李玲：医疗体制的现状、问题以及对策

    茅于轼：今天非常荣幸请到北大中国经济研究中心的李玲教授来给我们讲讲医疗改革的问题，我们天则所接受了一个任务，就是做经济人权的研究，那么这里头包含一个内容，就是关于医疗的问题，配合我们的研究，今天我们请到李玲教授来给大家介绍她的研究，我已经看过她的演示，我觉得非常切合我们的题目，所以今天我们非常荣幸请她来讲，下面我们请李玲教授给我们介绍她的研究。
    李玲：谢谢茅老师，我觉得我们现在的媒体为了吸引眼球，就断章取义地从中间找出几句话来说北大教授说天价医院相对于美国不贵，然后就是一片骂名，既然这么多人骂，也说明大家重视这个问题。我想这个问题是一个世界难题，不仅我们中国面临着这个问题。我今天上午刚刚见到默沙东的亚太老总以及他们从美国来的几位专家，他们都是有不同背景的，有从挪威过来的，有从澳大利亚过来的，也有从美国过来的，好像一谈到卫生体制，没有哪个国家是有一个好的卫生体制，特别他们中间的亚太老总说其实挪威的体制非常好，但现在的问题就是没钱，看病贵看病难的问题他们也存在。那么今天我想和大家一起简短地回顾一下我们中国的体制的现状、问题以及有哪些对策。
    第一个问题就是为什么全球范围内健康和医疗卫生都成了极其重要的政治经济焦点，这个不只在中国，在欧洲、北美都是热了几十年的话题了，大家一定知道90年代初克林顿和老布什的竞选最热的话题就是医疗卫生的改革，而克林顿当时能够成功竞选美国总统实际上就是因为他提出的全民健保的方案赢得了大多数民众的支持。我们国内在00年以来，卫生问题越来越受到关注，尤其是SARS以后，这个问题似乎是愈演愈烈，SARS之前其实医患关系很紧张，大家对医院有很多的抱怨，但是SARS一来，我们的医疗工作者一下就从魔鬼变成了天使，但是SARS过后，不知道什么原因，现在天使又都变成魔鬼了，所以这还是有问题的，因为人还是人，星星还是那颗星星，月亮还是那个月亮，怎么就一下能变成好人，一下能变成坏人。另外我们央视去年的调查显示九成公众是不满意10年来的变化，所以这个比率是非常大的，那么为什么健康和医疗卫生会成为我们关注的焦点呢？我总结了一下，一个就是其实在全球范围内，医疗卫生支出都是越来越贵的，美国是花了16%的GDP，我们中国现在才5.6，美国的人均医疗费用是6280美金，我们最新的调查是北京的人均收入也才5000美金，我们北京人所有的人均收入都搁在医疗上还不到美国的水平。第二个就是个人收入用于医疗卫生部分是不断增长的，不光是我们中国的老百姓要付越来越多的钱看病，其实全球范围内都是这样的。再就是医疗服务的可及性不足，其实我们付了这么多钱以后，是不是大家都看到病了呢？大家都看到我们农村老百姓的医保是严重不足的，尽管我们在推行农村合作医疗，但是我们覆盖的人群在全国范围内只有20%左右，像美国花了这么多钱在医疗服务体制上，它也有20%的人没有任何医疗保险。再就是最后一个问题，可能从经济学的角度来，健康不仅是医疗卫生领域的事，健康是跟经济增长息息相关的，健康的人群才能促进经济的发展，而我们经济发展的最终目标是为了人们的幸福，这既是中间的手段又是目标，下面我们来看看具体的数据（如下图），这是发达国家的医疗总费用，第一个是UK，英国01年02年是主要发达国家卫生支出总费用占GDP的比重7.7、7.6左右，大家都知道英国是一个全民医疗服务体系，就是医院是国家的，然后老百姓享受免费的医疗服务，有点像我们80年代前的体制，总医疗费用来看，英国的体制是不错的，因为它现在的费用不到美国的一半（从GDP的角度来说），毕竟它提供了全民医疗服务，所以英国人就说我们要花到美国人的钱的话，我们就是一个perfect的体制了。第二个是日本的，然后意大利，另外一个典型的是加拿大的例子，加拿大目前是在9.5、9.6的水平，加拿大叫全民健保体制，政府是提供保险方，然后公民可以到任何不同形式的医院去看病，然后政府给你买单，它是一种强制性的体制，就是说每个人都有保险，相对于美国的体制，它也是不错的，因为毕竟它的费用比美国低得多，美国的体制是比较典型的，它是以市场为主导的一个体制，政府为弱势人群提供保险，主要是老年人和穷人，但是政府在医疗卫生方面的费用是不断上升的，我们可以看看下面的数据（如下图），这是美国全国卫生总费用占它GDP的比例，你看它是在不断上升的，现在美国卫生总费用占GDP的比例是16%，那么政府花了多少呢？在总医疗费用里面已经占了一半了，所以美国政府现在负担最大的就是医疗，尽管它是一个以市场为导向的医疗体制，政府投入也是非常巨大的，而且还在不断上升。
    下面是我们中国卫生总费用占GDP的比重（如下图），我们现在如果把去年的数据调一下可能就只有5.5%左右，因为我们去年的GDP低估了，所以从这张图可以看出，从中国全国卫生总费用占GDP的比例 80年代以后，它也是不断增长的，那么如果看人均费用，大家可以看得更清楚，特别是在90年代以后，人均费用增长得太快了（如下图），而且还有个结构的问题，美国的人均费用也很高，但是它企业付了，政府付了，而我们政府付的在总的医疗费用里面占的比例是16%，社会企业付了30%左右，大量还是靠居民付的，所以居民的个人负担在中国还是非常重的。
    中国人均卫生总费用
    下一个我想给大家看一下医疗卫生支出占个人支出的比例，我们比一下美国，再比一下中国的数据，大家可以看，在60年代的时候美国的医疗费用占他们的人均支出也非常低，只有5%左右，然后到89年就到14%，到97年的时候它的医疗卫生费用就是个人的最大支出，占到17.4%，这个还一直是这样，04年的时候略有下降，但是从90年代末到现在，医疗卫生费用是美国个人支出里面的最大一项。那么我们来看看中国的，中国在95年的时候医疗保健方面的费用占的比重只有2.5%都不到，95年的时候增加到3.1%，但是到03年增加得非常快，95年到03年期间涨了一倍以上，现在医疗保健的费用占个人支出的7.3%，这是城镇，农村基本变化趋势也比较相近。
    我觉得我们可以通过两个方面来解读这个图表，从美国的变化趋势来看，中国还有很大的增长空间，它们是17%了，我们才7%多。那么从另外一个角度来看，看病贵的问题可能是一个永远的话题，随着人们生活水平的提高，对医疗的重视程度一定是越来越高，所以在这方面的投入都是会增加的。下面是中国农村，这个变化趋势和城镇差不多，只是这个比例稍微低一点，你看农村在85年的时候占2.4%，95年的时候是3.2%，现在是5.1%，但是都是增长非常快的，那么在国家个人花了这么多钱以后，其实在全球范围内都存在可及性不足的问题，由国家提供的系统相对好一点，但是也存在排队等等的问题。最后一个是我们前面谈的健康和经济增长的关系，这个问题其实最早由美国经济学家Irving Fisher提出来的，他在1909年给美国国会提交的健康报告中就指出健康是一个国家的财富，而且Fisher当时估计出美国当时的健康存量就是2500亿美元，就是说它健康形式的存量是大大超过其他形式的财富存量的，健康是它最大的财富，他还在规模收益不变的假设下估算出如果死亡率在60年到70年代下降10个百分点，美国经济增长率可以提高0.02个百分点。Fisher他还界定了疾病带来的损失，一个是因为早亡而损失的未来收益的净现值，还有就是疾病丧失的工作时间以及在治疗上的花费。有个叫Mushkin的在62年计算出美国在1900年到1962年期间由于人口死亡率下降带来的收益为8200亿美元，大家知道上个世纪初的时候是全球人类死亡率下降最快的时期，尤其是北美国家和欧洲国家在工业革命以后，整个经济的发展、人均收入水平的提高、公共卫生的提高使得它的死亡率下降，死亡率的下降给经济带来了巨大的利益，所以从他的研究当中，我们得到的启示是在发生疾病之前提前预防就可以降低疾病发生的程度以及死亡率，减少医疗费用的开支以及疾病死亡带来的损失，那么从这个角度就能促进社会经济的发展，我们现在知识分子的过劳死也很多，其实这个也是国家财富的损失，这也是健康资产过早的损失，那么其他也有很多经济学家做过有关健康和经济增长的研究，Bloom和Canning发表在00年的科学杂志上的文章发现如果其他因素不变的话，平均寿命高5岁，人均收入增长速度可以提高0.3-0.5%。然后这个Fogel是诺贝尔奖得主，他在测算英国在1780-1979年这200年的人均收入的增长中发现超过三分之一的部分是由健康和营养条件的提高导致的，所以到头来经济发展当中，健康是最重要的一个因素，然后是John Gallup和Jeff Sachs的研究，Jeff Sachs大家一定很熟吧，苏联的休克疗法就是他发明的，他也研究了很多卫生经济学方面的，最近他也在美国很好的杂志上发表了关于卫生经济学的研究，他在控制很多因素以后，发现有疟疾的国家人们的收入只是没有疟疾国家人们收入的1/3，所以也就是说健康对经济的作用非常大。另外苏联经济跨了以后，从89年到现在人均预期寿命下降了10岁，这是人类历史上的年代，在一个和平年代，由于经济发展的停滞或者下降，导致人们生活水平的大幅度下降以后，使得人均预期寿命下降，那么人们健康程度的下降，又进一步使经济恶化。
    下面是我们东亚的奇迹，世行的Bloom和Williamson作的研究也都充分证明健康的劳动力对经济发展的作用非常大，他具体算出了劳动力人口增长速度、总人口增长速度以及人口预期寿命对经济的影响，我想我们中国的奇迹就更能证明健康对经济的促进作用，我们现在成为世界的加工厂，我想很大程度上是靠我们年轻的、健康的、便宜的又高质量的劳动力来拉动的，所以健康其实是构成人力资本的一个重要因素，Mushkin在1962年提交“健康作为一种投资”一文中指出教育和健康是人力资本的两个部分，我们常常谈人力资本的时候只谈教育，其实这是把人力资本的概念限制了，去年的诺奖得主Garry Baker到我们中心来访问，我跟他讨论过这个问题，他说他它最初提出人力资本的概念是指所有跟人相关的财富，你的长相、身高、健康程度以及教育都是你的人力资本，为什么现在的学术研究把人力资本变成教育水平呢？是因为经济学现在都要定量化，而漂亮不漂亮很难定量，健康不健康也很难定量，唯一好定量的人力资本是你上了多少学，其实是一个技术上的问题使得我们现在把人力资本的概念给局限住了，好像一谈人力资本就是教育，但是其实人力资本是智力资本和体能资本，而且应该说身体是最重要的，因为你身体不好了，后面什么都没有了，所以通常说的一句话就是健康是1，后面都是0，没有前面这个1，后面什么都没有了，所以健康对人力资本、企业未来的竞争力、经济的发展和社会的稳定都有重要作用。
    那么我们现在面的问题是什么呢？生命是无价的，而资源是有限的，为什么我们现在面临的都是看病贵看病难的问题，无论怎么来测量，生命都很难用一个两来定义，对每一个个人没一个家庭来说，它都是无价的，但是我们确确实实面临资源的限制，所以我们怎么来配置资源是非常重要的一个问题，那么我们中国现在的医疗体制面临的问题是什么呢？我想我们现在面临的问题实际上是一个双重的失灵，一个是政府的失职，一个是市场的失灵，因为我觉得我们在发展理念上还是出现了一点偏差，在我们强调发展是硬道理的同时，过分强调了经济的发展，而把健康、教育、环境等等有关民众主体的还是放到边上去了，这样使得政府该承担的责任没有能够承担，因为我们知道医疗卫生在很多方面都存在市场失灵，在很多方面都需要政府来校正这个市场失灵的，而政府恰恰把失灵的部分推向了市场，所以使得我们在双重失灵下导致我们目前的资源的宏观效率不高，微观效率也不高，市场没有能够合理地分层，基本上都在一个平面上，而且我们的卫生投入不是往公共设施、往基层、往农村投，我们的资源基本上集中在大城市、大医院、高尖端设备，
    我们微观的利用效率也非常不高，你去看病动不动就给你开很多药，让你做很多检查，其实这些都不是必须的，使得我们的资源都浪费了，我们看到的现象是看病贵、看病难、医患关系紧张。
    我想这些大家都很熟悉，这个是从93年到03年做的全国卫生服务调查，我们比较了一下，确实不应该发生的是我们的经济在快速增长，人们的总体生活水平是在提高的，但是大家可以看一看，无论在城市还是在农村，平均来说，都是越来越多的人看不起病住不起院，93年到03年的数据证明这个是一个不健康的现象，那么我们的服务也比较差，很多在北京工作的尤其是高端的、IT行业的、跨国公司的，他们最大的抱怨就是医疗卫生非常不方便，所以这也表明北京医疗卫生服务差而没有就诊的人从93年到03年涨了近三倍。我们只看一个结果吧，就是人均预期寿命，你看看中国49年的时候人均预期寿命是35岁，到78年的时候就是68岁，但是78年到现在改进不是很大，我们只涨了3.5岁。那么你们可能有一个问题，是不是到了68岁就不容易涨了？但是其实不是的，我们再和其他国家的情况比较一下，无论是当时跟我们类似的还是比我们做得好做得差的国家，他们这些年都做得要比我们好，你看澳大利亚从74岁涨到79岁，香港从74岁涨到79岁，然后韩国当时比我们差一点，现在也到76岁了，马来西亚也做得比我们好，新西兰、新加坡、斯里兰卡跟我们相近，就是说我们还是要看我们在发展过程中存在的一些问题，不仅仅是医疗机构的问题，我们的环境、我们的空气、我们的生态，包括工作的压力等等都是导致健康指标下降的原因，其实我们中国从49年到78年对提高健康水平做出了很大贡献的，国际组织尤其是世行专门作过报告来推广中国的经验，49年以后我们人均预期寿命提高的经验是什么呢？其实是政府将医疗卫生工作的重点放在基本卫生服务方面，资源是配置到低端的，而且配置到受众面最广的，使得我们的效率非常高，因为医疗健康里面，医疗占的比重不到10%，最重要的是生活方式、环境和遗传因素，生活方式占到60%，所以如果你把有限的资源大量配置到底层去，满足他们基本的生活状况和健康的理念的话，效果是非常好的。
    但是我们现在恰恰是走了另外一条路，我们从80年代改革以后，我们其他资源的配置是靠市场的导向的，所以我们的资源都是往大城市、大医院流的，非常有意思的例子是我们高强部长在两会期间答记者问的时候，我们的记者问到他我们为什么不能走印度的经验，就是说印度现在也给老百姓提供免费的医疗，我正好也研究过印度，我觉得很有意思的两个对比是印度49年独立的时候确实是列了宪法说政府要承诺给老百姓提供免费医疗的，但是其实一直到现在也没有能完全兑现，但是他们跟中国走的恰恰是两条不同的路，我觉得对将来的研究也是非常有意思的事，他们从49年到70年代末的时候走的实际上是西方的路，他们的医生送到国外去培养，英国毕业的、美国毕业的，他们建大医院，买先进的设备，但是这个受众面是非常低的，底层的老百姓是享受不到医疗服务的，所以他们对健康的改善是不大的，他们在49年的时候跟我们的人均预期寿命差不多，人均GDP也差不多，但是到了78年的时候他们的人均预期寿命只有52岁，中国是涨到了68岁，所以当时的印度政府痛定思痛，他们是在学中国的经验，他们做了大量的研究来研究中国的经验。从70年代末他们就开始推广中国的经验，开始自己办学校、自己培养自己的医生，然后在农村建立三级医疗网络，而且提供最基本的，有点学我们的赤脚医生，政府来养村医，然后大城市也是大力推广基本的医疗，所以他们从70年代末开始做了很多的工作，而且他们一直在走中国过去的一条路，而且我觉得他们还在中国的经验上有了创造和发明，因为我们中国当时一直是以药养医的，政府把药价压得非常低，保证了全民公费医疗和劳保医疗。印度也学到了这个经验，他们也是政府大力地推广医药产业，但是不一定是政府来带医药，政府从法律上保障各项产业政策，一直到去年，印度的法律是不保护知识产权的，它只保护生产的工艺和生产的过程，就是说它鼓励你去模仿药，药的生产工艺是保护的，但是药出来后是不保护的，所以他们就是大力推广他们国内制药的产业，而且使它有规模，我们现在也在推广，但是没有规模，成本比较高，这样在规模经济的前提下，它不仅为本国的老百姓提供了廉价的药品，而且还大量地出口药到第三世界的国家，尤其是非洲国家，这样他们就赚了很多钱，政府有钱后投资到医疗去，而且包括医疗器械，他们走的都是这个路。他们在非洲国家出口的药量非常大，尤其是西方发明的治艾滋病的药，他们在三个月内就能仿制，然后出口到非洲国家去，如果要买北美或者欧洲国家治艾滋病的药，一天的费用要300到500美金，用印度的药一天是1个美金，就是这样的差别，所以他们很成功，印度的发展跟我们走了不同的路，实际上他们是在服务业、在IT以及在制药这样的利润附加值高的产业大量推动。还有一个就是他们把欧美的病人吸引到他们那动手术，又旅游了又动了手术了，完了又是1/10欧美的价格，这又成了它的一个支柱，所以印度的经验我觉得在很多方面还是值得我们学的，当然它的整体医疗水平还是不能跟中国比的，我们无论从经济上还是从各个方面来说，都是比他们强的，但是他们一些发展的理念还是很值得我们学习的。
    所以我想总结一下，其实我们现在面临的是一个双重失灵的问题，那么我们要解决问题的话，其实也是从这个双重失灵上开始，所以下面我把形成的原因和解决的问题都列了一下，后面是一些想到的政府可以做的，我想目前我们医疗卫生当中存在的很多问题是政府职能转变过程当中的问题，我们可能是政府不该管的管了很多，但是政府该管的又没有能够管起来，比如公共卫生当中，政府投入的比例实际上是在下降的，所以这个方子很简单，政府应该增加投入，从03年以后政府在这方面的投入是在增加的，但是如何增加得有效率也是一个问题，另外就是我们各级政府的激励机制不够，我觉得从两会以后要改变现在发展的理念，包括地方政府的激励机制等等，我想这些问题要解决，因为我们现在地方政府的激励机制在过去的体制里面是以GDP为导向的，它当然没有积极性去投资于卫生、健康，我想我们在未来考核地方官员的体制里面，应该看它这个地区生活水平、人均预期寿命、婴儿的死亡率、环境、教育这些应该作为考核的，我相信他就会有积极性去关注健康，把老百姓的健康问题作为他的首要任务。
    那么还有就是偿付机制，大家看到的是我们现在的医疗服务体制是一个劣币逐良币的体制，就是你什么药好的便宜的，马上就没有了，治疗方法也是的，好的便宜的就没有了，一定要用最贵的、不见得有效的，就是说它形成的是一个恶性的机制而不是一个良性的机制，为什么会形成这个机制？其实是我们的偿付机制出了问题，就是说激励机制不对，那么我们是一个什么样的激励机制呢？第一，我们现在政府的投入不到医院营运资本的10%，所以医院是要去挣钱把额外的90%的部分补上，那么医院可以从医疗服务、药品、器材、设备这几个方面来挣钱，医疗服务费用是政府控制的，而这个定价是非常低的，也就是说给你动一个盲肠手术的费用是500块钱，但是你现在去整一个发就可以上千块，协和医院住一个晚上是24块钱，在北京这样的中心地带，还有什么地方一个晚上只要那么点钱？所以医院就说我不能靠医疗服务来维持医院的运行，那么政府就说好，我给你政策，第一个政策就是药品的15%的差价留用，其实我说过50年代开始，我们的药品就开始以医养药的，但是那个时候医院也是政府的，药厂也是政府的，药压得低低的，不像现在药的市场是完全市场化的，所以这个钱没有最后留在医院和病人手上，而是给其他部分拿掉了，所以药品批零差价的政策一有的话，医生为了提高他们的奖金水平，医院为了提高他们的收入水平，一定是开好的药、贵的药、大药方，所以非常有意思的是有效的传统药几乎都要在市场上没有了。比如中国的甘草片，其实春天呼吸道不舒服，甘草最有效而且是最便宜的，一盒2块钱，但是现在大医院没有哪一家有这个药，这绝对是不正常的，这个机制就使得越贵的药医生才用，所以发改委降17次药价以后，每降一次药价又高上来了，原因在于每降一次药就没了，或者用其他贵的药，其实我们的机制是在不断地促使药价上升，而不是政府和医院来控制成本。另外一个政策是器材收费成本定价政策，这个所谓成本定价就使市场定价，而我们的监管是非常差的，所以一般都是价格比较高的，我们中国动一个置换骨关节的手术的价格实际上是超过欧美的，我们的劳动力是很便宜的，其中的原因主要就是器材非常贵，所以现在基本上各个医院都把高科技作为他们的钞票印刷机，反正来了病人就把你拉上去照一照、测一测，完了之后就收很多钱，因为医生的服务费用实在是维持不了他们的运行，我们的机制是扭曲的，最可惜的是我们的中医有很多非常有效的诊疗方法，但是现在都被荒废了，因为它的服务费用太低了，所以我们现在中医院也都是西医了，中医院也在讨论买核磁共振仪，核磁共振是一层一层地来看的，而中医是一个总体诊疗的，理念根本就不一样的，为什么会这样？主要是我们的支付方式，我们的支付方式是最传统的，叫做按服务项目收费，就是说我给你提供一项服务，我就收你一个费用，我们的医生是非常聪明的，在你控制他们的医疗服务费用以后，按服务项目收费的猫腻是很多的，各种服务项目都可以肢解，比如纱布可以算很贵的钱，然后止血、麻药等等，总的费用还是很高，另外他们有积极性给你过度提供服务，这样他们就能挣更多的钱，还有一个把这个机制扭曲的是我们的法律配套得不好，我们中国在其他体制还没有建立得很好的时候，过早地采用了发达国家的法律，美国有一个叫‘矩阵倒置”的法律，就是说一旦病人告医生，医生就一定能证明你什么都没有做错，也就是说很大的责任是放在医生一方，我们中国现在也在用西方的“矩阵倒置”的法律，在我们目前医患关系如此紧张、整个社会的平均道德水平不是很高的情况下，这个法律的实施使得医生做很多防御性的检查和治疗，因为他怕你告他，所以哪怕你得的是普通感冒，他们也会把该做的检查全都做一遍，所以这样也是导致过度医疗的一个原因。所以如果改革的话，我觉得我们政府的整个管理架构、支付方式都要变，医务人员正常的劳动价值应该得到承认的，不应该让他们到药物到设备里面挣钱，而应该从技术水平上挣钱。
    另外为什么我们现在看病难呢？实际上是一个三级转诊机构的失灵，我们过去其实是有比较好的三级网络，但是改革后随着国有企业的改革，这一套网络都打破了，我们的保险覆盖率又非常低，所以基本上病人都是想到哪去看病就到哪去，而我们在过去的体制里面，一级、二级、三级医院的差别是非常小的，这样任何一个理性的病人肯定都到好医院、大医院去看病，而好医院大医院也不拒绝这些病人，因为门诊量是它挣钱的一个办法，因为看一个普通感冒一两分钟一个大的药单就开出来了，其实大医院也跟地下的小医院在竞争病人，这就导致了大医院人满为患，很多小医院又是没有病人的，所以一方面我们说看病难，其实这个难是相对的，我们中国人均的卫生资源其实不低，而我们的大城市（如北京、上海）的人均资源是超过发达国家的，所以这个难实际上是一个管理体制的问题，我想一个是拉开各级医院的价格，另外一个是我们现在推的社区医疗应该是一个非常好的发展方向，最后应该在制度上建立所谓的社区首诊制度，这样就能缓解我们看病难的问题。
    另外就是各个医院管理的问题，我们常常开玩笑说中国医院是八国联军办的医院，其实卫生部在医疗卫生体制里面能起的决定性作用并不大，大量的医院还不在他们的手上，所以怎么形成一体化的管理也是现在要探讨的。还有就是我们的社保，社保应该在配置资源、引导病人方面起更多的作用，我们的社保部门基本上是会计，一手收钱，然后一手付人家保险，他们基本的原则是能省钱就好，最好能有一些结余，所以我觉得我们整个社保的理念是要改进的，就是社保跟医疗体系的合作监管的作用应该发挥起来，还有就是我们在这个过程中第三方力量的缺失，就是说我们政府管理的效果是不行的，因为政府直接涉及医疗卫生的有卫生部、劳动社会保障部、发改委、商务部、财政部、药品监管局等等，
    一共是18个部门，所以卫生部门也很委屈，它在这中间其实只是一个部门，但是最终还是他们在承担责任，所以各方利益都有冲突的地方，没有能够协调和配合，所以我们也一直在建议国家要想在一个更高的点上解决医疗卫生问题的话，应该成立一个综合部门，比如国家卫生或者健康委员会这样一个机构，能够把这些部门的功能综合起来的话，才能在医疗卫生的方方面面起作用。
    还有就是第三方力量的缺乏，我们现在社保的监控力量不足，我们作了一些调研，公费医疗费用比自费医疗的费用要贵很多，因为我们现在也是区别定价的，你进医院的时候医生会问你说你有没有医保，如果有医保的话，他就给你开贵一点的，他是根据你的支付能力在收钱的。另外就是社会的商业保险，中国其他的保险都发展得很好，但是商业保险的市场还是非常小，我觉得原因有三个方面，一个是社会的政策，还有就是老百姓的保险意识，还有商业保险本身太追逐利润，比如中国很大的一个保险市场是儿童的保险市场，因为我们中国的工作单位只给你本人保险的，比如我在北大，我女儿是没有保险的，而我在美国工作的时候，保的是一家，我女儿都是跟着我有保险，而我刚回国的时候，我女儿傻傻的，连过马路都不会走，我很害怕，我说要赶紧给小孩子买保险，我去问了很多商业保险，他们不卖儿童保险的，儿童只卖大病保险，不卖儿童的门诊保险，因为儿童最多用到的是门诊，因为他们会有很多小病，所以一旦给他们保险，他们用的量可能会大一些，风险会比较大，所以商业保险就是追利润的积极性太高，我最后给我女儿买的保险是国际机构的保险，我觉得我们从政府到个人到商业保险的空间是非常大的，如果能做起来确实是非常好的一件事。
    另外就是我们的市场，就是说我们现在的医疗服务基本上还是政府占的份额是最大的，为什么很多资本想进来但是力度好像不大？我一直赞成的不是建很多很多小的民营的医院，因为医院层次的竞争有时会导致恶性竞争，我觉得我们中国比较好的方法是学我们大的五星级的酒店，有计划地引进国外的品牌医院，他们的进入才会对我们的三甲医院形成竞争的压力，所以我们在资本进入方面，无论从资本的限制、税收以及其他政策都应该有其他通盘的考虑，使得我们以政府主导，市场来作补充，互相形成比较好的一个竞争机制，最后是人员的激励机制，我们的公立医院还是在国家的人事编制里面，医院可以雇人，但是不是很容易解雇人，所以人员是没有流动性的，我们的医院的院长的激励机制都是非常不对的，我们现在的院长一般都是三年或者思念的任期，而且都是短平快的，一般都是所谓的医学专家来当院长，但是他们当院长挣的钱还不如他们当外科一把刀挣的钱多，然后他有无限的责任但是没有太大的权力，所以他干吗要去得罪人把别人开了，他不如就维持维持，所以我们常常开玩笑说我们国家的医院就像在固定轨道上跑的车，院长就像乘客一样的，上下上下，车还是那么开着，我们下去调查发现一个医院如果有一个好院长，还是这套体制也可以做得非常好，很多方面都可以有改进。我觉得我们医院院长的激励机制包括医务人员的激励机制都要改，我们现在医务人员的激励机制都是以利润为导向的，这绝对是最坏的激励机制，因为医生说到底是个良心职业，只有他知道你该用什么东西，如果他满脑子想着钱的话，他宰你是没有商量的。
    我们回到中国的问题，刚才讨论了一些原因和我们设想的一些解决方法，下面我想谈谈我们中国面临的一些挑战，因为我们是解决13亿人口的医疗卫生问题，这个应该说比解决13亿人吃饭要难得多，因为吃多少饭是固定的，医疗的风险是最大的，可以说这个需求是个无底洞，尤其是我们面临着老龄社会，而且任何现实和理论的模型都不可照搬过来用，任何已有的政策都是有它的局限性，在医疗方面你有这个政策，它就有那个对策，而且任何现在行之有效的措施还会带来新的问题，所以我觉得我们中国的医疗卫生改革是需要理念的创新和观念的创新，我们要寻找新的对策、新的思路和新的战略，我个人认为我们的医疗改革不仅仅要放到中国医疗改革的大背景下，应该在全球经济发展的大背景下设计方案，因为医疗不能仅仅在医疗部门，而是关系到整个经济的框架，你的发展是不是把环境都破坏了，把生态都破坏了，喝的水都不健康，医院建得再好还是不健康的。
    另外就是我们的发展方向、产业的结构等等都是对健康有影响的，所以我觉得我们首先目标要明确，我们一切发展的目标是要使人民健康，所以在这个目标下，医疗卫生应该是评价一个社会发展的综合指标当中最重要的，我们要把医疗和健康提到最高的高度，不是我给你提供服务而已，所以医疗卫生不仅是满足人们的需求，它其实对社会的稳定、经济的发展都有很重大的影响，尤其在全球化的今天，全世界面临看病难、看病贵的问题，我觉得这对中国来说是挑战也是一个机遇，也许我们中国能创造出我们中国特色的医疗发展模式，能够引领未来世界发展的方向，那么在这个领域我是很有自信的，因为我们有很多传统的好东西，所以我们应该把目标定清楚，西方目前的医疗其实都是以疾病为目标的，但是我们中医是以人为本的，是以健康为目标，中医的理念是上医是治国的，中医是治人的，下医才是治病的，所以我觉得我们的发展理念应该以健康为目标，而健康作为目标以后，影响健康的是医疗服务、生活环境和遗传，而世界卫生组织的调查是生活方式是第一重要的，然后是环境、遗传、医疗卫生服务，所以医院不是解决卫生最重要的部门，最重要的部门应该改变人们的生活方式，让人们喝得是干净的水，呼吸的是新鲜的空气，这样很多医疗卫生问题就可以解决了。所以我觉得我们要有以健康为目标的科学的发展观，医疗卫生健康与经济的发展是相联系的，我们要想方设法保持我们人力资本的优势，那么医疗卫生我觉得不仅仅是一种消费，我觉得我们应该从小孩开始就是一种健康教育，不要光在那做难题了，要让他们懂得怎么保护自己。人力资本不仅是教育，健康也是非常重要的方面，而政府和社会对医疗卫生的提供不仅是为老百姓提供服务，还是对国家健康财富的投资，是对生产力的投资，是使我们的经济和社会可持续发展的根本的保证，另外我们要感谢我们的经济增长模式，我觉得我们经济的增长应该赶上世界发展的潮流，我们现在已经看到发达国家的潮流是把支柱产业往医疗器械、医疗技术和生命科学发展，我觉得我们也应该赶上这个潮流，这应该成为我们新的经济的增长点，而且医药、医疗器材以及相关行业的全面国产花布仅仅能控制我们的医疗成本，解决看病贵的问题，而且能改变我们的经济增长模式，促进自主创新、产业升级，进而改善环境、改善生活质量、提高健康水平，因为我觉得我们是在一个不好的循环里面，我们靠我们健康年轻便宜的劳动力成为世界的加工工厂，但这个过程中破坏了环境和健康，而且还引起国际贸易的争端，我们现在生产什么就便宜得不得了，而我们去进口药进口器材，又贵得不得了，我们买什么什么就贵，因为中国的市场份额实在太大了。我们发展的模式不改变的话，解决不了我们的健康问题。
    另外就是我觉得我们有一个机会就是利用大国的优势，创造我们中国特色的医疗服务，因为现有的任何医疗服务体制实际上是不适合中国的，而我们在人均收入水平很低的情况下，如何能使老百姓得到医疗服务，我觉得我们一定要创造我们的体制，而这个体制一定是低成本的。那么怎么走到底端呢？一是我们传统的中医中药要大力推广，改变以疾病为目标的医治模式，应该以防为主，改善人们对整个健康的意识，那么具体的医疗体系我觉得我们中国有很好的机会，第一，大量的医院是国有的，我们现在面临国有医院的整合的问题，其实美国已经走了这条路，就是医疗服务的集团化，但是美国因为大量的医院分在不同的机构，因为他们大多医院都是教会医院，而各个教会都是矛盾的，所以他们在整合的过程中有很多的问题，使得这个转变的社会成本非常高，而我们目前的得天独厚的优势是大量的医院是国有的，那么整合的过程是非常容易的，我们应该整合我们现有的资源，让它有规模、有范围，这样就可以把成本摊薄，这样我觉得我们能创造出中国特色的医疗体系，还有一个就是解决目前的资源的配置，尽管我们在推社区医疗，但是老百姓是不愿到社区去的，因为他不相信社区的医生，我们现在在社区的人力资本是不够的，如果以我们现有的好的医院作为龙头来整合底下的医院，形成一个垂直的和纵向的整合，也就是说我有“三甲”医院，也有社区，就是说我把门诊开到社区去，这样以后社区的门诊是由协和的医生下来的，那么我相信老百姓就愿意去看，而协和也不会给你的门诊增病人，因为你的病人就是它的病人，这样他们内部的双向转轨通道就可以通起来，那么在协和医院动了手术的病人就可以到社区医院来康复，在他们内部就有一个积极性，这个其实就是美国在90年代以后一直推的管理健康模式，目的就是为了成本最低化，当然成为这种集群等等一定会存在一定的管理问题，但是我觉得我们这个时代确实非常好，现代信息管理技术会使得管理模式得到改变，因为医院最需要的是信息的交流，而这些靠现代管理技术都可以达到的，因为现在连你的诊疗都可以通过计算机控制的，所以我们怎么利用现代的信息技术，中国的大量患者的优势，包括我们现在医院的格局创造出中国特色的医疗卫生体系，另外就要发挥中医中药、中西结合的优势，中华民族五千年生生不息靠的是中药啊，它一定是有它的道理的，我觉得我们目前是忽略了中医中药的，这种趋势应该扭转过来。
    还有就是我刚才讲的印度模式，就是他们吸引欧美的患者，其实德国也在这么做，其实我们应该把我们的医疗资源充分地挖掘出来，从这一块是可以挣外国人的钱的，在全球的医疗市场是我们是可以占一席地位的，比如德国就做了这个事，在911以后，中东地区的病人就不去美国看病了，所以德国就抓住了这个机会，吸引中东的人来，中东这些皇亲贵族来一住就是半年，买名牌、消费等等，所以德国人高兴坏了，德国医院乃至整个社会都是欢欣鼓舞的，成了它创收的一个新的点，印度也在做同样的事，我们中国为什么不做？我觉得我们的医生水平真的很高，因为医生真的是需要经验积累的，他看这么多病人、动这么多手术，我觉得我们不应该放弃这块市场。总结一下，我觉得我们中国应该采取政府主导加上市场补充，政府要充分利用市场管理机制，就是说要把这个机制理顺，并不是说政府主导就是要回归过去计划经济时代的大包大揽的体制，那么应该说从各国的经验来说，政府主导的在兼顾公平和效率方面都要好得多，而以市场为主导的比如美国的体制虽然引领了医疗科学的最新潮流，但是我们国家是承担不了的，因为它非常昂贵，市场竞争的结果一定会导致费用昂贵，所以我们中国应该提升到一个更高的高度，我们应该有一种健康强国的战略，不仅仅要解决看病贵看病难的问题，那是一个围观层次的问题，我们最重要的是健康强国的战略，因为我们改革的目的就是为了人民的健康和幸福，而医疗卫生是和健康联系在一起的，它不仅是消费，更是国家健康财富的投资，我们应该采用的是政府主导的医疗体制，结合市场管理机制，另外在全球都面临看病贵的挑战面前，我们是有希望利用我们的大国优势以及我们中医中药中西结合的优势，创造我们中国特色的医疗体制，还有就是我们的医疗服务、生命科学和医疗器械等相关行业应该成为我们新的经济增长点、自主创新的切入点。我们将来不仅仅要成为世界的制造中心，还要成为世界的医疗服务中心、医药中心、生命科学中心以及医疗器械中心，我想如果我们能达到这些目标，我们可能很多问题会得到缓解或者得到解决。
    最后是我最喜欢的狄更斯的一段话，我觉得我们现在医疗卫生行业所处的阶段非常向这个时期，就是机遇和挑战是并存的。
    高书生：我原来参与过医疗卫生改革，去年讨论挺热的时候，我也耐不住寂寞，写了一篇文章，最近不是搞博客吗？我也凑了一把热闹，第一篇的题目就是“医改，好概念不如出点子”，今天听了李教授的报告还是很受启发的，又把我拉回到过去的好多的情景，我觉得李教授把脉很准，第一就是抓住了资源配置的特征，去年医改讨论很热，看病的说话了，卖药的说话了，生产药的也说话了，唯独两个部门没有说话，一个是财政部，一个是发改委。要想解决中国的医疗卫生的问题，必须得动资源配置，
    这是第一点。第二点是健康概念和我的想法也是一样的，通过参加决策过程，我的体会是恐怕我们要把健康放在前边，卫生当中医疗服务占了很小的比例，实际上最大的还是健康，这是我的第二点评议。另外，我觉得药方太差，可能下来以后还是太贵，可能这个方子出来以后还是很贵，把脉把得准主要是在资源配置上，现在实际上这两年大家提出看病贵看病难的问题是表象，这一点大家的认识都是一样的，实际上在医疗卫生改革过程中最大的两个问题是：第一，在现在的情况下，“三甲”医院门庭若市，什么病都到“三甲”医院，但是我们还要看到一个情况，就是二级医院以下的医院现在基本上是冷冷清清的，这是一种现象。第二种现象，在医疗保险改革的过程当中，实际上最怕的是一个群体，就是中年人，他们在中年的时候吃的药比吃的饭多，他们最怕的是医疗保险的改革，通过这两种现象，我就在思考，是不是要在医疗卫生资源上重新分配，我们原来这套医疗卫生资源的配置可能是学苏联的，但是也没有完全学好，现在怎么去配置呢？我觉得一定要分三个层次，第一，我不主张卫生部现在的社区，这种社区最后的结果是轰轰烈烈、草草收场，因为98年的时候我们已经考虑到这种现象了，我建议引入家庭医生制，当然这种家庭医生不一定非得要一个医生，可能是一个私人诊所，私人诊所是负责一个社区当中的若干个家庭的公共卫生和小病，那么这个费用怎么解决呢？第一，被服务家庭的年费，第二，财政要根据它收治的家庭的数量的多少配给一部分补贴，这样一个层次就建立起来了。第二个层次我叫做慢性病俱乐部，就是以现有的二级医院为依托，来建成以社区为单位也好，跨越社区的也好，做一个俱乐部，只要是确诊之后，都可以加入到这个俱乐部，比方说你是高血压的，那么就加入到高血压俱乐部，这个费用怎么解决呢？第一就是个人要交一笔年费，第二部分就是商业保险公司给它按照并重确定一部分费用，第三个费用就是如果他是离退休人员，那么社保要给他一笔费用，那么这个俱乐部成立以来以后，第一就有稳定的一部分人，第二就把二级的资源利用起来了，第三，剩下的“三甲”医院和专科医院主要就是看大病重病和疑难病，这样就解决了我刚才所说的两个问题，我觉得咱们把脉是一样的，但是药方开得不一样，这是我的一个想法。
    再有一个，美国您比我熟悉，但是我去过四次美国，都是跟社保有关系的，您刚才说的一些情况都跟我看到的是一样的，你说美国的卫生支出占GDP的比重上升，我觉得是不是有两个因素要考虑进去的，这跟他们的体质是有关系的，美国的体制是只管老年人和贫困的人，它不管在职的人，这一点我觉得比我们目前的医疗保险体制要好得多，因为老年人才是真正的弱势群体，在这个层次上最好是能够引入商业保险的模式进来，主要负责65岁以上的老年人和低于贫困线以下的那部分人的医疗问题。所以在费用上升的时候要考虑两个因素，第一，人口老龄化，第二，医学技术的发展，我觉得这是一个具体的问题。
    再一个就是你刚才说到药价一下降药品就撤下来，我觉得这个问题在于药厂，比如你举的甘草片的例子，药厂现在没法生产了，利润太薄了，所以我们现在的降价实际上是一把双刃剑，好像是给老百姓一种优惠，但是原来管用的药消失了，所以我们一定要找到关节点上。再有一点就是你刚才提到我们18个部门，如果用你健康的概念可能是18个部门，如果用医药卫生的概念可能就没有这么多部门，比如财政部就是管钱的问题，劳动部门也是比较单一的，卫生部门才是综合的，如果现在搞个健康保证委员会，我在政府呆了十年了，我觉得是一种美好的愿望，最后的现实可能不会像我们想象的那样，我觉得这个可能理想化了。
    张春霖：我最受启发的是最后的大药方是着眼于健康而不是着眼于医疗，我觉得这个作为一个理念来说是非常重要的，我过去可能更多的是考虑医疗本身，我想这个数字是非常让人振奋的，生活方式可以解释60%的健康。我记得若干年前有这么一个报告，就是说河南的污染导致死亡率上升，如果你把污染降下来的话，就可以导致死亡率下降，而把污染降下来多少又需要花多少钱，把花的钱除以死亡的人数，这样算出200块钱可以少死一个人，也就是说一条命值200块钱。抽烟的人还享受政府的公费医疗，其实是不公平的，但是由此也导致了你的presentation的一个问题，就是跟书生刚才讲的一样的，你的诊断让我们心服口服，你是针对医疗体制来诊断的，但是开药方的时候是针对健康开药方的，而你针对医疗体制开出来的药方又是一个非常general的statement，说要建立一个政府主导型的医疗体制，那么这里就有一个问题，政府主导型的医疗体制怎么就可以解决你前边画出来的一系列的问题？第二，什么叫做政府主导型的医疗体制？照我来看，现在的体制就是政府主导型的，现在90%以上都是政府开的医院，政府开得医院拼命地向老百姓收钱，这是依托政府的行政权力，这比政府主导还要政府主导了，所以我觉得现在的体制就是政府主导了，是一种根本不讲理的政府主导。我理解你的意思，如果从付费的角度来说，假设中国现在医疗费用占GDP的6%，而这个费用不够，当这个费用占到8%以后，老百姓就看得起病了，这就有一个问题，这8%由谁来出？因为你在前边也谈到政府对医疗卫生的投入不足，只占医院运行成本的10%，那么这个说法在社会上流传也是非常广泛的，这个说法是不是意味着你也主张8%由政府来出，就是所谓的全民免费医疗，或者如果不是的话，我就想继续听听你说的8%的医疗成本应该怎么分担？就是说多少费用应该大锅饭的，多少费用应该小锅饭的？那么第二个问题就是如果由政府来承担，那么实际上就有一个分享分担的机制了，个人承担的部分还需要一个分享分担的机制，那就是保险，那么医疗保险体制我们究竟应该怎么改？我希望听到你这方面的药方。
    关志强：经过这几年的争论也好，讨论也好，大家对于诊断制度方面出了什么病越来越清楚，现在更多的需要去讨论怎么去治这个病，问题现在列得很清楚，但是导致这个问题的原因可能见解还是不一样，李教授刚才列出了很多原因，但是可能层次还不是很清楚，原来我们一直讲为什么看病贵看病难，为什么呢？国家现在的财富分配制度导致这个问题的，老百姓没有钱，那么肯定看病就贵了，然后60%的医疗费用还从老百姓自己的腰包里出，到目前为止，咱们公共支出占不到50%，所以我们的问题很可能就在于财富分配上。第二个问题才是说在整个制度建设过程当中，政府的责任在哪里。
    那么再回过头来看，其实我们也别觉得我们不好，咱们现在实际上是拿2%的世界卫生资源来解决22%的人口，这是一个可观的现实，我们使用的资源不是特别多，效果就像李老师拿出来的数据一样，最近我看到山东医科大学做的一个研究，就是人均期望寿命每增加一岁，中国花的钱和其他国家相比，我们是不是多花了？从现在的数据来看，我们比人家花的少得多，这是一个客观事实。第三，我还想强调，刚才你说的市场失灵和政府失灵确实都存在，但是政府失灵更严重，很多你开的处方主要是针对政府的，就是因为政府的失灵这些现象才出现，我们的实际情况是政府拿了那么一点的投入，积累下来大量的国有资产，医疗卫生行业来说，医院不管是贵好不贵也好，但是从名义上说你是国有资产，就是说我们把不是税收的部分又用刀医疗卫生行业上了，这等于变相地加重了社会的税收的负担，这是一个主要的问题。不可否认，医生和医院确实和这个问题有关，你用这么小的收入支撑具有垄断地位的机构，让它向老百姓要钱，我觉得要开处方的话，最主要的还是政府失灵的问题，那么这个问题怎么出现的呢？实际上我们国家近来在转型的过程当中，由过去的管理型政府向公共政府转变的过程当中，大家越来越明确了政府在公共事业当中应该承担什么样的责任，由于这个问题的提出才提出来政府失不失灵的问题，我觉得改革下一步真正的问题还是要解决谁来监管监管者的问题，大家赋予你这么大的权力，赋予你配制资源的权力，赋予你定价的权力，赋予你药品进入市场的权力，结果我们从中得到了什么，这是一个问题，所以我觉得如果要使开处方的话，我更多的还是要强调在下一步改革的过程当中如何确定政府在公共事业当中的权力和义务，特别是在事权和财权上如何统一的问题，就目前为止，我们在这一块根本就没有划清，到底哪一级政府应该负什么样的责任？有没有一个明确的划分？下一步的改革如果不把事权和财权划分清楚的话，我们这些还可能只是一个愿望，但是要实现事权和财权的划分的话，还是有一个问题我们大家讨论得不太多，任何制度的建设都包括核心价值的建设问题，包括医疗卫生的问题，我们大家只考虑公平和效率，在医疗卫生领域有两个因素我们大家忽视掉了，一个是质量，质量必须要作为核心价值之一，就是说你要提供任何一个涉及到健康问题的服务，都要有质量的标准，还有一个就是可及性的问题，世界卫生组织比较强调公平、效率和质量，但是很少强调可及性，我们从大量的研究发现，即使你有很好的政策，质量的建设就要减少它的可及性，这个是制度建设必须要考虑的，不是说你给他提供了看病的机会，他就能够享受到，按现在来讲，宪法赋予我们的权力大家都有，那么有多少人能够实现宪法赋予我们的权力，这中间还有过程，就是说宪法对你的可及性在哪？怎么来实现这个可及性？在医疗卫生方面就是我们在很大程度上对医疗卫生的核心价值还没有明确，你在核心价值不确定的情况下，你谈我要建立和权力相适应的制度的话也是一个空中楼阁，你到底是为谁来建这个制度？建这个制度能做什么东西？最后你有多大程度能实现这个承诺？这些是取决于你为什么要这么做，所以我希望专家将来也在这方面作一些研究，建立一个制度一定有核心价值在里面，我们的核心价值是什么？
    雷海潮：上一次顾昕教授在这谈的时候我也参与了讨论的工作，我觉得这次李老师也给我们带来了丰富的信息，在这里我首先感谢天则经济研究所的邀请，另外感谢李老师给我们带来非常丰富的内容，我觉得刚才的报告有两个特点，第一是分析问题非常全面，从政府与市场的职能的划分、资源的优化配置、投资一直到政府的监管等等都有所涉及，应该说分析问题是比较全面也比较动态客观的，所以我觉得对于我们从一个更全面的角度来认识当前的形势是很有帮助的。第二，我觉得很有高度，我们不是就当前存在的老百姓感受到的一些问题展开，而是从人力资本的角度、从健康的角度、从促进人类发展和社会和谐的角度来判断这个问题，所以对于我们如何去思考下一步宏观发展战略是非常重要的，为什么今天全社会普通的老百姓对于医疗卫生的问题反映到如此强烈的地步，这跟我们过去在发展观上如何看待健康这个社会现象有很大的联系，如果认识不到位的话，那么解决起来难度就很大，所以我觉得这对于从另外的高度上来思考今后的发展和改革是很有帮助的。
    对于这个报告，我有两个建议，第一个建议是在李老师的分析当中找到了很多问题，也给出了长远的宏观分析的框架，但是我们知道最事情一定要有一个切入点，到底我们在医疗卫生改革或者在健康问题方面，我们的切入点在哪里？能不能找到一个四两拨千斤的办法？这是当前中国改革最需要的，我经常说公共卫生研究人员又一个缺陷，因为他老是找病因，然后这个问题说得很明白，但是到治疗方法上又没有办法了，总是出现这样的情况，因此我觉得对于当前中国在宏观上存在的一些问题，用尽可能少的成本和资源来做到一个相对的帕累托的改进，我觉得这就是一个很好的产出和结果，我为什么有这个感受和想法呢？比如说铁路系统，我们的铁路系统从90年代起社会反响就很大，抱怨非常多，但是铁路就找到了一个切入点，就是以技术改造来提速，我就是提高铁路的运行效率，整个服务面貌焕然一新，所以中国的卫生改革将来能不能找到这样一个切入点，然后牵一发而动全身？当然这只是一种美好的愿望，这是第一点。
    第二，谈到了健康的影响因素，最近我一直在思考这个问题，在李教授的报告当中，也分析了很多影响健康的因素，但是我觉得在中国，影响健康的因素还是个谜，为什么中国从解放初期40几岁的期望寿命到80年增长到68岁，然后到2000年只有3到4岁的增长，这里面有很多可解释的地方，我们可以看到有很多是在改善的，
    比如经济方面，当然也有很多出现问题的，比如环境的污染方面、人的生活方式方面，正向负向的因素有很多，其中医疗卫生在里边起的作用可能是有限的，但是我们经常又把这个作为医疗卫生工作的结果来衡量，所以从长期的中国健康的增长来看，不同的历史阶段当中哪一种因素起的作用更大一些？
    还有一个商榷，在报告当中提到关于高端医疗服务的问题以及所有制的结构问题，其中提到了中国应该适当地引入境外的投资来满足各方面的需求，你的结论我是赞成的，但是为什么要这么做呢？你在报告当中指出要引入一些竞争，用外部的力量来激化公立医院，背后的原因是认为竞争能解决市场的效率问题，我也谈过这个问题，竞争在医疗卫生领域的作用到底有多大？这在国际上是非常有争议的，从市政的角度来看，医疗卫生领域引入竞争后，我们观察到两个现象，第一个现象是质量上升，第二个现象是如果质量不上升的话，可能带来比较多的医疗服务质量和安全性的降低，为了取得竞争优势、节省成本，可能会取消一些服务，我想关于这个问题的讨论一直都是非常有争议的。我个人认为竞争在医疗服务领域当中的作用是十分有限的，当然我非常赞同你刚才提到的一个问题，就是市场配置资源的方式在医疗领域也是十分有效的，另外在未来的卫生改革的过程当中，也不能过分强调市场的趋向，实际上我们这么多年以后出现问题实际上就是政府干预非常弱的情况下，市场配置资源出现的结果，资源都集中到能赚钱的服务上，尽管我们没有承认这个机制，仍然保持非常强有力的公有制，但实际上在运行机制上发生了很大的扭曲，在公益性质上非常淡化，我就谈这些吧。
    赵杰：我觉得李教授今天分析得很全面，突出的特点就是从健康的角度来关心医改，我个人有这么几个不是很严格的判断，供大家参考。第一个判断是医疗改革的实质是财政问题，以药养医是典型的财政问题，可及性也于财政问题有关，还有财政资金，政府花在公共卫生上的钱是不是用在最需要的人身上了？所以医疗改革的实质应该是一个财政问题，而不是医疗产业的人讨论的话题，说道财政话题，实际上它是一个公共政策或者政治领域的问题，这是我关心医疗改革方向最根本的方向，什么时候我们能够把它作为一个财政问题讨论，我们才可能在公共政策上对它进行各方面意见的整理收集，然后用时间表明这种方式。
    第二个判断是医改是一个管制制度的问题，就是说我们一方面我们还是维持公立医院现在的格局的，另一方面我们因为财政低的问题，导致我们产品层次上发生了一些变化，我认为它是一个管制制度的问题。第三个判断是医疗改革是一个利益问题，我们现在已经有了非常庞大的医疗产业，包括我们大量办的药厂以及国外的一些医药机构，我觉得这个巨大的医药产业链在中国已经形成了，它对中国改革的影响能力是相当强的，我们的医改讨论就是在这种强大的医疗产业链的情况下来进行的，中间搞不明白的东西还有很多。第四个判断是医疗改革是一个制度问题，医疗改革的成本远远大于不改革的成本，改革的收益远远小于不改革的成本，为什么这么说呢？有这么几个因素，第一，任何人生病的概率都是很小的，第二，总体来讲，得病是在一个人的生命周期的后半部分，这和他作为人力资本的投资是不相吻合的，第三个因素就是一旦生了病的话，他就会开始关心医疗卫生体制的改革，而对于没有生病的人，因为我们的健康卫生观念还没与普及，他们对于医疗卫生体制在本质上是不关心的，当然这些方面都在发生极大的变化，很多人30、40岁生，很多人40多岁就死掉了，所以这个也是发生变化的，再一个是生病的人对医疗卫生改革也是感兴趣的，这就导致了有病的人带病研究医疗改革，有过治疗经历的人参与医疗改革，这都是有利于医疗改革的一种力量。最后一条是我认为官民互动的机制是舆论化的，包括评价医院以及社区医疗，原来的医疗改革还没有达到官民互动，先在已经到这种机制了，我想这是一种进步，但是这种机制的确是舆论化的，而不是财政化的，我觉得医疗改革的推进还是遥遥无期的，至于我们要怎样在政府层面推进改革，用什么样的调整来推动医疗改革，我更看重天则所致力的从民间的角度、从各种利益群体的角度更好地保护好这种力量，使这种官民互动机制财政化，使它逐渐能看到它的时间表，这是我的意见。
    盛洪：我想讨论两个问题，一个是市场失灵得出的政府主导型的建议，首先还是要有一个基本的判断，比如医疗这样的服务的基本性质是什么，然后再考虑市场失灵是怎么回事，我觉得医疗服务还是一个私人物品，除了传染病可能是公共物品，但是一般来讲，得病是私人物品，看病也是私人物品，现在关键在于我们怎么去理解市场失灵？现在讲到很多现象，我觉得可能我们要小心区分两种市场失灵，一种是经济学讲的纯粹的市场失灵，还有一种是我们现在看到的所谓的市场失灵，就是政府干预导致的市场失灵，比如说医药补医、过度服务等等，这些现象是政府干预医疗和医疗相关的领域导致的结果，如果把政府管制放开，我觉得至少以药补医这件事是不会存在的，包括过度服务实际上是以服务来补医，实际上是一个道理的，这是一点。但是关键在于我们不能笼统的谈，关键在于哪个点存在市场失灵，我觉得这个很重要，有几个点是比较清楚的，一个是信息不对称，第二，我觉得是健康或者生命这样一种服务或者产品有价格弹性为零的特性，因为它有的不能讨价还价，这实际上导致了在谈判当中医生和患者的谈判地位的不平等，所以才会有各种各样的高收费，第三就是地域垄断，实际上医院不是在一个地方密集地分布的，所以它必须垄断，这就导致了你没法讨价还价，我觉得它是有一些点失灵的，但是不是所有的时候都是失灵的，最重要的在于一个社会要考虑所谓承诺的问题，还要用最便宜的制度，最便宜的制度就是市场制度，因为这样政府不要再投入，大家自己去交易就够了，我觉得当这个制度不能用的时候我们再考虑别的制度，这是一个基本逻辑。对于市场解决不了的问题怎么办？我觉得还有其他很多方法，比如商业保险以及各种各样的保险，还有那些非盈利性质的慈善机构都是可以的，最后可以由政府来干预，我觉得最后的体制恰恰不是政府主导型的，应该是以市场为基础的政府监管的制度，你的想法很好，但是特别贵，我们做不起，这是第一点。
    第二点就是我特别赞赏你提的中医这一点，但是我要给你补充的是要注意中医作为一种医疗技术，它的技术路线是不同于西医的，导致它背后的制度是不一样的，所以我们最后建立的制度也是不一样的，而这种制度恰恰能解决西医这套技术路线所导致的制度的弊端，因为现在也有一个假设，我觉得必须十分注意，就是说我们把西方国家以技术为基础的路线认为是一套制度，这是错的，包括老龄化带来的巨大的社会负担，美国的医疗费用为什么占GDP的比重越来越高？我觉得这里头有一个大阴谋，就是医药和医疗器械制造集团和保险集团之间的勾结，实际上一旦出现这样一种社会结构，可能会出问题的，因为实际上就是你来看病，然后由保险公司来付，这样对价格的判断就很麻木，那么一种结果就是价格越来越贵，所以我觉得这里头不只一个市场失灵，因为保险本身就是市场失灵的，那么这两者的结合会怎么呢？这是我讨论的两个问题。
    赵农：您能不能作一下人均收入和GDP所占比重的计量的分析，因为我感觉医疗应该算收入弹性比较高的一部分，人们随着收入水准的不断提高，对健康的要求也可能有更大的提高，所以作这样的分析可能会更好，要不然可能会引起歧义，这是我要提得第一点。另外，前一段时间中国的医疗卫生体制之所以遭到大家的批评，我们设想一下，一个行业为什么需要价格管制和其他的管制？是因为这个行业处在垄断地位，也就是说因为这个行业是一个垄断的行业，所以让政府来实行这样那样的管制，但是中国就不一样了，这是一个政府管制的机构，除在垄断地位，但是把有些价格给放开了，有些价格政府名义上还是抓在手中的，比如服务费从表面上看只有医疗费用的百分之多少多少，但是刚才李教授也说了，大夫何医院里的管理人员有很多方法可以绕开它，造成的结果是处在这样一种行政性垄断的行业当中，对它的监管就失控了，这样就导致价格不断上涨的情况，那么怎么来解决它？主要有两种思路，一种思路是我们不需要引入竞争，我们就让政府独家垄断，但是我们要改进政府管制的方式，这是一种，我认为这种正如盛老师所说的，特别贵，况且它里面还有交易。还有一种方法就是把垄断的局面打掉，所以宿迁的改革我认为从大方向来说是对的，因为卫生这一块从大的方向来讲是公共物品，政府本来就应该承担这方面的职责，但是其他方面就让资金进入，我觉得这样要比完全由地方政府垄断好，因为公平竞争的条件下，产品的价格和要素的价格都可以得到合理的制定，所以由市场来定价，至于定完价后这部分钱由谁来掏，这又是另外一个问题了，比如刚才那位老师讲到政府要补贴最贫困的人，这是另一个层次的问题，我觉得中国首要的是把垄断的局面打开，让市场来完成要素和产品的定价，这个竞争过程当中，刚开始肯定有假冒伪劣，所以政府还有一个职能就是在岗开始无序的情况下，如何采取适当的质量管制，我认为在这方面还是必要的。
    茅于轼：我同意盛洪的观点，医疗这个事情本身是一个私人的产品，而不是公共产品，应该依靠市场，不应该依靠政府，所以现在对李玲教授以政府为主导这一点就提出了一个问题，特别是我们的政府是一个特别贵的政府，效率特别差，更不如别的国家，所以你还要靠政府的话，能靠到什么样的程度是一个很大的问题，但是我觉得你的分析有一个缺陷在于市场要起作用，你必须要是私营的，医院是私营的、药厂是私营的，那么你市场就起作用了，现在它都是国营的，那么你让它怎么起作用呢？所以就变成了一个很难解决的问题，到底是靠政府还是靠市场？我提这个问题。第二个问题，我们78年预期寿命就到68了，到现在28年过去了，只涨了三岁半，人均收入翻了好几番，我这里提出各大问题来，就是我们的经济增长到底是为了什么？是为了吃喝享受结果你寿命没增加，吃喝是糟蹋了人生，所以不光是瞄准GDP有问题，我们日常生活的这些目标都有问题，我看这是个很大的事，下面请李玲教授来作一个总结。
    李玲：我觉得盛洪你自己提出问题的时候也解决了这个问题，你说确实医疗是个私人物品，其实医疗分两块，基本的还是公共物品，因为它有外部性，基本的医疗以上的才是私人物品，我想世界上任何国家都是从最便宜的制度开始的，它也是一个演变的过程，我们中国也是一个演变的过程，我觉得我们目前可以看看发达国家演变的过程，现在政府为主导是主要的，而且他们的体系是便宜的，那么我又回到你的问题，就是为什么有些国家百分之十几有些国家百分之几，所有政府控制的医疗服务体系都是便宜的，英国的医疗服务体制一点都不比美国差，你打个电话预约以后，等你去你的名字都在电脑里面了，护士小姐对你非常客气，而美国是要预约一个月后才能看病的，英国实际上是从贵的体制走到了便宜的体制，为什么贵？因为信息强烈的不对称一定会导致过多的服务、过高的设备，另外你提出中医药，中医恰恰是可以以市场为主的，因为中医的监管非常简单，为什么最后会走到政府？就是因为监管的成本太高。在政府有效率的体系里面，比如英国和加拿大都是政府把它管死的，你看加拿大是不允许私人保险的，去年才开一个口，英国体制最开始连时常也是非法的，因为医疗这个问题会因为信息不对称而出现很多道德风险的，而中医因为它的诊疗方法非常简单、好控制，所以我们国家为什么中医的发展模式错了？因为它以西医的模式在发展中医，另外就是现代医疗就是垄断，医院的设置就是要有经济规模和经济范围，西医是一定要在规模上做文章的，这就是为什么我说我们可以利用我们国家人口的优势来解决这个问题，我是说从其他国家的经验，我们已经证明了市场在这块是贵的，我们必须要探讨一个便宜的体制。那么回到春霖的问题，我们20多年改革以后，政府就是没有主导，因为政府不给钱啊，政府没有作为，医院尽管是国家的，但是我们的医院是比任何一个西方的医院都要自在的，医院是想干什么就干什么，财权和其他的权利是巨大的，我同意大家的看法，我说的是政府失职，还不是失灵的问题，至于你说的未来的区分的问题，我想如果还是自然的体制的话，那么就像我前面说的，英国人一直认为他们的体制非常好，慢慢地形成内部市场，那么回到医疗，我觉得基本医疗应该是政府的责任，而比基本医疗高的是个人的物品，你是可以到市场上去购买的，在这一块来说，我觉得完全可以跟其他商品一样的，因为你完全有偿付能力的，而对老百姓来说，医疗确实没有弹性，因为他病了就一定要看病的，如果让他到市场上去讨价还价，他确实是没有办法的。
    另外，我觉得高先生确实是在这个领域当中工作了多年，所以他的问题也点到了关键点上，我觉得你提出的药方也是特别令人耳目一新的，但是我觉得现在政府在推的社区医疗也许能把你说的问题解决。另外志强谈到的，我也觉得我们政府现在是该管的每管起来，不该管的管得太多，但是似乎十一五计划是在往公共服务的领域走，但是远远不够的，整个这套体制要理顺了，肯定还是要有时间的。海潮提到竞争的问题，确实在医疗服务行业，完全竞争是不存在的，因为它就是垄断、信息不对称，它有外部性、有公共产品，但是完全没有竞争也是不行的，所以我觉得切入点是我们应该引进国外比较好的品牌医院来搅动现有的体制，我就谈这些。
    茅于轼：好，谢谢李玲教授。（北京天则）