朱恒鹏：阻碍医疗改革的不止是既得利益，还有观念

    2016年7月23日，由中国人民大学国家发展与战略研究院主办的首届“新政治经济学理论与政策研讨会”在中国人民大学逸夫会议中心第一会议室召开。研讨会以“从计划经济到市场经济：台湾的经济转型及其启示”为主题，在第二场“公立医院改革——台湾如何做到？”的对话中，中国社科院经济所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏作了以“大陆医改的经验与教训”为主旨的报告。报道及文字实录如下：
    朱恒鹏：阻碍医疗改革的不止是既得利益，还有观念
    来源：《财新网》  时间：2016年7月25日
    朱恒鹏提出2009年医改后医疗系统出现了非常明显的虹吸现象，从全国范围来看，二级、一级医院的业务出现严重萎缩，而三级医疗机构直线上升。朱恒鹏同时提到宿迁、南坪等地在2009年以前医疗改革中出现自发办小医院、小诊所的情况中，不仅医院效益明得到显改观，医生的技术水平也得到提升，相比之下，医患矛盾也少得多。
    朱恒鹏认为，自2005年开始，医疗改革领域放弃了邓小平关于强调实效、大胆闯、减少无谓争论的改革理念。 其同时表示在医疗改革的公益性争论中，存在着公益性是否暗含财政买单及公立主导的疑问。
    相较台湾，朱恒鹏认为大陆关于能否让民营资本办医的争论属于有待校正的观念。其认为社会资本举办医院本身是一项不容置喙的自然权利。而目前改革遇到阻碍的利益集团包括相关部委、公立机构和地方政府。朱恒鹏认为让相关部委涉及改革方案无法避免身份冲突，而目前公立机构的思维定式亦不符合分级诊疗的构想。
    同时，他认为对于医疗改革的路径选择应当允许大家去大胆探索，并要意识到改革的模型存在偶然性因素，阻碍的力量除却利益可能更多的是观念差异，而互联网所带来的社会冲击也在一定程度上影响了大家对于医疗改革的看法。
    以下为演讲实录：
    朱恒鹏：你给我命这个题的时候，刚开始我觉得这个题目太泛了，本来想换题目，后来一想一般的题目也许考验功力，就想选这个题目。一直到今天上午都没有想出我们有什么经验，在人民大学嘛，一是我的母校，二是我印象不讲经验。
    刚才周教授讲的时候，她提供了一些数据我紧急拿出电脑来也看了一些数据，否则光在这儿讨论了。我们现在医疗目前来讲有一个问题大家感受很深，我们称之为虹吸现象，特别是09年医改以后，现在三甲医院几乎一统天下，二级、一级几乎不能说门可罗雀，业务在萎缩，这是全国的数据。我们会看到好像基层还可以，就是我们称之为诊所，看门诊的，下降42%，但是和台湾相比，台湾应该是超过80%，都是在诊所，这是门诊。住院，全国的数据，刚才开始的时候我理解聂老师的想法是，台湾的经验没有什么借鉴，但我想前段时间看到一个文章“大国不能…小国”，我也觉得台湾的经验对大陆有很大的意义，但是有一些东西是要考虑的。像这个数据不是那么惊心动魄，因为我们有广大的农村地区，以农村为主的县你会发现好像基层，我说的三甲医院虹吸现象好像还没有那么恐怖，因为会看到三级医院不过20%几，但是如果看像北京，北京的经济发展水平今天，当然赶不上台湾，但是至少有那么样的趋势，再看到这个数据会发现有点恐怖。医院占到了，不仅仅是住院，连门诊都占到了70%的份额，医院如果按照医保支付，是拿走了88%，就是三级医院，刚刚称之为医学中心的。你会看到我们今天的局面就是，三甲医院之下寸草不生的局面，这是北京。
    你再看08年医改以来的医疗机构的变化，三级医疗机构是直线上升，一、二级基本没有太大的变化。当然北京还不是最吃惊的，我们再看青岛，这是青岛的数据，这是青岛医保局提供的数据，因为我们是分很多层次，不像台湾健保只有一个，市级医保直接支付医疗费用的120多家医院中8家医院占了3/4的份额，你就想剩下的120家能做什么。看到厦门这个数据的时候就知道什么叫绝望，三级医疗机构拿走了近90%的业务，诊所，我们叫社区中心，等于是什么都没得干。我们今天大家会体会到，如果在北京，你一旦有病就会选择去三甲医院，也许在人民大学还会去校医院，因为还有公费医疗，其实就是这样也是在萎缩。
    像这种地方，你看三级医院拿走了90%的份额，这个时候你再去看，我经常讲，为什么老百姓看病难、看病贵，为什么难？到三级医院排队难，为什么贵？矿泉疫苗注射我们都到三级医院去，显然就贵，这是很简单的一个现象描述。
    下面有什么经验呢？我们只能说过去我们有经验，这三条其实没有什么，80年代以后我们走的改革，简单来讲就是邓小平的三句话，第一个，实效，所以今天讲经验的时候，我们其实那个时候就是说，有好成效就可以，第二个就是所谓的大胆地闯、大胆地试，有人总结摸着石头过河，但是我请教一个小平研究专家，就是专门研究邓小平的一个专家，他说摸着石头过河这句话邓小平没有说过，等平说的是大胆地创、大胆地试。当然第三个，就是减少无谓的争论。如果我们看到宿迁的数据，宿迁三级医院占的比重只有三成，当然费用也低，老百姓也方便。宿迁其实代表了03年之前我们当时自发的一个模式，当时其实整个医疗行业开始经过了一段很痛苦的转型期，但是已经开始出现好多村医，干的非常红火，今年上午还在访谈我们一个机构的时候，他讲到了，在04年—2010年的时候，他们做村医培训，村医有很大的积极性，因为能挣钱，患者提高很多。
    当时在卫生院，我上上个月到福建南坪调研，是福建最穷的地方。他们的卫生局长就跟我们回忆了90年代，90年代政府一分钱不给也不管我们，说我们就努力想办法做一些新的业务，学习上一些手术，所以能够多做一份多挣一分，尽管没有任何财政补贴收入还不错，当时地位还不错。6月底我带着的团队第七次去宿迁，这个时候做了深度访谈，其实宿迁也是，之前效益很差已经有医生开始办诊所，这个过程到今天的话应该遍地是小诊所、遍地是小医院，这其实正是我们09年以前的情况，09年以前卫生院、县医院超水平去做业务，卫生院就去做一些手术，县医院做脑外手术，有没有问题呢？有问题，是不是医患关系很大、矛盾很多？其实没有。这个过程中卫生院、县医院的技术都有很大的发展，这就是当时我们的一个经验。
    但是04年以后就开始转，特别到了05年以后，我们突然放弃了此前的一些邓小平的三个很重要的改革指导意见，比如说很难说为什么，当然我可以解释一下，但因为时间太短，比如说公益性之争，什么叫公益性？现在没有一个人能说清楚什么叫公益性，公益性什么含义？如果说医疗服务本身有公益性，是不需要争论的，你如果说暗含公益性必须有财政买单，即便持有这个政策主张的人也不好意思这样说。是不是公立主导？刚才两位台湾来的学者在介绍台湾的时候，我觉得台湾有一点是我们现在可能很难学的东西就是，因为台湾的政府以及社会民众来说，他有一个观念要校正或者要转变就是，民营完全是合法的，所以说也许在台湾来说你们作为研究要探讨的问题是我们为什么需要国有企业，我们为什么需要公立医院，大陆经常讨论的问题是，为什么要放开社会资本办医。去年在重庆我们有过一次争论，我和刘教授就反驳葛海风（音），你说错了，不应该是为什么允许社会资本办医院，正确的问题是为什么公立医院，社会资本办医是不需要问的是自然权利。我一个私人有权开立一个机构，大家一起出钱办一个机构。这个争论我们现在发现很有意思。
    第二个原因，我觉得我们今天改革碰到很大的问题是，随着改革过程中我们形成了几个很大的利益集团，比如说部委，我们部委在设立改革方案，部委恰恰是改革方案的设计者，这其实是一个关键，我们内部讨论的时候经常开玩笑说，地主设计土改方案是最扯淡的事情，但是现在往往是地主设计土改方案，医改就是，国务院医改办是设在国家卫计委，国家卫计委体改司，所以你有医改板，至少医改医改改的是医疗体制、改的是医疗管理体制，但是让卫生部设计如何改卫生部的方案，其实就是很大的问题，当然我们其他的改革方案也是如此。
    另外一个既得利益集团就是我们公立机构，大家知道09年的时候我们就在做一个事情，叫医生多点执业，最大的反对者就是三甲医院，三甲医院的想法很简单，因为他的医生出去就把业务带走了。所以有些院长，卫生部的副部长前几天开会的时候竟然说出了这样的话，我知道这是思维定式，这个思维定式很厉害，你和卫生系统的官员讨论医改的时候注意他的思维定式和他根深蒂固的观念。当谈到公立医院的时候，他叫“我们”，当谈到民营医院的时候他叫“他们”他自己都没有意识到，我说为什么是“他们”？我就讲刚才这个副部长讲的话，说我们医院三甲医院院长的想法，这群医生到外面多点执业了，把能够在外面解决的患者在外面解决了，在外面解决不了带回本院了，就是说容易赚钱的都在外面干了，一旦有问题带回来了。按照发言顺序我在前面发言了，我说部长我说句话，你注意了嘛，你说的就叫分级诊疗，就是我们现在要遵循的，三甲医院我们定位是疑难杂症、危机重症、教学科研，基层医疗机构就是解决一般性的问题，如果三甲医院的医生在基层医疗机构能解决的问题在基层解决了，解决不了的疑难杂症带过来了这不就是分级诊疗嘛。你把好赚钱的带出去了，留给我的都是困难，我建医学中心不就是干这个嘛，人民大学做研究型大学是对的，但是支教也做、专科培训也做，这是不对的，国际的一流大学也是，一方面要形成世界一流，一方面要做其他的也做了，这个很难改。所以我当时说了这句话，我说部长您是全国人民的部长，不是三甲医院的部长，但是你注意这个话说也能觉得是有道理的，但是是按照日常工作的时候那个潜意识，比如我们体制内的。第三个利益集团就是地方政府。我们现在如何解决改革的阻力是很大的问题，这个教训。
    为什么会出现这个困难，我也在琢磨，聂老师给我布置的题目难度在哪里？我想可能这么几个原因：
    第一，我们总觉得改革也罢、探索也罢、创新也罢，我们能力设计比较好的方案，按照这个方案走下去，特别是学者最容易有这个，满脑子本事，出来照着我的方案做，就世界太平了。甚至我觉得最体会的一个词是，我一直很反对“顶层设计”这个词，邓小平刚才讲的大胆地创、大胆的试，不管白猫黑猫，抓住耗子就是好猫。我们坐在这里想设计好的方案，做好方案就成功了，这是很扯的事情。前段时间看过一本书，原来北大郑老师有一本书《文明是一个副产品》，我现在越来越相信他这个话，其实好多东西不是我们能够设计出来的，所以从这个角度来讲改革成功不成功，或者台湾的改革成功了，今天我们去总结就像刚才聂老师上来讲的，那几个专家的作用，也许不一定，其实就是偶然性。这就像一个企业家的成功之路，一个企业家我们看了以后学不来一样，所以关键的允许大家探索，所以大胆地创、大胆地试这是核心。
    第二个我觉得很关键的，经济社会急剧转型，用30年走完人家300年的路程，这个过程中的观念冲突，不仅是一代人和一代人之间有代沟，现在是一代人之间都有代沟，这个观念之间的冲突，其实在所谓的既得利益后面很可能不是利益，是观念。因为我们去看好多医生，比如我现在经常和一些医生讲，你丢掉铁饭碗，争取自由执业，真的收入不会下降，自由度还会提高。现在我们医生收入不低，是官员身份，是国家干部，按照法律规定和政策规定，他的实际收入跟聂老师是一样的，尽管他比聂老师实际高很多，他又想公务员干部的身份，又想要公务员的3—5倍收入，这两个是不能兼得的。他如果放弃公务员身份，合法的拿高收入没有人有意见，市场上有好多几百万的年薪，我们没有意见的。所以我觉得观念可能甚至比所谓的既得利益更是一个问题，当然观念后面就是所谓国家手段，今天我们即便看到问题了，其实我们也没有能力解决，因为我们这代还没有掌握解决这些问题的手段。
    第三个一个很大的问题就是，不仅仅是30年走完别人300年的历程带来的观念冲突，我们遇上了一个，我对互联网是有特殊的看法的，我认为特别对于中国大陆来说，也许对于美国人来说，互联网是改进型的技术，原先就不错了，一个很典型的就是社会化网络，经济学、政治学斗争都是社会化网络，没有互联网之前社会化网络在市场经济成熟国家已经形成，没有互联网之前中国是没有社会化网络的，我们是一个行政等级制，互联网出来了，这种网络式的结构开始形成了，但是对于网络式的结构整个社会产生了影响我们似乎没有足够的认识，所以现在好多冲突和这个有关。
    我就讲这么多，这是我的一点思考。
    （原文见《财经网》2016年7月25日）
    关键词：朱恒鹏  “新政治经济学理论与政策研讨会”  医改
    原文链接：
    http://comments.caijing.com.cn/20160725/4153509.shtml