中国公立医院名不副实(朱恒鹏)

     2014年3月10日，《健康界》发表中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏的文章：《中国公立医院名不副实》，全文如下：
     中国所谓的"公立医院"，实质上是"国营医院"，是由政府举办、官员管控、官员特权享受的官办医院。
    医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，随之而来的则是，就医过度集中在高等级医院。这是中国特有的现象。这些现象形成的根本原因在于我们的医疗体制的问题，跟中国医疗服务体系的基本特征有关系。
    首先，中国的公立医院并非真正意义上的公立医院。国际上所言的公立医院，比如英国、德国、美国、加拿大以及香港地区的公立医院，都是由医护代表、社区代表、社会贤达以及少数政府代表等共同组成的理事会管控治理的独立法人机构，关键是政府官员并不能控制公立医院。
     中国所谓的"公立医院"，实质上是"国营医院"，是由政府举办、官员管控、官员特权享受的官办医院。这一基本特征源自计划经济时代。而且，国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给，此格局迄今未变。
    换言之，此"公立医院"绝非彼公立医院。
     其次，现代市场经济国家中，医生均为自由执业者，包括像医院主要以公立为主的英国和中国香港地区，医生包括公立医院的医生均为自由执业者。需要指出的是，所谓"医生是自由执业者"绝不是说医生都是开私人诊所的个体户，而是说拥有执业资格的医生拥有自主选择执业方式的自由，他可以自主选择个人或和其他医师合伙开私人诊所，也可以在自由契约基础上成为医院雇员或者和医院建立合作关系，这种雇佣关系可以是全职性的也可以是兼职性的，完全取决于契约双方的自主意愿。所谓"执业自由"必须是有多项自由选择权，且不同选择（对不同人）各有利弊，从而不同人会根据自己利益做出不同选择。
     因此，名义上拥有多项选择，但实际上没有自由选择权；或者只有唯一一项选择，而且绝对优于其他选择。这不是真正的自由选择权，而是"伪自由"。阐明这一点，我们就能够清楚目前国内的医生是没有自由执业权。所谓国内医生也可以"自由"选择执业方式的说法纯属诡辩。
     与医生是自由执业者这一特征相对应的是，在现代市场经济国家中，门诊机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所组成，比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、门诊机构90%以上是私人诊所，日本这一比例是99.4%，台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。实施国家卫生体制的英国，其承担门诊业务的全科医生80%以上都是在私立诊所执业，按照英国的职业分类，其全科医师绝大多数归类于自我雇佣的独立签约者。
     我们的医生则不是自由执业者，而是拥有所谓事业编制身份的"国家干部"，或者通俗说法是"单位人"而非"社会人"，按照现代市场经济国家的就业分类即为"政府雇员"，但是我们这个"国家干部"和现代市场经济国家的"政府雇员"亦有本质差异。我们的"国家干部"是"铁饭碗"，除非自愿离职或因违法而被开除公职，终身无失业和离职之忧；而欧美所谓的政府雇员只是一定期限内受雇于公立机构由财政支付薪酬罢了，解雇、离职或者任期有限是常态。
     受制于国有事业编制必然的行政控制，这一体制严重束缚了医生数量的增长，目前国内医学院学生毕业后从医者不到一半，甚至国内最好的医学院协和医科大学毕业的医学博士毕业从医者也不到一半。因此，一方面是医生严重短缺、老百姓看病难；一方面是医学院毕业的大量优秀毕业生因为没有编制当不了医生，由此可见公立体制对医生数量的束缚。与这一体制紧密相关，中国的医疗机构绝大多数是公立机构，其中的医务人员绝大多数是拥有国有事业编制身份的国家干部。
    综上，我国医疗服务供给的主导体制是"国营医院+国有医生"模式，即"官医"制度。正是上述两个核心体制导致了中国医疗服务供给体系的一个致命缺陷：医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在（大中城市）三级医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，从而无法形成分级诊疗制度。
     正是没有形成良好的分级诊疗体系，患者不得不大量集中到高等级医院看门诊，漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失，痛苦的就诊体验，这一切正是造成医患冲突的最直接诱因。
    （原文见《健康界》2014年3月10日）
    关键词：朱恒鹏  医改  分级诊疗  公立医院
    原文链接：
    http://www.cn-healthcare.com/article/20140310/content-433578.html