李玲：全球视角下的中国医改

    中国的医改应该以人人享有健康为目标，医疗仅仅是实现健康的手段。我们要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度，建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系。我们要建立全民参与、全民享有的健康保障体系。
    中国医改的探索，也给了我们探索人类新的发展模式和医疗模式，实现东方文明伟大复兴的机会。中国的迅速发展，遭遇到极大的资源瓶颈。我们必须探索新的生产、生活模式。医改是一个综合问题，需要放到整个发展模式的角度去研究。
    【作者简介】
    李玲：生于江苏镇江。1982年和1987年获武汉大学物理学学士和经济学硕士学位。1987年赴美留学。1990年和1994年获美国匹兹堡大学经济学硕士和博士学位。曾任美国马里兰Towson大学经济学院副教授（终身职位），曾在美国匹兹堡大学经济系、香港理工大学管理系任教。2003年回国任教，担任北京大学中国经济研究中心副主任、经济学教授、博士生导师。目前兼任卫生部政策与管理研究专家委员、北京市政府顾问、广东省医疗卫生改革顾问、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问、中国老年协会理事等职。
    长期关注中国社会保障和医疗卫生事业的改革和发展，主要教学和研究领域包括:卫生经济学、卫生服务管理、医疗计划与评估、老年经济学、商学研究方法、经济增长和公共财政。
    一、从希波克拉底誓言说起
    传统社会，健康主要是个人的责任，医疗服务的提供主要靠医生个人的职业道德来保障。2400多年前，古希腊名医希波克拉底就创立了著名的“希波克拉底誓言”，宣誓“一定把病人的健康和生命放在首位”。这一誓言直到今天都是全世界医生的行为规范，也是人类历史上最早的成文的职业道德。异曲同工，中国唐朝的孙思邈在《大医精诚》中提出，凡是病人，“不得问其贵贱贫富、长幼妍蚩、怨亲善友、华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑凶吉，护惜身命”。这些，都是对于医疗行业特殊性的最早认识。
    随着经济发展和社会生活的复杂，人们对健康的要求越来越高，于是首先在家族、行会内部，出现了通过成员集资来分散疾病风险的机制，后来逐步演变成为商业保险。但是，商业保险以营利为目的，而疾病风险往往集中于生大病的少数人，保险公司为了营利会排除身体不好的，或者没有支付能力的人参加保险，商业保险难以起到分散疾病风险的作用。
    1883年，为了增强国家力量，德国俾斯麦政府在历史上首次建立了由政府强制举办的社会医疗保险，规定年薪2000马克以下的工人必须参加，保险费由雇主和工人共同缴纳。在这以后，英国和欧洲很多国家都学习德国，通过政府力量推动社会保险。
    1917年苏联成立以后建立了一种崭新体系，即把保险和医疗服务合二为一，政府直接举办医院，提供廉价医疗服务。这是人类的一个进步。
    英国一开始是模仿德国的社会保险制度，二战后，剑桥大学教授贝弗里奇发表了著名的《贝弗里奇报告》，奠定了欧洲福利国家的基础。二战后，英国也建立了依靠公立医院的全民医疗服务。我们今天说的“英国体制”，实际来源于苏联。
    而美国的全民医保始终是一个难圆的梦。美国是当前唯一没有全民医疗保障的发达国家。美国在1935年大萧条中建立了养老和伤残保险，二战后，美国多次推行全民医保计划，但都没能实行。美国是世界上医疗费用最高的国家，人均近7000美元，但是仍有5000万人没有保险。现在美国在如火如荼地进行总统竞选，医改正是最热门的话题，每个候选人都提出了一套医改方案。
    二、全球医改 天下大势
    从国外许多国家的改革中，如德国、泰国和墨西哥等，我们看到的共同趋势是，政府在医疗领域干预力度加大，并且干预主要体现在医疗服务层次。
    在医疗体制中，三个主要角色是患者、医疗服务供给者（医院）和保险机构，和通常产品的供需双方博弈并不一样。有了保险之后，在按服务项目收费的情况下，对于患者的激励是“不看白不看”；对医疗服务提供者的激励是提供尽可能多、尽可能贵、尽可能复杂的服务，而这些服务不一定是成本效益最高的。供需双方都有动力扩大服务的数量和成本。保险公司用多种办法控制供需双方的行为：通过制订治疗方案、用药清单、收费清单、手术事先授权、效果评估等办法控制供方行为；通过增加起付线、共付率、缩小保险范围、增加患者信息等办法，来控制需方行为。但是，在三角博弈中，医疗服务提供者始终有信息优势，这些办法是管不住它的。
    怎么解决这个问题呢？就是把供给方和保险方合二为一。克林顿政府当年计划由政府举办全国一体的医疗保险，从总体上控制成本。但是政治环境不允许，于是退而求其次，通过商业保险公司和医院签约，让提供方和保险方合二为一，成为管理保健组织（HMOs）。被保险人按人头包给HMOs，只要缴纳固定保险费用，作为HMOs的固定收入。这样，HMOs要增加收益，只能控制成本。
    所以，把医疗服务和保险方合二为一，是一种“疏”的方法，即，真正使得医生本身的激励机制是用最低成本维护健康，通过机制设计真正激发医生通过发挥专业知识为患者选择低成本、高收益的医疗技术。
    三、中国视角：问题和现象
    改革开放以来，我国的卫生总费用增长速度超过GDP约5个百分点，高于国际一般水平。1978年人均费用是8元，但现在是660元一年。
    但是，我国人均预期寿命、婴儿死亡率等指标改善的速度，却显著低于和我国发展水平接近的发展中国家。1949年到1978年，中国人均预期寿命从35岁增加到68岁，这是当时发展中国家难得的成就。但1978年到2003年，人均预期寿命只增加了3岁，而同期基数比中国还高的韩国、马来西亚、新西兰、新加坡都分别增加了9岁、5岁、6岁和9岁。我们健康绩效的增长速度和经济奇迹是不匹配的。
    而且在经济迅速增长的同时，越来越多的人却看不起病。2003年，全国因经济原因未就诊的比例高达30%-50%，出现了看病难、医患关系紧张。
    同时，城乡医疗公平差距加大，目前城乡人均卫生费用之比已经超过41。从数据上看，1965到1980年，农村5岁以下儿童死亡率出现直线下降，而在1980年之后徘徊不前。
    阿马蒂亚·森对中国人说过：“你们不要到处去学国际经验，只要看看你们自己80年代之前，再看看80年代之后，你们就可以找出解决问题的方法。”
    幸运的是，中国的医疗已经出现历史转折。2003年SARS爆发使得中国政府和人民认识到，仅仅有经济发展，迟早是要翻车的。
    四、中国医改需要思考的五个问题
    第一，经济发展为了什么？
    我们曾经片面地把经济建设作为唯一目的。但是一切发展的目的，都是为了人的健康和幸福。在经济发展大潮下，我们常常会感叹，“年轻时拿命换钱，年老时拿钱买命”。我们在经济发展过程中，生态污染、环境破坏，使我们付出了巨大健康代价。这些都促使我们反思经济发展的目的。
    第二，医疗（Disease Care）还是健康（Health Care）？
    “看病贵”是世界普遍问题，根源实际上是当前的医学模式。工业革命后，越来越多的诊断和治疗技术发展起来，医疗分科越来越细。但是在分的过程中，把人的整体忽略了。医生看到病人，首先看的是器官、是疾病，而忽视了人的整体。诺奖得主迈克尔·斯宾塞得过一场大病，他深有体会地说，美国的医疗模式下，每个医生看的都是心、肺、肝，而“No one cares me!”，无人关注他这个人。新技术导致成本加大，而很多病仍然是不可治愈。北大医学部的柯扬教授做的研究表明，20年来治疗胃癌的费用增加了近百倍，尽管极大改善了存活质量，但是没有改变存活的长度。
    从更大背景来说，工业革命以来西方国家的发展模式，是不可持续的，已经把资源消耗殆尽。人类面临的资源总是有限的。在考虑中国医改时，不能不反思当前的医疗模式。
    目前的国际趋势是，从以疾病治疗为主的医疗模式，转向以预防和健康管理为主的医疗模式。
    第三，效率和公平
    医疗市场的失灵是大家都承认的，但人们常常担心，政府介入后，会不会效率低下，又回到计划经济和大锅饭？在医疗领域，对效率的看法是和一般产品有差别的。在讨论医疗问题时，我们需要区分两个概念：微观效率和宏观效率。例如我手上的饮料，个人根据偏好做出购买选择，使得自己的效用最大化，厂商用最低的成本生产出来，使得自己的利润最大化。在消费者和厂商个体的利益最大化同时，社会利益也达到最大化，宏观和微观效率是一致的。但对于医疗来说，宏观和微观效率不一致。对社会来说，我们希望用最少的投入，生产最多的健康产出，这是社会的宏观效率，但是对医疗机构和医生来说，如果用经济指标来衡量产出，结果就是多开药、多手术，看一个感冒可以给开一堆药，这样一来，微观的效率就高了。但是医疗服务增多了，反而可能危害健康。又如，从社会的宏观效率来说，预防是投入低、产出高的措施，可是，如果我们预防做得好，大家都不得病，那么医院的微观效率就下降了，就挣不到钱。在医疗领域，宏观效率和微观效率可能是矛盾的。作为社会整体，实际上应该考虑的是宏观效率。我们需要机制的设置，让医院的目标是以较小成本维护病人的健康，而不是提供尽可能多的高成本医疗服务。
    政府之所以要介入医疗服务，更重要的考虑是公平。穷和病是联系在一起的，越需要医疗服务的人，越是没有支付能力的人，所以对于基本医疗服务应该是按需分配，而不是按照经济能力来分配。而享受性的医疗服务，例如整容、美容，当然可以按照经济能力分配。
    第四、政府和市场
    在医疗领域，医生和医院是天然的垄断者，垄断着信息和技术，药品研发、生产也是天然的垄断，再加上由信息不对称带来的激励机制问题，公共产品、外部性带来的问题，因此市场是失灵的，必须有政府干预才能解决市场失灵。
    但是，也不可否认，政府同样存在失职。政府失职有两个方面，一是政府回避责任，把原本市场失灵的领域推向市场；另一类失职就是，即使政府想把事情做好，也还存在监管能力和手段的限制。因此，医疗领域必须政府和市场紧密配合，互相弥补缺陷。
    医疗的特殊性还体现在产品的特殊性，即它是一个契约失灵的产品。商业社会是建立在契约基础上的，很多产品都可以“三包”。可是，医疗是不可以“包”的。所有治疗都存在一系列难以预料的风险。科技进步到今天，医学的不确定性还是很严重。在美国，正常的误诊率是30%。生命太复杂，我们对生命的认识太不完全。但是生命太可贵，生命是不可逆的。
    我们可以比较一下医疗的价格和数量与一般商品有什么不同。先来看价格。我们在大量调研中发现，尤其是重大疾病、心脏支架等，越贵的产品，消费者越愿意使用。医生告诉消费者，“这是三万的支架，这是两万的，还有五千的，虽然是国产的，但质量也不错”，消费者会选哪一个？医疗行为是不可逆的，在决策过程中，消费者决策的目标不是效用最大化，而是风险最低化。怎么实现风险最低化？去最好的医院，看最好的医生，使用最贵的药，不惜成本。价格是质量的指标。这就是为什么越贵的越好卖。这就是医疗的特殊性。所以，价格机制往往是失灵的。
    退一步，就算价格机制是有效的，医疗上还有一个“量”的问题。医疗的“量”，掌握在医生手里。医生的手是医生的良心，如果医生的手受到利益驱动，哪怕是一个普通感冒，可以不花钱，喝水就好；也可以花一百、两百甚至两万。这就是为什么市场机制常常在医疗服务上失灵。
    最近这些年，我们看到国家采取了太多的政策控制医院的行为。控制住医疗服务价格，医院的用药量就要上去；再控制药品价格在总收益中的比例，那么医院就把总门诊量做大，或者提高检查、手术的比重。所以，只要医生有一个目标的收入，是控制不了他的。我们在调查中看到无数这类例子，
    让消费者看到的价格（例如挂号费）很低，但是多给你开一个CT检查，就全部挣回来了。
    第五，健康和经济发展
    美国经济学家Fisher在上世纪初就给美国国会写过报告，提出健康是国家的财富。Mushkin认为，健康是一种投资，是人力资本的重要部分。我们谈到人力资本，往往先想到教育；其实体能资本也是人力资本的重要组成部分。
    健康是国家的财富，健康的劳动力是一切发展最大的投入，健康、廉价、高素质的劳动力是推动经济发展的动力。
    但是反过来不成立，经济发展并不一定带来健康。没有有效的制度保障，经济发展不仅不能促进健康，反而会损害健康。我们在经济发展中忽略了健康，经济发展以破坏环境、生态为代价。生态危机是对中国最大的挑战。
    我们现在的生活比过去确实条件改善了，但是扪心自问，我们比以前生活得更健康了么？可能没有。所以，在经济发展中，我们需要有效的制度来促进健康，才能达到经济发展的最终目的，那就是使人们生活得更健康更幸福。
    总结一下医疗卫生发展的国际趋势，第一，健康由纯个人责任向个人和社会共同责任转变；第二，政府统筹协调效率和公平的力度逐渐加大；第三，政府和市场的作用日趋融合；第四，医疗模式由治病向健康管理转变，实际上WHO目前正在推广的医学模式，就是中国传统强调增强自身抵抗力的理念；第五，健康和经济社会发展的互动作用越来越重要。
    五、人类的挑战 我们的机遇
    “看病贵、看病难”是全人类面临的挑战，尤其是在老龄化背景下。人老了，衣食住行的费用是相对固定的，但是医疗费用是无底洞，尤其是在现代医学模式下，你把一位老人放在仪器上可以查出几十种病，很多指标都不合格，要治疗的话可以无限制治疗下去，要维持在生物学上的生存，只要投钱，都是能做到的。但是我们的资源是有限的。
    中国的医改应该以人人享有健康为目标，医疗仅仅是实现健康的手段。我们要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度，建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系。我们要建立全民参与、全民享有的健康保障体系。
    中国医改的探索，也给了我们探索人类新的发展模式和医疗模式，实现东方文明伟大复兴的机会。中国的迅速发展，遭遇到极大的资源瓶颈。我们必须探索新的生产、生活模式。医改是一个综合问题，需要放到整个发展模式的角度去研究。
    医疗卫生保障体系也是一个系统工程，是包括筹资、医疗卫生服务和管理监督为支柱的系统，同时还要人才培养和药品器材体系的支持。
    有挑战就有机遇，我们看看中国医改面临什么样的机遇。
    首先，中医药是我们可以创新的机会。多年来，中医药在中国的地位在节节后退。我们谈到中国要成为自主创新大国，中医药是真正自主创新的平台。这是我们的国粹，但是在中国的体制下，它是受冷落的，为什么？因为便宜，挣不到钱。说来惭愧，今年法国的无国界医生来中国帮助中国培养乡村医生，培训的内容竟是针灸，针灸治疗常见病。这些无国界医生说他们的针灸比中国人要好，他们对医生进行培训后，只要一根针和消毒设备，就可以治疗许多疾病，不需要其他投入，因为对发展中国家来说，人力是最便宜的。这样就能使穷人获得最基本的服务。所以，中医中药是创建有中国特色医疗模式的突破口。
    除了中医方法，中医的理念也很重要。中医是传统的，但是中医对疾病和健康的看法是现代的，甚至是“后现代”的。WHO推行的卫生理念“PPP”，即Prediction，prevention，personalization，全部都是中医理念。中医是因人施药，完全是个性化的。所以我们的古老文明是有现代健康理念的。《黄帝内经》写道：“上医治未病；中医治欲病；下医治已病”；中医是帮助人抵御疾病的学问。
    第二个创新的机会是规模优势。中国有13亿人口，我们一直当作一个包袱。但是因为我们现在有信息化，过去的包袱可能会成为优势。我们在创立中国未来的医疗模式时，需要考虑人口规模效应。中国最大的问题是钱少，在穷国办医疗，一定要用我们的优势办低成本、集约化的医疗服务体系。
    第三个创新的机会是现代信息技术。西方文明越来越微观化的今天，失去了大方向，失去了整合能力。所以西方各大学越来越强调交叉学科和通识教育。中国文化是整体观和系统的，但缺点是太粗放。信息化是综合的、系统的，无论对中华文明还是中医的发展都是机会。
    同时，管理方式的信息化，可以说是很好机遇。这在西方已经在实现。美国的退伍军人医院也是公立医院，也曾面临效率不高、质量不好等问题。它们通过构建信息系统，实现了改革的目标。美国花了10年时间建了综合信息系统，信息平台是在医院、医生、病人和管理者之间打通的。信息技术使得老兵医疗体系成为全世界医院的楷模，投入少，产出高。为什么？因为它创造了一个新的市场形态，管理者在中央控制室里可以随时监控医院和医生的行为。在这个信息系统下，是真正的专家代表病人作选择。实际上这解决了传统市场机制解决不了的问题，创造了新的市场形态。
    而信息化要发挥作用，一定要扩大规模。老兵医院的信息系统成功后，政府为了控制老年医疗保险和穷人医疗保险的成本，也想将其推广。因此老兵医院把它的程序代码免费放到网站上，各种所有制的医院都可以加入。但是不幸的是，美国的医院以私立为主，不同的利益难以做到信息平台的共享。美国学者在大声呼吁改变这种状况。英国由于是公立医疗体系，目前正大力推行医疗信息化建设，做得非常好。
    中国大部分医院是公立医院，完全可以通过新的信息平台整合起来，建立崭新的医疗服务体系。美国老兵医院的体制已经创造了新模式，把预防、医疗、健康教育融合在一起。病人去看病，他所有的既往病史和诊断医生都可以看到，医生根据这些做出诊断，电脑又会提示，主要的治疗手段有哪些，降低医生失误的概率。另外，还会有对病人的膳食、健康教育的提示等。我们利用人口规模优势来做信息技术，其实可以一步走到世界前列。
    最后一个问题，谁来维护我们的健康？健康可以说是最复杂的领域，涉及医学、伦理学、社会学、文化、历史、政治、法律、经济学、生物学、化学、工程学、物理学、信息技术……可以说，没有哪个学科和健康没有关系。但是我们目前研究医改，角度都太窄了。整个国际学术界对健康的研究都远远不够，不仅是经济学方面，而是方方面面都留下了相当大的发展空间。中国正在发生深刻变革，健康保障是实现科学发展观的切入点。希望大家一起努力，探索出适合中国的发展模式，也为人类做出我们应有的贡献。