朱恒鹏：看懂医改的八个必备问题

    2015年5月20日，中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏就医改中出现的八个问题在《健康界》中进行了解析。这8个问题是：医疗领域市场和政府的关系？如何界定“基本医疗保障”和“非基本医疗保障”？如何平衡公平和效率？市场在资源配置中起决定作用？政府办医办哪些？政府管医管什么？什么时候需要公立医院？政府投入越多，医院越公益？朱恒鹏就这8个问题对跟进医改步伐的必备知识进行了细致的分析和更新。全文如下：
    朱恒鹏：看懂医改的八个必备问题
    2015年5月20日 来源：《健康界》
    一、医疗领域市场和政府的关系？
    政府负责提供基本医疗保障，并建立有效监管体系，市场负责提供有效率的医疗服务。
    解析
    普通医疗服务具有排他性和竞争性，是典型的私人产品，故主要应由市场提供（路灯和国防等，成本与服务人数无关，具有搭便车的特征，是公共产品，应由政府负责提供）。
    政府通过建立基本医保并购买市场化医疗服务的方式向公众提供基本医疗保障，市场则通过医疗机构向公众提供医疗服务，这不仅符合一般经济学原理，也是多数发达国家的选择，还可在同等条件下最大限度地满足患者需求并控制医疗成本。
    政府提供的基本医疗保障是一种制度，而无需直接投资设立医疗机构。在少数市场化机构难以覆盖的偏远地区，政府可以直接投资设立医疗机构来保障基本医疗服务供给，但同样要求有市场化机制保障机构的运营效率，提高医疗服务质量。
    政府还要通过司法（而不仅是行政）的方式确定基本医疗服务的底线和标准（如执业医师法中对执业资质的规定等），并接受社会监督。医疗机构公开信息披露是最好的、也是最有效的监管方式。
    延伸
    发达国家和地区的医疗服务供给主要由市场提供，在实施国家医疗体制（NHS）的英国，尽管医疗经费来自于财政，但其80%左右的预算拨付给全科医生联盟。全科医师联盟是社会组织而非政府机构，由这些组织决定医疗经费流向。
    在医疗服务供给方面，英国的全科医师承担了社区守门人角色，绝大多数都是私人执业或医生合伙的全科医师与政府签约，向社区居民提供全科医疗服务，并完成了英国90%的门急诊业务。
    建立全民健保的中国台湾地区，84%的医院是民营医院，97%以上的社区诊所是民营诊所，其患者满意度位居世界前列。这一切，都说明市场化的医疗机构不仅能够保障供给、保障医疗服务可及性，同时也可以令公众、医疗机构和政府多赢。
    二、如何界定“基本医疗保障”和“非基本医疗保障”？
    基本或非基本，其实是一个动态的主观判断，很难用静态的客观标准去规范。故基本医疗保障的范围，应该由市场谈判机制而不是行政指令去解决。
    解析
    基本医疗保障是一个与社会发展密切相关的需求，供需双方依据社会发展阶段和实际支付能力，会形成动态的平衡，而新的医疗技术或国民收入水平等因素，都可能会随时间变化，所以只能用市场的方法去实现这种合理的平衡。
    政府建立的社保基金采用不同的方式投入到医疗服务市场，对基本医疗服务的平衡点存在重大影响。现行政策是财政量力而行，支付能力之外即界定为非基本，但目前我们的补供方方式，可能会形成角色冲突，即供需双方难以形成有效的谈判机制，供方得到补贴后，缺乏降低成本的动机，从而导致基本医疗平衡点的持续上移，造成社会资源的浪费，或医保只能强行控费，但其结果就是将矛盾转化成为医患关系的持续紧张，并被医院和医生通过以医保控费为由公开推诿引导为患者和政府的矛盾，影响社会稳定。
    为了形成有效的谈判机制，并在有效保障国民健康的基础上控制基本医疗的平衡点处于合理区间，就需要改变补供方的方式，而采用发达国家普遍采用的更合理的补需方的方法。
    延伸
    2012年我国医药总费用约为24207.8亿元，占卫生总费用比重82.4%；医药总费用中，来自财政投入和社会医保的比重已经达到了58.6%，而我国卫生总费用占GDP比重2012年为5.41%，费用增长速度为13.24%，高于GDP增长速度（7.65%），也高于近10年（11.65%）和1978年以来（11.70%）的平均增长速度。
    因此，我国的“基本医疗服务”已经得到了政府不低的保障，如基本医保继续细化，医疗服务实际补偿率应该可以超过80%，这基本上就是“基本”的范畴，但因为制度原因（公立医院垄断和财政、医保资金补供方等），资金的使用存在很多低效和利益冲突，导致资金使用效率不高。
    三、如何平衡公平和效率？
    所谓公平，就是“兜底”，保障全体公民都能享受最低程度的医疗保障；而效率，就是资金的投入要产生尽可能多的价值。
    解析
    第一，全体公民都有享受基本医疗服务的权力，不应该出现因病返贫、因病致贫、看不起病的现象，基本医疗保障覆盖全民，保障的就是这一点；第二，高收入群体只要是合法所得，也有权力享受更好的医疗服务，即个人多劳多得就可以得到更好的医疗服务。
    政府建立全民医保，兜底线，同时通过发展商业医保和社会资本办医，满足个性化差异化需求，可以满足两方面的公平需求。
    延伸
    关于效率的确定十分复杂。卫生经济学上关于医疗卫生行业会讨论宏观效率和微观效率：宏观效率讨论的是既定的总体医疗费用支出下各种健康指标，例如人均寿命、孕产妇死亡率等，计算绩效。但由于这些指标不仅取决于医疗体制，还取决于社会的其他因素，所以宏观效率的界定和判断一直存在很大的争议，迄今为止没有很有效的方法。微观效率，指在微观上医疗机构运转尽可能追求的较高的效率。不过这个问题也存在争议，不是一两句话能讲清楚。
    四、市场在资源配置中起决定作用？
    市场在资源配置中起决定作用，这是十八届三种全会决议的基本精神，在医疗行业也同样适用。
    解析
    医疗资源也是一种资源，从经济学角度看，医疗行业没有特殊性，所以必然也会适用市场机制。实际上，尽管世界各国的医疗行业有微观差异，但是有一个很明显的趋同性：医疗资源配置中市场越来越发挥决定性的作用。
    尽管医疗行业和其他行业相比有一定的专业特殊性，政府的管制比其他行业多，但不能否认市场在行业中起决定性作用的前提。
    延伸
    实行国民卫生体系、医院以公立为主的英国，从上世纪90年代以来，对供方的改革就是引入市场竞争机制，通过信息披露，扩大患者选择权，实质上就是让市场起决定性作用。
    采取了社会医保体制的德国、中国台湾、日本，供方和需方分离，实际上也是市场经济体制，至少是一种非政府主导体制。这些国家的供方，多数是非公立医疗机构为主体，德国医院大约一半为非公立，90%以上诊所为非公立，台湾84%医院为非公立，诊所97%以上是私立诊所，日本医院70%为非公立，99%诊所为非公立；需方方面，这些国家通行的体制是社会医保社会办，具体经办机构也是非政府的社会化组织，比如在德国、日本都是由疾病基金、保险基金或者非营利社会机构经办社会医保。美国更是如此，80%以上医院是非公立医院，90%以上诊所是非公立诊所，保障也以商业医保为主体。
    所以，市场在医疗资源配置中起决定性作用，是提高医疗服务效率并满足更多需求的有效方法，并已经得到了国际经验的充分证明。
    五、政府办医办哪些？
    政府应承担的办医职能主要有三个领域：
    第一，标准公共产品特征的服务，比如传染病、大规模疫情的防治，所以类似疾控中心这样的机构一般由政府来举办；
    第二，很强的正外部性的服务，比如医学教学科研，包括医生的培训，所以政府在医学院、教学医院、科研型医院可以承担责任；
    第三，政府应承担“保基本”的任务，所以在人口稀少、老少边穷的偏远地区，政府可能需要承担医疗服务供给，或财政直接投入医疗机构的职能。
    解析
    以上三条都具备公共产品的特征，或是具有外部性的服务，含有公共利益或隐含公共风险。在这类领域中，政府投入公共资金，可以造福大量非特定公众，而私人资本难以获得合理回报，故由政府保证供给可能更为合理和高效。
    但是，需要政府保证供给并不意味着政府直接生产提供，更并不意味着需要政府垄断，政府应该在这三个领域承担办医的职能，也不意味着这些都需要政府直接举办或建立公立机构、以直接养人的方式来承担这些职能。政府应在这些领域开放准入限制，并鼓励社会资本参与。
    由于市场化机构的效率天然高于财政支持的政府主办机构，所以只要是市场主体愿意或有能力介入的领域，政府都可以并应该给予支持，并在适当的时机退出，但可以随时保持再次进入的能力。这不仅能有效地提升这些领域的效率，更可以在节省财政开支的情况下，实现更好的结果。
    延伸
    事实上，科研教学医院在发达国家和地区，如美国、德国、日本，也包括中国台湾，一些医学院、教学医院、科研型医院也由私人机构举办。即便是纯公共产品特征的、老少边穷地区的医疗机构的举办，政府也可以通过购买服务而不是直接举办的方式来承担政府办医的责任。一些纯公共服务，包括预防、疾控的任务，可以由民间机构举办，政府来购买。
    当然，政府也可以直接提供，即建公立医学院、疾控中心、在老少边穷地区建公立医疗机构，来提供这三个领域的服务，但同样有必要引入竞争机制，并绝对不能对非公立机构实施歧视性待遇。
    六、政府管医管什么？
    政府应该提供的是基本医疗保障，而并非一定要举办医疗服务机构，特别是在经济发达地区，医疗服务的供给不需要政府过多参与。政府要管的主要应该是通过立法程序制定规则，包括强制性信息披露等，同时接受社会各界的监督，来保证医疗服务的质量和安全，而不是过度迷信行政监管。
    解析
    政府的职能是提供公共产品，即基本医疗保障制度，而不是即做运动员又做裁判员，过多地参与举办医疗服务机构，这不仅是不必要的（因为市场会做得更好），而且可能是有害的，因为这会产生利益冲突，并危害正常的市场秩序。
    另外，政府监管应实现依法治理，而不是迷信行政管制，这是因为行政管制缺乏司法程序的公开公正，并极易导致寻租，这不仅会让监管失效，同时也会腐蚀监管部门的公务人员，行政监管远不如司法监管和接受社会监督更为廉洁有效。
    七、什么时候需要公立医院？
    公立医院应该定位于两点：第一，承担市场尚难顾及区域的医疗保障，如参与（但不是垄断）偏远地区的医疗服务；第二，承担市场难以顾及的公共责任，如部分科研和医师培训等，但同样也需要开放社会力量准入，并在制度上一视同仁。
    解析
    公立医疗机构主要为了向公众特别是弱势群体提供最基本医疗服务，所以公立医院或诊所应该在市场机制下缺乏医疗服务的区域承担起保障公众健康的责任；另外，部分基础研究和医师培训也同样可能存在市场力量缺乏参与动机的情况，于是公立医院也需要给予支持，这是公立医院之所以需要存在的基本理由。
    上述服务的提供可能会不挣钱甚至亏本，但财政并不应该直接补贴公立医院。而应该通过建立全民医保和作为补充的全民医疗救助，向需方也就是公众提供补贴，并建立竞争机制，允许患者在各医疗机构中进行选择，在这种情况下，市场化医疗机构很可能在提供基本医疗服务方面做得更有效率，而单独设立公立医院来承担所谓的弱势群体医疗服务的必要性也可能会不复存在。
    延伸
    中国台湾地区以及其他地区的经验证明，无论是公立医院还是民营医院，也无论是民营非营利性医院还是营利性医院，都能提供基本医疗服务，满足公民的基本医疗需求，包括弱势群体的医疗需求。印度的某些民办营利性医院的价格甚至低于公立医院，因此特别地建立公立医疗机构满足基本医疗服务的需求并非必要。
    关于公立医院的特需服务问题，从各国的实践看，发达国家的此类服务很少，甚至有些国家不允许公立医院提供高价服务。英国的公立医院医生可以到私立医院提供高收费服务，对公立医院提供特需服务的最高收费有明确的数量限定。
    从这个角度看，中国公立医院机构的特需服务数量也应该限制。此前相关政策文件规定，公立医院特需服务不允许超过医疗服务的10%，但这难以考核和追溯责任，釜底抽薪的方法，还是之前提到的放开医生自由执业，取消医生的事业单位编制身份，通过让医生自由流动来解决这个问题。医生在公立医院只能提供基本医疗服务，由基本医保支付；特需医疗服务、高收费的医疗服务可以在非公立医疗机构提供，医生如果想通过提供特需医疗服务获得高收入，可以到私立医院全职或兼职来满足。英国近几年的改革也是如此，通过这样的方式，让公立医疗机构专注于基本医疗服务，非基本医疗服务完全由非公立医疗机构提供。
    八、政府投入越多，医院越公益？
    不，所谓“公益性”，是指的一种客观上的结果，而不是动机。因此，要确保公益性的实现，应该关注的是效率，而不是投入。
    解析
    理论和实践经验都告诉我们：良好的动机不一定会导致良好的结果。事实上，只要患者能够享受方便、优质和价格合理的医疗服务，就是医疗事业“公益性”的体现，而有能力实现这一目标的，往往不是冗员低效的公立医疗机构，而更可能是效率更高的市场化医疗机构，无论其是否营利性机构。
    政府投入越多、公益性越强的说法，只是维护卫生部门利益的一家之言。关于这个问题，北京市医改办韩晓芳主任有一个明确的说法：在医院的公益性问题上，把老百姓的利益保障到最好就是公益性，十二个字来形容，公平可及、科学有效、以人为本。机构的公益性与其所有制性质无关，非公立医疗机构一样可以具有公益性。在全民医保建立之后，无论是公立医院，还是非公立医院，都可以提供基本医疗服务，由基本医保支付，并接受基本医保乃至政府、社会公开的监管，以保证其公益性。
    事实上，在全民医保建立之后，政府继续投入公立医院只会造成公立医院与非公立医院之间不公平竞争。同样实行基本医保的收费标准，同样提供基本医疗服务，公立医院却能获得较非公立医院更多的补偿，与此同时，也并没有相应的机制设计，保证公立医院额外获得的这部分补偿用于提供“公益性”服务，甚至于，对“公益性”服务，至今也没有一个清晰的定性的界定，也就无从谈起定量的考核。
    延伸
    在同样建立社会医保的德国、日本以及中国台湾，德国与日本的做法是财政投入对公立、非公立一视同仁，台湾则基本不对公立医院投入，财政主要用于投入全民健保；反过来说，还从来没有国家和地区的经验表示，公立医院没有财政投入就没有公益性。
    （原文见《健康界》2015年5月20日）
    关键词：朱恒鹏 医疗保障 医改 资源配置
    原文链接：http://www.cn-healthcare.com/article/20150520/content-474051.html