李玲 江宇：关于公立医院改革的几个问题

    公立医院改革是新医改的重点和难点，无论是改善医疗保障公平性还是提高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便、便宜、放心，都要依靠公立医院改革。但是，目前对公立医院改革的一些关键问题还缺乏共识。本文从理论和国际经验的角度，探讨政府“购买医疗服务”，“养人”还是“养事”，“管办分开”和“政事分开”，以及关于举办公立医院的政府层级等问题。并提出，公立医院是我国的制度优势，应该以一体化为抓手，以信息化为手段，加快推进公立医院改革。
    关键词：公立医院，购买服务，管办分开，政事分开，信息化
    公立医院改革，是我国医改的瓶颈。截至2009年底，我国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%；2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。因此，公立医院改革是新医改的重点和难点，调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效，真正让老百姓感受到看病方便了，看病便宜了，主要依靠公立医院的改革。但公立医院的改革目前还在试点阶段，16个正在进行的城市试点还在摸石头过河。公立医院改革难就难在对改革的方向和方法还缺乏共识，一些关键问题还有待澄清。
    1、关于“政府购买服务”
    关于公立医院改革，争议最大的一个问题是，政府和公立医院是什么关系。对这个问题，有两种截然不同的观点。一种观点是，政府应当从外部监管、内部治理等多个方面着手，维护公立医院的公益性，对公立医院有限授权；另一种观点是，政府只做公立医院的出资人和购买者，而把管理权限充分下放给医院，由医院通过市场竞争来提供服务。这种做法，称为“政府购买服务”，是英国1990年代首先提出来作为医改的导思想的，可是90年代末以来，由于实践的失败，已经放弃了。这是值得我们注意的教训。
    英国是实行全民医疗服务制度的国家。政府通过税收资金举办公立医疗机构，提供免费的医疗服务。上世纪90年代，撒切尔和梅杰政府把企业管理与法人制度引入医疗机构，在管理体制上实行“购买者与提供者分离”，即政府只承担购买者的职能，放权给公立医院，充分竞争，称为“内部市场化改革”，通俗的称为“政府购买服务”。这一改革在初期取得了一定成效，医疗质量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列问题。一是卫生服务体系出现割裂，大小医院各自为政，难以提供统一连续的卫生服务；二是竞争导致医院攀比设备、重复建设，医疗费用上升；三是医疗服务追求利润，过度商业化，损害患者利益。1997年，工党政府在竞选中提出废除“内部市场机制”。
    1997年，布莱尔执政之后，把“合作、协作（Cooperation，Coordinate）”作为改革的中心， [i]把NHS体系内部的各个部分很好的组织起来，形成一个高度集成的体系[ii]；在此基础上，于2000-2002年和2007年以来，推动了两次较大规模的改革，把提高医疗质量、改善患者满意度为目标，以增加投入、改善治理、促进合作、加强问责为方向，采取一系列措施提高公立医院绩效[iii][iv][v]。
    在2006年我国政府举办的医药卫生改革国际研讨会上，英国撒切尔政府的医改委员会主席、“购买服务”机制的首创者阿兰-梅纳德（Alan Maynard）就指出，购买服务的机制实践证明是失败的，中国一定要吸取教训。
    目前，国际趋势是政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手。但是，“购买服务”的观点，在我国十分流行，这很大程度上是由于对现代经济学以及医疗卫生特殊性认识的滞后。购买服务的机制的失败，源于这样几个理论和实践上的原因：
    第一，在理论上说，“购买服务”的思路，仍然是靠市场机制解决问题，本身还是一种以利润为导向、以价格信号为工具、以消费者选择为途径的竞争，这是和医疗卫生体系的目标不一致的。由于医疗服务的需求不是患者所能选择的，是由医生和医院决定的，因此，在购买服务的机制下，医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入，这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务，导致过度服务；多提供治疗服务而少提供预防保健服务，导致医疗服务的公平性和效率都降低。
    第二，在实践上，由于医疗服务的复杂性和目标的多元性，靠合同的方式购买医院服务，监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。尤其是在我国医疗监管制度很不健全的情况下，盲目引入购买服务的方式，只会进一步刺激医院的创收动机，使处于优势地位的大医院借助逐利，去争夺人才，购买先进物质技术装备，无节制强化竞争优势和增加医疗成本，进一步增加患者医疗费用。
    第三，医疗卫生服务是具有自然垄断特点的，因为一个地区人口的发病率是基本稳定的，病人量也是有限的。在大多数地区来说，只需要一两家综合大医院，不具备竞争的条件。非要创造条件进行竞争，势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂，影响医疗服务机构的之间的合作和资源共享。同时诱导出不需要的医疗服务，不仅增加费用，而且损害病人的健康。
    英国在经历“内部市场”改制的反复后，深有体会。首相布莱尔多次谈及，他说，“是比较而不是竞争驱动效率”。他还说，“是合作而不是市场，才是最优先确保大多数人获得（医疗服务）机会和安全的最好途径”。当然，医疗系统中也是可以有竞争的。但那绝不是市场机制下的逐利竞争，而主要是在非逐利动机驱动下（如社会声誉，服务典范，道德标杆等）的竞赛，这种竞争，不是通过“购买”的利润机制来实现的，而是通过政府考核和社会监督来实现的。
    国际经验给我们的启示是：第一，政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手，“只购买不举办”的结果是像美国那样，或者像英国内部市场改革那样，费用升高，效率降低，这种情况可以叫做“政府买单的市场化”，其后果比政府不买单的市场化更加严重。结果就是政府赔了夫人又折兵，负担可以推给市场，但是责任是推不掉的。第二，对公立医院的管理，仅仅靠外部治理（即监管、购买服务）是不够的，必须外部治理和内部治理并重，并且更加重视内部治理，，通过行政问责等手段，提高管理效能。
    那么，政府直接举办医疗服务，是不是和市场经济以及“转变政府职能”的要求违背呢？
    不是的。政府无论直接办服务和购买服务，都是政府履行公共职责的手段，唯一的选择标准是，哪种办法更有效率、更加公平。认为“买服务”比“办服务”更科学、更符合转变政府职能的要求，是没有道理的，是生搬硬套了企业改革的理论。所谓转变政府职能，是指把政府职能从直接举办营利性企业的经济职能转变为举办非营利性的公共服务的社会职能，而医疗服务本身就属于社会服务，是不以营利为目的的。政府举办医疗服务，恰恰是转变政府职能的体现。
    从国际上医疗卫生改革的实践来看，买服务的成本比办服务更高，同时对政府监管水平的要求更高。有的国家采取“购买服务”的模式，是由于社会制度的限制，没有条件举办公立医院，而公立医院恰恰是我国的制度优势，不应该盲目的学习外国。
    2、关于“养人”还是“养事”的问题
    医疗服务体制机制改革的核心是对医务人员的激励，存在着是“养人”还是“养事”的问题。比较流行的观点是，对医务人员不应该“养人”，而应该“养事”。但是，至少在医疗卫生领域，“养事比养人有效率”不是普遍规律。
    在举办公立医院的国家，无论是发达国家还是发展中国家，医务人员都是政府雇员，支付报酬的方式都是固定工资加上一部分的绩效工资。并且绩效不是与服务收入挂钩，而主要是与工作量和患者满意度挂钩。
    由于医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异，而这种差异主要是由医务人员靠专业知识来掌握的。如果实施“养事不养人”的补助政策，意味着医务人员必须通过自己提供医疗服务状况来获取收入，将收入与医疗服务挂钩，本质上是一种诱导逐利的行为，这不利于医疗体系控制成本和提高效率。同时，由于医疗服务考核的复杂性和目标的多元性，在“养事”的情况下，医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标，而忽视如患者的长期健康等隐形的、不易考核的指标；相比之下，在人事制度上、通过绩效考核、同行评议等办法对医务人员进行监督就更加可行。同时，医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利于稳定队伍，形成稳定的医患关系，对医务人员形成长期的激励，这是大多数国家都“养人”而不“养事”的原因。我国一些提倡“养事”的观点，主要是从避免铁饭碗和大锅饭的角度出发的，这是有道理的，但是解决的办法应该是深化人事制度改革，而不是采取不符合医疗卫生规律的工资制度。
    3、关于“管办分开”和“政事分开”
    “管办分开”和“政事分开”，是和公立医院有关的两个体制问题。
    所谓“管办分开”，出发点是把履行医疗行业监管和公立医院出资人职能的机构分开，这个出发点是参照企业改革来的，表面上也是有道理的。然而，这种政府机构分家的做法，是违反党的十七大提出建立“精简统一高效”的原则的，在其他国家是没有的。相反，大多数国家，不仅医疗行业监管和举办医院的职能，包括公共卫生、医疗保险、环境卫生等职能，都是在一个统一的部门。“管办分开”的思路来源于国有企业，认为政府既办国有企业，又实行市场监管，会利用执法权为国有企业谋取额外的利润。但是，医院是非营利性机构，并不存在经营收益，对公共事业来说，不存在收益权和执法权的矛盾，也就是不存在“裁判员”和“运动员”的矛盾。所以，医院的“管办分开”不能照企业那样去套。目前出现的所谓“卫生部门对公立医院监督不力”的状况，原因是对卫生部门和公立医院的责任机制没有建立，这种责任机制不建立，不管机构怎样设置，都是监管不好的。
    公立医院的制度优势在于管办结合，外部监管和内部治理相结合，如果分开，恰恰失去了公立医院的体制优势。“管办分开”应当理解为“对公立医院的举办政策和对其他医院的监管政策分开，不同类型的医院承担不同的职责，赋予不同的政策要求，采取不同的监管手段。对于公立医院，要采取行政、经济、法律的手段相结合，内部治理和外部治理相结合；对于其他医院，主要采取行业管理和外部治理的办法”。
    所谓“政事分开”和建立公立医院法人治理结构，也是从国有企业改革中借用的概念。国有企业经营权和所有权“两权分离”，是国家为了追求资产收益，而宁愿把资产的占有、支配权让渡给职业的经理人。但是对医院来说，政府并不追求医院的资本收益，所以两权分离的基础不存在。当前一些观点把“政事分开”解读为政府对医院进一步放权给医院，这种解读是错误的。公立医院的所有者是政府，以及政府所代表的全体人民，医院的法人治理结构应该体现社会的利益，而不是医院管理者和内部人的利益。所以，医院法人治理结构的设立，是加强政府对医院管理的过程，而不是减弱的过程。现实中，许多医院呼吁建立法人治理结构，实际上是要扩大医院的自主权，这是被国际经验证明失败的。
    4、关于举办公立医院的政府层级
    国外举办公立医院的政府层级通常为中央和省两级。如：英国医疗卫生主要由中央政府和英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰四个行政区管理；德国、澳大利亚的中央联邦政府负责卫生立法，各州政府管理医院；北欧国家逐步把公立医院的管理职责上收到中央政府。总的来说，考虑到管理的规模效应、管理能力和考核的力度，国际上中央和地方分级举办公立医院的，中央政府始终没有放弃规划、财务管理和考核评估的职责。并且大都承担筹资的职责。
    相比起来，我国以市、县为主的公立医院举办层级是过低的，存在这样几个问题。一是对地方放权过度，中央政府对地方政府的办医行为调控失灵；二是在现行财税体制下，分级举办导致较大的不公平性；三是地方政府，尤其是市县政府的监管能力很弱，监管没有规模效益；四是分级举办的体制影响公立医院之间资源整合。建议在新的改革中，应当在规划、立法、监管方面更多地发挥省、地两级政府的作用。
    5. 以一体化为抓手，以信息化为手段，推进公立医院改革
    公立医院改革的核心是明确定位，加强管理。我国公立医院的主要问题是：（1）目标和激励没有理顺，公立医院仍然是利润最大化的主体，创收的动力和回归公益性的方向是背道而驰；（2）技术路线偏离适宜技术、适宜药品。以服务收费为主要支付方式，缺乏控制费用的手段；（3）公立医院资源分布严重不均衡；（4）管理体制不健全，管理水平粗放低下。
    我国公立医院改革，
    要实现几个转变：从成本推动者到成本控制者的转变、从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变、从各自为政向团结协作转变、从粗放管理向精细管理转变、从外延扩张到内涵深化的转变。
    在公立医院改革方面，有许多国际经验值得我们借鉴。主要的是：（1）以大中型公立医院为龙头，以协调、合作为目标，大力整合公立医院资源，促进不同级别公立医院的合作、合并，建立集约化、一体化的公立医院体系。（2）借鉴美国退伍军人医疗系统和英国等国家的经验，建立全国联网、互联互通的公立医院信息系统，大幅度提高信息化程度和管理效能。医疗信息技术系统的运用，可以改善流程，提高获取信息的速度、质量，减少重复劳动。患者参与度高、知情度高。当前最重要是结束各自为政、信息孤岛的状况。布什政府曾经估计，如果美国医疗体系整体采用电子病历和电子处方系统，就能够省下2%的GDP，并且大大提高医疗保健的质量。（3）以绩效和质量为标准，加强对公立医院的考核评估。建立考核评估制度、巡视制度、稽查特派员制度、群众评议制度、医院评级制度等，促进公立医院之间的竞争，从以创收为导向的竞争向以绩效为导向的竞争转变。（4）加强公立医院内部基础管理工作，建立规范的管理标准，大批培养优秀管理人才，加强内部管理制度建设，加强公立医院的信息公开和群众参与。
    特别是医疗卫生信息技术的发展，是近年来医疗卫生改革最大的亮点，信息技术使传统医疗卫生体系的面貌发生了天翻地覆的变化。英国于2006年以来建成了覆盖全国的医疗卫生信息系统；美国退伍军人医疗系统，通过以信息技术为基础的改革，一跃成为“世界上最好的医院”，成为世界公用事业改革的亮点。
    当今世界有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式，包括医疗卫生绩效名列世界前茅的英国、法国、瑞士，和发展中国家中医疗卫生改革成绩突出的泰国、巴西、埃及、墨西哥等。公立医院改革，是有丰富的、成熟的经验可以借鉴的。以一体化为抓手，以信息化为手段，以加强管理为重点，再加上充分发挥我们社会主义制度集中力量办大事的优势，一定能够实现跨越式发展，使公立医院的面貌焕然一新，让老百姓能看得上病，看得起病，看得好病。
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    [i] Klein R. The new model NHS: performance， perceptions and expectations[J]. British Medical Bulletin， 2007
    [ii] Ian Greener and Martin Powell， The changing governance of the NHS:Reform in a post-Keynesian health service， Human Relations， Vol. 61， No. 5， 617-636 (2008)
    [iii] Executive NHS. The new NHS: modern and dependable; a national framework for assessing performance; consultation document[R]. Department of Health， 1998
    [iv] Martin Gorsky， The British National Health Service 1948–2008: A Review of the Historiography Social History of Medicine Vol. 21， No. 3 pp. 437–460
    [v] 这部分内容参考英国卫生部的一系列报告，包括Executive N H S. The new NHS: modern and dependable; a national framework for assessing performance;consultation document[R]. Department of Health， 1998; Executive N H S. The NHS Plan: a plan for investment， a plan for reform[R]. London: Department of Health， 2000; Executive N H S. Delivering the NHS Plan: Next Steps on Investment， Next Steps on Reform[R]. London:Department of Health， 2002