中国分级诊疗体系建设为何不成功(朱恒鹏)

     2015年2月16日，《财新网》在健康频道“无恙”刊登中国社会科学院经济研究所副所长、研究员朱恒鹏的文章《中国分级诊疗体系建设为何不成功》。一年前，朱恒鹏就曾呼吁加速建立分级诊疗体系，但情况至今并未好转。他认为，根源在于医疗体制行政等级制未能破除，并对此进行了具体的分析。全文如下：
                 朱恒鹏：中国分级诊疗体系建设为何不成功
               2015年2月16日    作者：朱恒鹏    来源：《财新网》
    [财新导言]一年多前，作者便呼吁加速建立分级诊疗体系，但情况至今并未好转。新医改未能建成对合理配置医疗资源而言至关重要的分级诊疗体系，五年多内，三级医院高速膨胀，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”，根源在于医疗体制行政等级制未能破除。
     2009－2014年全国财政医疗卫生支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系，一部分投入城乡居民医保以降低居民自费负担。大规模增加财政投入的根本目标是解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。令人遗憾的是，这一目标未能实现。一个直接原因就是在这五年多的时间中，三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大虹吸效应，加剧了城乡居民的“看病难、看病贵”困境。
     习总书记2014年12月视察镇江世业镇卫生院时指出，大城市的一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改观，一语点中要点。
     以北京为例，2013年医院诊疗人次占比为67％，其中三级医院占比高达45％，社区卫生服务中心占比不足22％。2013年北京市医保统筹基金支出中65％用于门诊补偿支出，其中只有12％流向了社区医疗机构，88％流向了医院。在流向三级医院的医保资金中，高达58％用于门诊。
     与之类似的还有上海。2013年，上海的医院诊疗人次占比为56.8％，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6％，基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳。值得指出的是，上海市的社区卫生服务中心体量巨大，其医生和病床规模基本相当于中西部地区的县级医院，实际上并非基层医疗机构。
     我们再看看国际上几个主要国家和地区的数据。在英国，90％的门急诊由家庭医生首诊，其中90％以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98％的门诊处方药由全科医生开出。美国每年12亿人次的就诊量，其中81％发生在医院外的医生诊所（Physician  offices）澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80％。
     毋庸讳言，我们的分级诊疗做得非常失败。
     既有政策无助分级诊疗
     目前控制三级医院规模、试图建立分级诊疗体系的措施均不成功，还浪费了大量行政资源，下面我们来具体分析：
     一、目前的供给格局下，医保无法有效管控三级医院
     医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。但是面对如此强势的三级医院，目前医保所能起到的作用大打折扣。
     中国三级医院的规模之大，全球罕见。美国著名的大医院，例如麻省总医院病床不到1000张，梅奥诊所不到1500张，而中国三级医院的病床数平均达到905张，其中三甲综合医院病床数更高，国内一二线城市很多三甲医院病床数超过3000张，目前全国最大的公立医院郑大一附院的床位数更是预计将达到惊人的一万张。这些大医院在区域内占据垄断地位，老百姓就医几乎别无他选，医保部门既无法以取消医保定点为威慑要求其规范诊疗及收费行为，也难以找到合适的参照样本对其进行监督考核。而且这些大医院内部运行状况复杂，不同的医疗服务适合于不同的付费方式，医院内部能通过交叉补贴、转移成本等方式应对医保部门，所以复杂的医保付费方式也难以发挥作用。因此，面对巨无霸式的三级医院，仅仅就技术层面而言，医保就严重缺乏管控手段，而从这些三级医院在当地的市场地位和政治地位看，医保更是缺乏有效的谈判能力，所以医保并没有能力管控三级医院，说实话，目前三甲医院已经养成挟患者以令医保和政府的局面。
     也就是说，对于这些消耗了大部分医保资金的三级医院，医保毫无管控能力，我们在调研和研究中发现，对于现在的公立医院特别是三级医院来说，哪一种新型付费方式都起不到计划中的效果，在现有供方格局不改变的情况下，只有总额控制方式有效，且由于医保在区域内缺乏合理的参照系对医院的绩效进行比较管控，所谓的精细化管理基本没有可能。
     换句话说，现在能够制约三级医院的唯一硬约束是医保资金总额和患者自费能力。通俗地讲，当地医保基金的筹资水平和患者的自费能力决定了当地三级医院的收费上限，目前三级医院的普遍做法就是用尽医保分配给自己的基金总盘子且年年超支，同时尽可能增加患者的自费支出。所以一个看似反常实则很正常的现象是，越是经济发达地区，医保患者住院费用的实际补偿率越低，比如上海市城镇职工三甲医院住院的实际补偿率仅为60％左右，而贫困地区毕节市参合农民的这一数据却能超过75％。看似反常是因为发达地区医保筹资水平高，因此住院实际补偿率应该更高才对；实则很正常是因为发达地区患者收入高自费能力强所以医院可以更多地诱导其使用自费项目，从而最终导致其实际补偿率反而低于欠发达地区。
     由此带来的连锁效应是，患者对三级医院如此低的医保补偿率强烈不满，而三甲医院给患者的解释是医保给其的额度太低，从而形成挟患者以令医保提高额度的局面。
     实际上，医保不仅无法通过停止医保资格来惩处三级医院的违规行为，即便罚款这种力度有限的手段也很难使用，因为一旦罚款数额较大，这些在区域内拥有垄断地位的三级医院往往以退出医保定点、不接受医保病人等方式要挟迫使政府和医保放弃惩罚，这就是典型的利用垄断地位挟患者以令政府（医保）的现象。例如，2014年浙江医保开展反欺诈行动，查处了一批套取医保资金的定点医院和定点药店，但从公布的查处名单来看，大部分定点机构只是被责令整改，只有少数药店和极少数的医疗机构被剥夺了定点资格，且这大部分是不知名的小药店和门诊部。目前国内住院率平均超过14％，存在明显的过度住院现象，业内均知道这是医院通过挂床或虚报住院人数等方法套取医保资金，医保一方也明明知道实情，却对医院无能为力。
     另外，医保本身管理能力较差，支付方式落后也是事实，也制约了其对医院的管控能力。
     二、医保引导患者基层首诊的效果有限
     有人提出，可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层，通过拉开基层与医院的医保报销比例，引导患者留在基层首诊，或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销，但这种方法的效果很有限。
     首先，通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多了，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过的竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。
     其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。
     从实际实施情况来看，实施了医保门诊统筹制度的地区，都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例，基层报销比例高、医院报销比例低，或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施。例如，北京职工医保的社区报销比例为90％，医院报销在职职工70％、退休职工85％；佛山职工医保在一级医疗机构报销75％，二级报销60％，三级不报销。尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高，部分地区甚至近乎免费，与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差，但并未因此扭转患者蜂拥三级医院的局面。
     部分地区的做法则更为激进一些，以社区首诊为获得医院门诊报销的条件，可以说是医保方面的“强制社区首诊”。以东莞为例，职工医保在社区报销70％，经过社区转诊的医院门诊报销70％，不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销。但从东莞的数据看来，2013年医院门诊量占比为55.1％，高于全国和广东平均水平；医院门诊和与住院比高达43.2：1，远超全国平均水平，也超过广东平均水平。按道理说，经过社区首诊的筛选后，到医院就诊的患者平均病情更严重，其中需要住院治疗的比例也更高，因此社区首诊较成功的地区医院的“门急诊人次/住院人次”比例应该更低。东莞外来人口多、人均门急诊次数高，分级诊疗做得差与其他诸多原因有关，但上述两个数据至少说明了强制社区首诊的做法完全没有扭转这一局面。
     有人提出，包括医保强制转诊在内，更强硬的转诊要求能促使患者形成“有序就诊”，他们给出的佐证是计划经济时代已经通过“强制基层首诊”制度形成了分级诊疗体系，当时即便是城市居民也没有蜂拥到高等级医院看门诊，农民更是少有进城看病的现象。因此，继续通过计划手段配置医疗卫生资源，恢复“强制基层首诊”制度才能有效恢复分级诊疗制度，才能解决“看病难、看病贵”问题。这种观点无疑忽视了社会经济体制的时代变迁。第一，计划经济时代，城乡居民收入水平很低，负担不起自费去医院看病的负担，当时所谓的“有效的分级诊疗体系”绝非政策安排的结果，而是城乡居民收入低下的自然结果。建国前没有什么转诊制度，也没有出现全国人民蜂拥北京看协和的局面。时至今日，城乡居民收入水平大幅提高，自费能力越来越强，对医疗服务水平和质量的要求越来越高。事实上，目前大部分地区城乡居民到三级医院看门诊多是全额自费，异地三甲医院住院医保实际补偿率也很低，自费率一般在70％以上，即便如此，城乡居民还是蜂拥到三级医院看门诊，蜂拥到三级医院住院。这意味着，企图凭借计划手段将患者强留在所谓的“基层医疗机构”就医，企图通过降低高等级医院医保补偿率的方式来建立“强制社区首诊”制度，是不可能的。第二，另一个关键因素是疾病谱的变化，当时的门诊主要治疗感染性疾病，如感冒、痢疾等，这类疾病来得快治得也快，技术要求不高，基层卫生室的医生就足以诊治，的确也不需要去医院，而今天的大部分门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，这些慢性病的诊断更为复杂，初诊确诊往往需要到高水平医生，诊断和治疗所需技术水平已经大大高于计划经济时代诊断感染性疾病的要求。
     三、通过行政手段强令遏制三级医院扩张无法奏效
     2014年6月，国家卫计委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求各地严格控制公立医院床位审批、建设标准和大型设备，严禁公立医院举债建设。事实上通过直接发文这种行政手段遏制公立医院扩张基本没有什么效果：第一，三级医院普遍财力充足，不需要财政投入也足够自行扩张。第二，卫生行政部门和三级医院管办不分，本就是一家人，三级医院规模扩张对卫生行政部门尤其是主管领导是好事而非坏事，怎有积极性自断臂膀？而对于地方政府来说，只要不用财政多投入，公立医院规模扩张是地方政府的政绩，自然也没有严格控制的积极性。
     从中国改革历史实践来看，政府通过行政手段遏制公立机构规模扩张的做法基本是屡战屡败。同样的手段在医疗卫生行业不会有什么不同的结果。
     四、通过行政手段组建医联体
     通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质医疗资源下沉到基层，这是组建医联体的政策初衷。但实际上，通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处：
     第一，公有制占主体的前提下，行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破，不可能建成真正意义上的医疗联合体。“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择。从建国至今，中国体制改革的大趋势是分权，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，不可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配。
     第二，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。。医联体的寡头垄断地位，使其可以高技术、高质量为诱饵，挟患者以令医保，使其能够和医保索取更高的额度。简言之，医联体的寡头垄断地位，事实上减弱了竞争、削弱了医保对医疗机构的控费和引导职能。其次，医联体主导方是三甲医院，主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术、高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。国际上的经验亦表明，专科医生主导的医疗服务体系，医疗费用高，而质量却并不一定高；以家庭医生为主导的医疗服务体系，由家庭医生引导患者和医保资金流向的医疗服务体系，总体医疗费用低，医疗质量高。这表明，即便我们建成了由三级医院统领的医联体体系，也无助于降低医疗费用。
     中国没有形成分级诊疗体系原因：医疗体制行政等级制
     形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向并留在社区，根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。
     众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，时至今日90％的医疗服务还是由公立机构提供。行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲乙丙等，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配给的资源越多，财政投入越多，占地越大，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。这种情况下，越高水平的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医当然随之集聚，分级诊疗如何可能？
     行政等级制的医疗服务体系，形成于计划经济时代。当时，一切资源都掌握在公立机构，财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内相当有限的公共资源，政府必然也只能通过行政措施将公立机构划分级别，严格按行政层级分配，即采取“分级管理、分灶吃饭”体制，以此保证预算的适用性和有效性，同时也减少大锅饭的无效率，以及公有制天然存在的预算软约束。由此维持公有制的基本效率，防止该体制崩溃。
     就可支配的资源和发展空间而言，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪，各国皆然，因为资源向城市积聚，城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部，医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定，高水平医生积聚高级别医院，高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高，基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生，其医生发展空间小，收入水平、福利待遇和社会地位低，却是公立主导体制形成的行政等级制的必然结果，为中国大陆所独有，其他国家和地区并非如此。
     高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式，自然也就形成了基层医生水平低的社会信念，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。
     这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。
     国际比较可以让我们清楚地认识到这一点。其他国家和地区，优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构。在这些国家和地区，普通的现象是，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，一般继续留在医院工作若干年，待医术和声誉俱佳时，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业，他们通常和医院保持着合作关系，或者在自家诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可。因此这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局，社区居民看病，很自然地首选诊所而非医院。
     相应地，这些国家和地区的医院基本没有多少普通门诊业务。数据清楚地显示了这一点，美国，加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、我们的香港和台湾地区，超过80％的门急诊由诊所完成，英国90％的门急诊在全科医师诊所首诊，其中90％以上的病例没有进行转诊。
     有一个关键点需要指出，在这些国家和地区，社区医疗机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所，比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、社区门诊机构90％以上是私立诊所，日本这一比例是99.4％，台湾地区是97.8％，香港私营诊所比重也超过90％。英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80％以上都是私立的。环顾世界各国，市场经济国家鲜见社区门诊机构以公立为主能够形成分级诊疗格局的案例。毫无疑问，其他国家和地区医生都是自由执业者，自由执业是最符合医疗行业特征的执业方式，在医生自由执业的条件下，分级诊疗是医疗服务体系的自然结果，无须刻意追求。因为自由执业的医生很自然地根据社区居民的方便开办诊所，很自然地根据疾病谱的特征形成分工合作体系。中国之所以未能形成分级诊疗格局，是公立主导体制必需的行政等级制扭曲了医疗行业自然特征的结果。
     和现代市场经济国家中医生均为自由执业者截然不同，中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有所谓国有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人”。获得事业编制身份就意味着获得了“铁饭碗”，这一“铁饭碗”的好处是，除非本人自愿离职或因违规而被开除公职，终身无失业和离职之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听取单位安排，无法也不可能在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动。而放弃事业编制又存在巨大的职业风险，这一编制身份代表的是事业单位与企业间无法衔接的社会保障待遇和巨大的待遇差距。事实上，我们也正是通过事业单位体制和事业编制身份制度实现和维持行政等级制的。自上而下的行政等级体制，形成了与之配套的人事薪酬制度  。我们这里无需一一详列高等级医院的各种优势，仅仅列举其工资和养老金的优势已经足矣，而这个优势，正是医生最为看重、尽管不是唯一看重的一点，这个优势正是优秀医生积聚在高等级医院最为重要的原因之一。
     现行事业单位的工资和养老制度具有明显的行政等级制特征：其一，事业编制身份的职工工资和养老金比企业身份员工高。因此，同样是医生，工龄、学历、职称、岗位相同，在政府办医院拥有事业编制身份退休，在岗薪酬和退休金明显高于企业医院和民营医院医生。其二，事业编制身份和单位行政级别决定了个人的工资和养老金待遇。行政级别越高的事业单位，工资和养老金越高。这是典型的行政等级身份制度，通俗讲就是“单位人”制度而不是“社会人”制度，完全不符合市场经济体制的按劳取酬原则，也完全违背医疗行业的职业特征。医者，应该是靠医术和医德而非编制及单位行政级别吃饭。
    如果非公立医疗机构得以充分发展，可以很大程度撼动这一行政等级化的医疗服务体系。问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，打造了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。
     《执业医师法》要求医生执业必须与固定的机构相绑定，缺乏成熟发展的非公立医院，同时无法自己开设诊所执业的情况下，医生执业资质与所在公立医院完全捆绑，离开公立医院也就失去了执业资格。
     医保定点资格方面，尽管医保政策明确，符合医保相关规定的医疗机构均可以成为定点医疗机构，但实际操作中，许多地区基于对非公立医疗机构的歧视，大量满足条件的非公立医疗机构不能纳入医保定点范围。这就挡住了医保患者在非公立医疗机构的就医之路，从而也就大大限制了医生的执业选择。
     区域卫生规划制度是计划经济体制下的医疗资源行政配置方式，放弃计划经济体制，进入市场经济体制后，这一资源配置方式已经完全没有存在价值而且暴露出非常大的弊端。实际上，从保障医疗服务质量和安全的角度考虑，在对医生执业实施了执业医师资格准入制度后，医生的执业资质已经得到了保障，且拥有合法执业资格的医生数量业已由这一准入制度进行了规范和限制，从而医疗资源的数量和质量也经由这一制度得到了保障和控制。此种情况下，没有必要也没有理由再通过对医疗机构的数量设置规划来限制医生的执业地点、执业机构和执业方式。换言之，具有执业资格的医生无论是在公立医院、还是到民营医院执业，或者自办诊所，总的医疗资源数量已经经由上述准入制度得以控制。选择何种执业方式和地点更方便患者就诊，显然还是医生们更了解，也只能是通过他们的逐渐摸索才可能实现最优配置。坐在办公室中的官员没有必要也不可能通过规划进行最优配置。
     上述种种制约，剥夺了医生根据市场需求选择执业方式和执业地点的自由，使得医生不能根据患者的就医需求自由选择执业地点和执业方式，从而使得以医生为主体的医疗资源无法和城乡居民的医疗需求实现最佳匹配，分级诊疗体系当然无从形成。
     前述三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在整个社会已经是市场经济体制，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又使得优秀医生进一步向高等级医院流动，从而“强者更强、弱者更弱”。本应该在社区（诊所）提供常见病、多发病诊疗服务和健康管理（家庭医生服务）的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生，以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生，都被吸引到大医院工作。而垄断了优质医疗资源的三级医院，把本应该在基层解决的小病、常见病、多发病、包括慢病业务也都一把揽过来，形成了三级医院上下游通吃的格局。随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。
     而近年来的基层医疗机构改革又对此起了推波助澜的作用。2009年以来，各地政府都加大了对社区卫生服务中心（站）的投入，社区卫生服务中心（站）在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线、药品零差率等计划经济体制安排，在“定岗定编定工资标准”和“收支两条线”的人事薪酬制度下，基层医生严重缺乏工作积极性。
     与此同时，一刀切的行政指令下，脱离实际的公卫任务尽管花费了大量财政投入，亦耗费了社区医卫人员大量精力，却很大程度上流于形式，基本陷于了“财政真掏钱、社区假干活”的局面。这种业务模式的另一个恶果是，社区吸引不到、留不住拥有较丰富临床经验的好医生，因为这些医生不愿意陷身于形式主义的公卫业务，荒废了自己的临床能力。
    （原文见《财新网》2015年2月16日）
    关键词：朱恒鹏    分级诊疗    体系建设    医疗体制    行政等级制
    原文链接：http://china.caixin.com/2015－02－16/100784612.html