把一些公共服务机构卖掉。应该说企业改革的很多做法已经被广泛地引入这些领域，所带来的问题非常多，比如公平性的问题等。换句话说，很多基本的公共服务，它应该具有的扭转初次分配差距的作用，不但没有发挥，反而在很大程度上强化了分配差距。仔细看一下现在医疗卫生政策、教育政策，包括很多其他公共服务政策，事实上都是在强化这种差距，或者说具有很强的逆向转移支付的特点，带来的问题非常突出。
    社会事业领域或者公共服务领域和一般经济领域的目标不一样，评价标准也不一样。比如经济领域的评价标准就是微观经济效率，而公共服务领域的评价标准应是社会效益的最大化。另外，公共服务的组织运行方式也不同，绝对不能够简单地把经济领域发展的经验和做法，简单地移植到社会事业领域或者公共服务部门。
    第四个问题:医疗卫生改革第二期研究
    第二期研究，主要是对未来改革提出一些建设性的思路和建议，而且尽可能的具有可操作性，以供政府或者有关部门参考。这里面的内容涉及到医疗卫生服务体制的改革、社会保障体制的改革、药品生产流通体制改革。到现在为止，我们的基本思路和框架已经出来了，下一步改革的核心点，就是立足于现有的体制框架（比如保险体制等），在这个基础上构建一个能给全国所有老百姓提供基本健康的体系。这个体系立足于社区卫生服务，最近中央开了好几次会强调社区卫生服务，这一点非常重要。但是光强调社区卫生服务还不够，同时还应该有一个保障体制，把政府付费的功能进一步强化，而且把它明确起来。比如设定一个基本的服务包，让所有的老百姓在基本医疗问题上能够得到像义务教育那种基本的保障。对于这个问题，很多人会从技术上来探讨，很多人更关心的是我们有没有足够的财政能力。我们大概算了一笔账，从两个角度算，一个是从需求，即使按照目前的价格，按照老百姓疾病的发病率，包括公共卫生服务项目和人口的量来算；一个是按服务提供来算，假如我们构建一个队伍，基本的设备、人员工资以及包括免费向老百姓提供一些最基本的药品。我们从两笔帐来算，对比起来都差不多，大概需要1500亿到2000亿就可以解决全国所有老百姓（城市和农村）的常见病、多发病的问题。这是什么概念呢？我们去年整个财政收入已经超过了3万亿，这些钱相当于财政收入的6%～7%。去年一年的财政增量是5000亿，我们拿出财政增量的2/3来就可以解决问题。我们现在提出和谐社会建设，而且提出了新的发展观，如果构建一个这样的体系，不光能力上有，而且政治意义、经济意义都是非常大的。
    最后讲一个事情，在90年代，我们曾经提出一个目标，当时已经写进党中央、国务院的很多文件，而且我们在一些国际机构的国际宣言当中郑重承诺，2000年我们人人享有初级卫生保健。最近我们把这个目标的实现时间又推迟了10年，2010年人人享有基本卫生保健。我希望这个目标的实现日期不要再往后推十年。