实施基本药物制度面临的困难及政策建议

    实施基本药物制度面临的困难
     在全国数个省市的基层调研中，我们发现，基本药物制度的实施存在很大的困难。其中对于基层卫生服务组织（社区卫生服务中心和服务站）来说，面临的首要困难是按照零差率销售基本药物后，售药收益急剧下降，由此造成的经费缺口财政无力足额补偿，从而导致巨大的经费缺口。我们以浙江海宁市为例说明这一点：
     海宁市是全国经济最为发达的县市之一，城乡居民收入水平高于浙江全省平均水平。2009年该市全部社区医疗机构总的药品收入是1.86亿，其中利润9千余万元。按照基本药物制度要求零差价销售基本药物后，将会产生9千万元的经费缺口需要其他资金来源进行补偿。目前基层医疗机构的支出基本是刚性的，没有削减空间，其中最大的支出部分是医务人员薪酬支出，全市仅这一项年度支出8千万元左右，为了维持基层卫生服务队伍的稳定，保障基本医疗服务和公共卫生服务水平，这一支出不但不能减少，还要逐年稳步提高。
     按照新医改方案，实施基本药物制度造成的基层医疗机构经费缺口，可以通过增加财政补贴和提高医疗服务价格的方式进行补偿。但实际情况表明，这两个渠道缺乏可行性。
     首先我们来看财政补偿渠道。以海宁为例，对于实施基本药物制度形成的社区医疗机构9千万元经费缺口，县级财政能够提供的财政补偿只有5百万元。省财政目前尚未出台具体补偿政策。但是粗略估算，如果实施基本药物制度形成的基层卫生服务组织经费缺口全部由省县两级财政全额补偿的话，浙江省两级财政年度支出需要增加近百亿元，即使作为全国经济最发达省份，浙江地方财政对此亦力不从心。尤其是实施基本药物制度后，这一支出既成为刚性支出。当前地方财政严重依赖土地财政，这一财增收渠道还能持续多久值得怀疑，一旦将来财政收入增速明显放缓，而刚性财政支出不能下降，届时将会对地方财政造成很大压力。而且，地方财政目前普遍存在隐性赤字，变相从银行贷款弥补财政支出缺口的做法相当普遍。因此，地方政府大规模增加对基层医疗机构财政补偿缺乏可行性。以海宁为例，9千万元的财政补贴意味着当地财政支出陡然增加4%多，地方财政没有这个财力。
     提高医疗服务价格弥补经费缺口亦不具有可操作性。原因在于，绝大部分社区医疗机构70-90%的经费来源于售药利润，医疗服务收入仅占10-30%。即使所有医疗服务价格翻番，增加的医疗服务收入亦不足以弥补上述经费缺口的一半，况且医疗服务价格陡然翻番根本没有可操作性。
     通过增加医疗服务项目增加医疗服务收入的可行性也很小。作为基层医疗机构，在交通越来越便利的情况下，和专科医院及综合性医院相比，社区医疗机构增加医疗服务项目的空间相当有限，短期内更是如此。
     我们在北京、广东、山东、江苏、福建、广西等地的调研同样支持上述结论。
     由于财政没有能力做到足额补偿，提高医疗服务收费又不可行，强行实施基本药物制度将会导致一系列很不利的后果：首先是社区卫生服务机构职工人心不稳，引发社会不安定因素，同时会严重削弱基层医疗机构的基本医疗服务水平，导致人民群众不满意，最终导致政府形象严重受损。
    解决上述问题的可行途径
     “以药养医”制度导致我国存在严重的过度用药问题。这一问题已威胁到中华民族的健康发展。基本药物制度是消除过度用药问题的一个可行途径。在大规模增加财政补贴和显著提高医疗服务收入水平均不可行的情况下，有什么有效措施能够保证基本药物制度得以切实实施，以有效消除过度用药问题？我们认为，可行的途径是合理设计城乡合作医疗和城镇职工医保的付费机制。具体讲，城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。社区医疗机构目前的收入结构中实际上隐含着这一改革途径。下面以海宁为例说明这一途径的可行性。
     2009年海宁全市社区医疗机构药品收入加医疗服务收入总共是2.56亿元，按照补偿水平大致估算，其中约有8千多万元来自于城乡居民合作医疗和城镇职工医保，其余1.76亿元来自于患者自费，平均到全部服务人口，人均自付费用约180元。按照文献中所讲国内过度用药比重大约在30-40%这一范围估算，如果消除了过度用药问题，在社区卫生机构收入水平不下降的条件下，海宁居民人均门诊费用可以减少40元左右。按照这样的数据进行估算，同时为防止患者道德风险行为，采取门诊挂号收费3元，基本药物免费、医保目录内非基本药物自费比例30-40%的做法，城乡合作医疗覆盖人群门诊人头费用150元、城镇职工门诊人头费用500元，外来人口门诊人头费用150元，即可保证社区卫生服务机构获得的人头费用不低于2.5亿元，为此城乡合作医疗人均筹资额大约需要增加50元。2010年和2009年相比，海宁城乡合作医疗的人均筹资额增加了62元。可以看出实施上述门诊按人头付费制度对城乡合作医疗增加筹资额造成的压力不大。
     上述措施的优点非常明显：一是没有显著增加各级财政支出负担；二是没有减少社区卫生服务机构的收入水平；尽管城乡居民合作医疗筹资额可能有所增加，但是医疗费用补偿水平会显著提高，二者相抵，城乡居民个人的总体医疗负担水平并没有增加。这一措施最为显著的优点是根本性地改变了医疗机构及医生的激励机制，由过去以药养医制度下的热衷于过度用药转变为尽可能减少用药，这显然有助于有效消除国内长期存在的过度用药痼疾。
         几个需要注意的问题
     首先，由于城乡合作医疗由卫生局负责，而城镇职工医疗保险由社保部门负责，为最大限度发挥门诊按照人头付费制度的优势，两家机构最好协调行动，同步实施这一制度。
     其次，在门诊按人头付费制度下，为了有效制约医疗机构通过降低医疗医药质量来降低成本的做法，应该给予患者自由选择定点门诊机构的权利  以促成医疗机构之间的充分竞争，竞争约束使得医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。
     再次，在省一级对基本药物进行集中招标采购和配送的方法不可取。这样做会显著抬高社区医疗机构所采购药物的价格水平，这已经被以往的市级集中招标采购实践所证明。在采取省级集中招标采购制度后，省级政府的地方保护主义措施会进一步抬高药品的中标价格以及配送费用，部分省市的实践已经显露出这种趋势。实际上，目前社区医疗机构的实际药品采购价格很低，显著低于市级集中招标价格水平。社区医疗机构有足够的能力降低药品采购价格，药品省级集中招标、统一采购和配送没有必要，强行实施这一制度只会抬高基层医疗机构的药品采购成本，增加城乡合作医疗以及城镇职工医保的资金压力和人民群众的医疗负担。
     在实施门诊按照人头付费的条件下，社区医疗机构具有强烈的动机降低药品采购成本，因此药品采购完全可以由社区卫生服务机构自主进行，当然，在自愿参与的前提下可以由市县卫生局牵头组织区域内医疗机构联合招标采购。
     最后，在实施门诊按照人头付费、基本药物完全免费、其费用包含在人头费用的情况下，基本药物的零售价格没有实际意义，因此基本药物零差价制度没有实施的价值。与此同时，在社区医疗机构医疗服务收入全部来自于合作医疗和职工医保的人头费及患者自付费用的情况下，收支两条线制度也没有实施的必要。没有药品零差价制度和收支两条线制度，政府部门的监督核查负担将会大大减轻。