强化激励机制，确保农牧藏区母婴健康管理落实到户(朱玲)

     2000年，我国的孕产妇系统管理项目开始实施。由于项目的目标是降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风，通常简称为“降消项目”。在此项目下，农村妇女住院分娩平均可获得500元的补助。自2009年起，出生缺陷预防被列入国家重大公共卫生服务项目。项目为农村妇女在孕前3个月和孕早期3个月期间免费增补叶酸，目的是预防胎儿神经管缺陷。在西藏农牧区，项目还供给免费维生素A胶丸。2011年，卫生部颁布的《孕产期保健工作管理办法》涵盖了这两个项目的全部服务内容。国际上的实践表明，这些服务能够有效降低母婴死亡率和减少出生缺陷，并进而通过提高人口素质，切断贫困的代际传递。对于我国的农牧户特别是贫困户，免费和补助利用孕产妇服务的措施，无疑也是显而易见的福利。可是，藏区农牧民对此反应并不积极。这种看似反常的现象，与知识、信息和服务的供给不足直接相关。
     一、农牧藏区的孕产妇保健服务尚未完全抵达目标人群
     2011年8月，我们中国社会科学院藏区发展课题组在西藏昌都地区贡觉县、江达县和四川甘孜州的德格县调研。调研县平均海拔在3200-3600米之间，山高谷深、地广人稀、交通不便。平均每个乡镇的人口约2000人左右，但居住分散，信息交流困难。笔者在调研中看到，免费营养素和相关宣传材料都已下发到乡镇卫生院。在毗邻国道的乡镇及村庄，一些孕产妇享用过免费药品。可是在远离交通要道的地方，提起免费补充营养素，孕妇及其家人大多一脸茫然，言及没听说过。问到产妇分娩问题，多数受访者回答，她们在自家住房（或帐篷），由家人、亲戚或邻家妇女接生。其中一位34岁的妇女，曾3次在家分娩，由丈夫用细绳扎断脐带，以致她出血过多，至今身体虚弱不能参加户外劳动。还有一位受访者的妻子，去年生产时用未消毒的藏刀自行切割脐带，产后不到1个月就因并发症死亡。此外，产前检查和产后访视尚未普及，家庭消毒接生亦未推广。调研地区的卫生统计也表明，孕产妇保健服务尚未抵达多数政策对象。以住院分娩为例，2010年，西藏昌都地区的孕产妇住院分娩率为47.4%；四川甘孜藏族自治州德格县的农村孕产妇住院分娩率为39.8%。很明显，将药品和服务分配到乡镇卫生院，正可谓“行百里者半九十”。为了确保所有孕产妇获得必要的保健服务，边远地区的政府和公共卫生机构还有很长的路程要走。
     二、信息传播力度不足
     在这几个调研县，针对农牧户的母婴健康知识宣传和信息服务显著薄弱。
     其一，信息传播覆盖面漏洞较大。降消项目和出生缺陷预防项目包含的知识和服务信息，一方面以悬挂横幅标语和发放传单的形式，于主题宣传日在县城或在节日集会地点传播；另一方面，通过在乡镇卫生院悬挂招贴画来展示。这些作法固然有用，但对于目标受众，明显带有偶然性。“不在场者”很可能被宣传所遗漏。
     其二，信息传播方式多半与目标受众的偏好和接受能力不匹配。例如，卫生院里张贴的预防鼠疫和艾滋病的招贴画上都有藏文说明，有关优生优育的宣传画上却只有汉语。然而边远藏区的农牧民藏文阅读尚且困难，那就更谈不上汉语识字了。受访的卫生院医务人员解释道，如果来就诊的人询问宣传画的内容，他们会予以讲解。如此一来，未询问者就可能会落入信息盲区。
     其三，关联信息的传播被忽略。新农合（即新型农村合作医疗制度，在西藏现称为农牧区医疗制度）在调研县均已普及，其中有关孕产妇医药费用的报销条款，与这项保健服务的供给和需求直接相关。可是，一些关键信息在自上而下的传达过程中流失。笔者注意到，西藏自治区政府颁布的管理办法中规定，医疗机构若在农牧民家庭提供消毒接生服务，发生的医药费可由产妇家庭签字证明，定期与医管办结算。这对于那些住地远离县乡卫生机构的农牧户，是一项因地制宜的福利安排。但在昌都地区的实施细则中，此项规定已被略去。另外，还有一些近期补充条例也未传达到村户。而这些条例，恰恰是足以影响农牧民决策的重要信息。例如，低保户的产妇若住院分娩，除了一般规定的医药费用报销及产妇和护送人员奖励以外，还可依据其分娩状况，得到100~500元的补助金。
     不过，一些获得了部分信息的家庭，还是利用了相应的单项服务。贡觉县哈加乡一位怀孕9个月的妇女叙述道，为怀孕不适的事她曾请僧人打卦，喇嘛说应当去医院检查，她就去县医院妇产科检查了一次，最终确诊胎位不正。江达县同普乡的一位孕妇说，她因腹痛看过村医，听从村医（由村长兼任）的建议，去县医院检查过两次。村医还曾给她2-3次营养药，均已服用。（村医解释道，那就是预防出生缺陷的免费药）。为了确定生产地点，她去瓦拉寺看过卦，活佛说应当去医院分娩。所以，家里人已经准备护送她去县医院。这些案例显示，藏区农牧孕产妇及其家庭在决策之前，会向自己信服的人士寻求信息。不难设想，只有将保健知识和信息完整地传递到户，才有可能引导他们利用全套的孕产妇保健服务。
     三、卫生服务管理不到位
     信息传递不到位，实质上是卫生服务管理不到位的一个表现。对此，调研县的卫生局长们强调的主要理由如下：第一，农牧民居住分散，基层卫生人员配备不足。第二，高海拔地区生活条件艰苦，卫生人员待遇低，人才流失严重。若要严格管理，那就更留不住人了。
     其实，这些现状并非不可改变。首先，医学院校毕业的藏族专业人才越来越多地进入乡镇卫生院，从整体上提高了基层卫生队伍的医术水平。藏区就业机会难得，公共部门的工资水平远高于其它地区，这些“新人”实际上很珍惜这份收入稳定的工作。其次，通过财政转移支付，藏区的基础设施和公共服务投资逐年增加，卫生经费也是如此。医疗服务机构的房屋和设备等硬件设施都有实质性的改善。
     如今，亟待改进的是卫生服务管理，扭转卫生人员激励不足的状况。事实上，一些优秀人才离去的一个重要原因，是对奖罚不明、干好干坏一个样的现状不满。这个问题的症结之一，是县级卫生官员多从乡镇行政干部直接提拔，未经必要的转岗培训。因此，他们既欠缺卫生行业的管理经验，又对外地行之有效的精细管理作法不够了解。例如，这些受访官员对于分解和量化公共卫生服务，依据到户服务的质量支付卫生人员报酬和津贴的作法，均缺少概念。
     四、政策建议
     基于上述研讨，对于改进农牧藏区的孕产期保健服务管理，特提出如下建议：
     第一，将县乡卫生系统领导人的管理能力培训，作为援藏项目的重要内容。这其中，成功的孕产妇保健管理经验可作为案例教学的一个重点。例如，中国扶贫基金会在云南山区实施的母婴平安项目，通过三级妇幼保健网确保服务到户；浙江淳安县乡镇卫生院医生分片签约住户，作为家庭医生定期巡回访视，等等。
     第二，把母婴健康管理落实到户，纳入基层卫生机构和卫生人员考核指标。对于服务供给人员，除了予以工作津贴外，还需补贴交通工具（例如摩托）维修和燃料费用。
     第三，整合计划生育和妇幼保健服务。调研县卫生局和计生委机构虽已合并，可是两个系统的宣传和服务活动还是“两张皮”。计划生育经费和流动服务设备相对充足，医疗卫生机构技术服务力量较强，如能在基层整合，必可形成互补效应。
     第四，吸纳村委会干部参与保健知识和信息宣传，并补助活动经费。
    （2011年9月27日）