李玲：中国医改和中国道路

    医改不仅仅是为老百姓解决看病难、看病贵的问题，医改已成为改革和中国道路的先行者。医改的起因在于2003年的SARS，SARS的爆发对中国是一次灾难，但也提供了一个反思的机会。之后中央才提出了科学发展观、和谐社会、以人为本等等理念，医改也开始起步。可以说，2003年爆发的SARS推动了我们的改革开放从过去以物为本转向以人为本。2003年讨论医改时，一些官员们坚持认为，医疗应该由老百姓自己出钱，政府没必要管。所以，当时整个社会环境包括一些官员，根本没有认识到，财政的钱是老百姓交的钱，是用来建立社会保障的，用来解决市场失灵问题的。如果都让老百姓自己出钱看病，还要公共财政干什么？所以，医改究竟怎么做，当时争议非常大。到了2006年，医改的目标和方向基本明确了，就是政府主导，回归其公益性，建立覆盖全民的基本医疗卫生制度。应该说，这也带动了后来所有社会领域的改革。方向和目标确定了以后，就开始制定方案，当时世界卫生组织、世界银行都参加了中国医改方案的研究，2007年还邀请全球最好的卫生经济学者和各国具体参与过医改的官员来评论中国的医改方案，然后由16个部委将其综合形成了国家的医改方案，2008年初稿出来后又向全民征求意见。民主是每个国家必须要走的路，是大势所趋，但是每个国家的民主道路和模式都不相同，中国要走出自己的民主道路。这次制定医改方案，让全社会发表意见，因为医疗涉及每个人的切身利益，让全体百姓能参与重大公共政策的制定，这种“选事”而不是“选人”也是民主的一种形式。2009年4月医改方案制定出来，到2011年4月，这三年的时间是医改的第一期，主要的成效是在基层。现在开始进入第二期，就是“十二五”时期的医改规划。社会保障制度建设涉及的面很广，是一个系统工程，就医疗卫生制度而言，核心就是筹资体系，服务体系和监督管理体系。筹资涉及钱从哪里来？怎么花？医疗服务有各级各类机构，公共卫生系统就有大医院、各类专科医院等等。另外，它是一个严重市场失灵的领域，不是谁都可以办医，谁都可以当医生，这就存在监督问题。与之配套的还有人才的培养，药品的生产、流通和供给。用经济学术语说就是它的产业链非常长，涉及面非常广，和每一个人的利益相关，是一个庞大的社会系统工程，所以医改必须是综合性的改革。三年医改，简单地总结，就是做了四件事：公共卫生，主要是预防；生了病要看病，涉及整个医疗服务体系的转变；然后得吃药，涉及基本药物制度；最后是报销，涉及个人保障体系。应该说，这四个方面都取得了非常大的进展。卫生部部长陈竺已向全世界宣称，我们已经编织了世界上最大的医保网。当然，尽管现在百分之九十五的人都有了一个保险，但是保险的能力还非常差。我们应该看到这其中的进步，可以说是从无到有，迈出了坚实的第一步，进展可以说超过了当年的预期。
    2009年出台的医改方案总体而言，可操作性不强，这就为各地留下了自主探索空间，比如神木、桑植等地的改革就比较成功，这些都是贫困的地方，但医改做得非常好。我一直比较推崇安徽的模式。安徽人口有6800多万，是个农业大省，人均财政收入排在全国的第29位。安徽在推行基本药物制度的过程中发现，国家的方案不具有可操作性，因为根据他们的调查，乡镇卫生院70%的收入都是靠卖药，以药养医，如果推行基本药物制度，把原来15%的零差率取消，由政府把这部分补上，根本解决不了基层医院挣钱的冲动。因此，他们重新设计了方案，建立了一个基本的医疗供应保障制度，就是乡镇卫生院由政府来办，为了避免“大锅饭”、干好干坏一个样的状况，他们建立了竞争性的用人制度，定编定岗定人；建立了激励性的绩效考核制度，他们采取了信息化的方式，具体划分每个人的岗位，只要一刷卡，考核结果就出来了，真正达到了择优汰劣的效果；建立了政府给医院拨款的机制，相当于给乡镇卫生院设置了一个框，既不能一管就死，也不能想怎么干就怎么干，既有激励也有限制。再一个就是药品采购制度，每种药只找一家生产厂家，真正做到了量价挂钩。总体来说，通过综合改革，安徽破除了以药养医的旧制度，建立了保障公益性的新制度。
    安徽医改的效果非常好，其做法也在全国得到了推广，从2011年开始，全国基层医疗改革都是按照安徽模式来进行的。三年医改，农村确实发生了很大的变化，老百姓得到了实实在在的好处，过去因病致贫、因病返贫的现象得到了缓解。可以说，安徽的医改为中国医改找到了出路。与其他国家不同的是，我们是以药改促进医改，以落实基本药物制度为手段打破医和药的利益链，推动了医改。而且，医改有一系列的方法和组织保障，有行动表、路线图。通过改革，无论是政府的责任定位、投入，还是基层医疗卫生机构的职能和方式都发生了根本性的变革。一些定量分析表明，基层的医疗费用实实在在地下降了，老百姓看病比原来质量高了，也便宜了。遗憾的是，县级以上的医院的改革到目前还没有全面推开，只是在试点，县级以上的医院还是在趋利的路上快步往前走，所以在这些医院看病，费用并没有下降，甚至还在增长。但是，基层医院的改革为下一步县级以上医院的改革探索出了一条路，对整个医改是具有普遍意义的。我们要建立保障制度、公共卫生服务制度、基本药物制度，但医疗体制改革的核心是医疗体系，是要改掉过去那种趋利的机制，建立新的机制，关键是对医务人员的正确激励机制，要让医生的那支笔和政府的目标一致。现在北京一些医院已经把药品15%的加成取消了。但是在破除了以药养医之后，医生的收入如何保障？如果没有其他配套的措施，很可能会变成以检查养医，以挂号费养医，人为地让病人多回来看病。所以破除以药养医后，要通过新的综合的机制和方法实现上述目标。这个方法就是基层医改所走出来的那条路，从理论上来说，就是地方探索和顶层设计相结合。
    中国的改革是30多年前从安徽开始的，自下而上，30多年来的改革大体上也都是这个路径，即放权让利。但这样的路径也存在着问题，就是所有的改革都是碎片化的，“按下了葫芦浮起了瓢”，结果是人人都不满意。30多年后的今天我们新的改革“新”在哪里？在于改革要系统化、整体化，要协同推进。单兵突进只会导致问题越来越多。所以，下一步的改革就是要从安徽医改或者中国医改的经验出发，进行顶层设计。但是中国这么大，仅仅有顶层设计远远不够，还需要地方去探索，找出路径来，然后上下联动，自上而下和自下而上相结合，允许试错，政府可控，这就是改革的根本方法。只要有了正确的改革路径，就一定能够克服困难，实现下一步改革的目标。最近中央经济工作会议提出，下一步改革要有顶层设计，要有整体规划，要有路线图、时间表，这些与近来基层医改的经验相吻合。系统化的改革必须整体地去推进，单是一个地方改革，很快就会变成改革孤岛，不可能长期坚持下去。另外，基层医改实践也为其他部门包括社会保障的改革探索出了新路。在目标明确的基础上，改革需要制度再造和系统重构，是一系列政策的组合，每一项政策之间必须是兼容的，环环相扣，相互之间不能出现矛盾。这么多年的改革之所以会造成如此尖锐的社会矛盾，原因就在于很多政策之间不兼容，相互抵触。安徽在一个很短的时间内作出这样系统的改革，证明我们完全有能力做好其他领域的改革。现在一个有利条件就是信息化手段的使用，使很多过去无法做的事现在可以做了，过去搞计划，最后都变成了僵化，因为根本没有信息化手段，现在只要有好的设计，都可以借助信息化手段来实现。现在讲改革的系统性、综合性和协调性，是非常切合中国实际的，是我们未来改革的重要保障和方法。
    从这三年医改实践来看，最核心的问题还不是钱的问题，而是政策的制定及领导力和执行力的问题。因为医改做得好的地方恰恰不是经济条件好的地方。下一步的改革还是面临很大的挑战，公立医院的改革还没有整体上推进，尽管基层医改取得了很大的成效，但它只占医疗服务总量的20%，靠这20%撬动剩下的80%是不现实的。这就是虽然基层医改探出了路，但老百姓却没感受到好处，看病还是很贵、很难的原因，因为医院开足马力在逐利，老百姓吃了不少的冤枉药。所以，下一步一定要加快公立医院的改革，而且要整体推进。各级干部一定要把人民的健康真正放在心上，一定要有执行能力，不能瞎干。经济建设和社会建设的规律完全不一样，手段也完全不一样，经济建设以市场为基础，主要靠物质力量，靠价格机制发挥作用，衡量经济建设的成效是看经济效益，而社会建设主要是以社会组织为核心，更多地靠组织力量，不是单纯地靠物质资源，衡量社会建设的成效是看社会效益；经济建设主要是自下而上，放权让利，社会建设应该是整体设计和统筹兼顾。十八大以后，中国已经解决了举什么旗、走什么路的问题，三年医改的探索也为中国下一步改革提供了一些经验。关于医改，十八大报告提出要保基本，建机制，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制的综合改革，这些都是基层医改的经验。
    十八大举出了“共同富裕”的鲜明旗帜，先富要带动后富，从社会保障角度看，就是给全体国民提供基本的保障。所以社会改革一定会成为下一步改革的突破口。社会建设不仅仅是经济建设的有力推手，也是民主建设的很好的桥梁。现在遇到的一个大问题就是人民群众不断上升的民主参与意识与缺乏有效的表达渠道之间的矛盾。而所有的民生建设都是和老百姓的利益息息相关的，让民众有序地加入社会建设的过程中，可以培养其民主素质和民主能力。所以从某种意义上说，社会建设一头挑着经济建设，一头挑着未来的政治体制改革，是中间的桥梁，社会建设一定会带动整个民生的改革。现在我们提出了“中国梦”，就是实现中华民族的伟大复兴；实现“中国梦”，还要探索人类以健康和幸福为目标的新型的发展模式，实现多数人的现代化。西方世界两百多年来的发展也只是解决了几亿人的现代化，如果全世界都那样发展，地球环境和资源是无法承受的，所以我们要探索新的模式。十八大报告鲜明地提出了“五位一体”，落实到根本上就体现在民生和健康领域，健康和幸福才是每一个老百姓追求的最终梦想，它和医改是息息相关的。中国特色的医疗卫生制度根本上应该是综合的监督管理体系、多元的投资体系、整合的医疗服务体系相结合，以人的健康为本、预防为主、节约成本、促进健康，简单地说就是要走向全民终身的健康保障，利用信息化的手段和制度的优势，为每一个老百姓提供健康的保障。“中国梦”的体现之一就是到2020年，我们用比美国少得多的资源，获得比美国高的人均健康水平。