周其仁：农民缺医少药的原因

    从赤脚医生到今日之乡村医生，再追溯到历史上的乡村医生，我们看到任何时代，在农村动员高质量的医疗服务资源，都是一件非常艰巨的任务。农民缺医少药的状况，不自今日始，看来也不会很快消失。这样稳定的现象，应该怎样解释呢？
    直接的答案，当然是农民贫困。听来不可能错，因为医疗服务总是与收入水平和发展程度紧密相关。问题是，农民相对穷、农村相对不发展，又是因为什么呢？这样问，是要探究农民贫病交困的共同根源。说农民因贫而病、因病而贫，因果循环，似乎没有直指问题的根本。
    舒尔茨（TheodoreSchultz）1964年发表的《传统农业的转变》，对思考这个问题有启发。这本后来得了诺贝尔经济学奖的著作，主题是怎样看传统农业。在舒氏之前，流行见解认为，传统农业之所以不成气候，是因为乡下农民的“懒惰、愚蠢和非理性的经济行为”。如此“落后的”农业当然无从支持现代化、特别是工业化的发展。为了解决这个问题，必须改造传统农业，首先就要改造传统农业的生产方式。
    这样，“改造传统农业”相继成为许多国家发展经济的国策。其中，斯大林显然是这方面的一个顶峰。这位后来领导了高速社会主义工业化和反法西斯战争的领袖，认为列宁的 “合作制”遗训已不足为训，非用“集体农庄模式”大刀阔斧改造传统俄罗斯农民不可。结果到1952年斯大林逝世，前苏联的粮食产量也没有超过沙皇时代。中国1950年代的农业改造虽然师法“老大哥”，但略胜“老师”一筹，因为中国的农业产出还是增加的。不过，到1980年代改革之前，农业的短腿和农民的贫困仍然是中国经济挥之不去的阴影。
    一定是认知、方略和政策上出了问题。轮到舒尔茨，仔细研究了多国的经验之后，手起刀落向流行见解开刀。舒氏认为，作为传统农民同样是理性的，因为他们也是在给定的约束条件下争取最高利益。农民既不迟钝、更不愚昧，他们和城里人一样追求个人和家庭的幸福，愿意为此付出努力，也愿意对任何可能的机会做出反应。
    问题出在约束条件：是传统农业技术，决定了投入的各生产要素之间的比例；技术不变，增加任何要素都不足以增加产出！高高在上的观察者，看一个乡下人懒洋洋地晒太阳，想当然就认为人家“懒惰”。但舒尔茨的分析说，既然多劳也不能多得，多劳又何益之有？这岂不是证明，宁可晒太阳也不多劳，恰恰是理性行为？更不要以为，这位晒太阳的农民是什么 “剩余劳力”，到农忙时节去看看吧，那里的劳力还很不够哩！就是说，在传统技术的限定下，小农配置资源已达“最优（op－timal）”！什么叫optimal？多一分减色、少一分也减色是也。
    舒氏理论的政策含义重要。转变传统农业不能靠“改造”，特别不能靠消灭农民的家庭经营。要靠现代要素的投入，靠提升农民的知识和技术水平，使他们能够应用现代生产技术。这样，传统农民从事生产的诱因才不至于降低，而农业生产的可能性空间又因为现代要素的加入而扩大了。舒氏后来成为 “人力资本”理论的领军人物，也为今天的“知识驱动经济增长”的方略，奠定了理论基础。
    我第一次听到对舒尔茨的介绍，是在张培刚教授的讲座上。时间应该是1979年或1980年，地点是北京大学行政楼二层的小礼堂。那时从黑龙江刚考到人大不久，读过的书甚少，但下乡十年观察和体验到的问题却很多。是翘了课来当旁听生的，可见吸引力足够。后来有机会到杜老那里当学徒，调查研究农村问题，反复研读舒尔茨的著作，觉得他的理论对中国农村经济现象有很强的解释力。
    我反复想的有一个问题：舒尔茨所谓的“现代要素”，又是从何而来？像大马力农机、良种、高效化肥、复合饲料之类的现代农业要素，为什么不是从农业和农村内部产生，而是从 “外部”输入进来的呢？历史很清楚，农民不是现代科技的原创人，因此如果囿于农村的世界，传统农业永远也不能打破传统技术经济的均衡。是农民成了现代科技的接受者以后，才开始了传统农业的转变。这又为什么？
    结论是传统农业集中和积聚的人口规模有限。没有人口的积聚，市场半径过小，就无法支撑分工水平的提高。没有分工的进步，不会有知识的进步，因为不可能出现大学和实验中心，而传统的经验就不可能升到经验科学的层面。讲起来，这是古典经济学的重要发现。亚当·斯密观察到拥有10个工人的小作坊，稍加分工，制针的平均日工产出就从2枚上升到4800枚。他由此推断了一个新经济时代的来临。不过，斯密又问了一句，在一个小村庄的经济里，日产4800枚针又有何用？！
    是的，事情要倒过来看才对头。不是乡民们的愚钝和落后，才使他们甘于忍受传统技术的“低效率”以及由此而带来的贫困生活。在大多数人靠发散的传统农业为生时，有限的人口积聚，无论如何也不能支持一个发达的分工结构。是商业和工业活动促进了人口的积聚；是人口积聚促进了城镇的发展；是“自由城市”孕育了现代大学和实验中心的诞生，从而经由科学革命和技术革命，才把知识分工推高到了传统时代不能想象的地步。这时，“现代要素”才可能回头成为转变传统农业的积极力量。
    以上关于传统农业和农民命运的认识，可以“平移”过来用于认识传统农业时代的医疗问题。农民总是缺医少药，恰与传统农业的“落后”与农民的贫困同源。以常识来想一想吧：那么小小的村庄人口聚落，怎么可能养得起高度依赖分工的现代医学和医生服务体系？给定了狭小市场和很低的分工程度，我们难道不可以认为，传统乡土中国的医疗服务资源的配置，也已经在给定的约束下达到了optimal的水准？
    像上期本专栏简要记述的传统乡村医药卫生状况，以人均年收入15美元的1％那样一个极低的经济水平，居然也撑起一个差强人意的传统医疗服务网络，这当然落后，但其中应该也不乏合理的因素吧？以定县为例，40万人口的一个县，真正可以悬牌应诊、单凭开方子就收费的专业医生就那么几个。其余乡医，要靠医药兼营，离不开今天批评的“以药养医”。更大数量的传统乡医，只好亦医亦农，或通过游医扩大服务市场。在村庄一级，有“医术与‘民间信仰’（这个词汇比较客观）难以区分”的巫医，就算不错了，而约占半数的最贫穷村子，似乎连巫医也供养不起。
    这一幅乡医图景，既是传统农业人口积聚不足、分工低下的产物，也是传统医疗资源在给定的约束下达到配置最优的证明。在消除农民贫病相交的根源之前，多少“改造”传统乡村医疗卫生状况的理想主义的和激进主义的壮举，大都铩羽而归，在历史上空留惆怅！
    文章出处：天益社区