强势政府难推医保改革

     2014年6月18日，《健康界》网站转载了中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在《医药观察家报》发表的文章《强势政府难推医保改革》。朱恒鹏认为，无论是占垄断地位的公立医院，还是以强势政府形象出现的医保经办部门，都难以承担推进医保改革的重任，须从顶层设计入手，才能推动医保经办体制和医疗服务供给体制彻底变革。全文如下：
                     朱恒鹏：强势政府难推医保改革
                   2014年6月18日    来源：《健康界》
     无论是占垄断地位的公立医院，还是以强势政府形象出现的医保经办部门，都难以承担推进医保改革的重任，须从顶层设计入手，才能推动医保经办体制和医疗服务供给体制彻底变革。
     破解矛盾要先改医疗体制
     目前，日益增加的推诿病人现象，并且公开以医保控费为由推诿，与医保部门的“强势”有着密切关系。而这种“强势”，根源在于政府亲自坐上了谈判桌。医保付费谈判中本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解，但在中国，政府坐到了谈判桌上，并且左右互搏——既是医保经办方，又是医疗服务供给方;然而，医疗服务的实际供给方(医生)和医疗费用的实际支付方(患者)连上桌的资格都没有。强势的永远是政府，但身兼两职的政府总是顾此失彼，无法形成有效平衡，导致冲突愈演愈烈。
     不难看出，医保、医院、医生和患者四方冲突的加剧，是我们当前医疗体制，尤其是医疗服务供方体制所存问题的集中体现。在笔者看来，理想的医疗体制要满足以下要求：政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平，通过竞争和民营化使医疗服务供给体制追求微观效率，通过医保经办体制和医保付费方式来实现宏观效率和微观效率。而要达到这种理想状态，我国医疗体制还需要进行相关改革。
     一是医保经办体制改革
     为了实现医保经办的专业化，提高医保经办效率，保证医保资金得到高效率的使用，医保经办体制需要从两个方面进行改革：首先是医保经办走向“管办分开”。政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人财物管理。医保经办机构要先走向独立法人化，再由此走向专业化。
     其次是医保经办必须引入竞争机制。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进。同时赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。可以把现有作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构，并允许这些医保经办机构跨区经办，通过其优质高效的经办业务争取更多的参保者，接受更多的医院定点。另外，也可以委托商业保险公司负责医保经办业务。
     二是医疗服务供给体制改革
     2009年“新医改”启动以来，医保付费方式改革曾被寄予厚望。有学者认为，付费方式改革搞好了，就能倒逼公立医院改革顺利完成，故付费方式改革是整个医改的重中之重。然而，这些年的实践表明，如果医疗服务供给体系不完善，医保付费机制就很难有效发挥作用。实际上，这两方面都要搞好，且医疗服务供给体制改革更为基础，更为关键。
     双管齐下建成医疗服务供给格局
    医疗服务供给体制改革的总体目标是建成以民营医疗机构为主体、分级诊疗、竞争充分的医疗服务供给格局，其中包括两方面内容：一方面是建立由自由执业医生个体或合伙开办的私营诊所为主体、受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此建立竞争性的、有效的分级诊疗制度;另一方面是通过改制大部分公立医院和发展社会资本办医院，建立与市场经济体制相适应、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。
     从改革的可操作性考虑，立足于目前公立社区医疗机构占主导的现实，基层医疗服务体系走向竞争性社区(全科)医生守门人制度可以通过如下改革路径来进行：首先，尽快修改《执业医师法》，取消对医生执业的限制，明确规定有执业资格证书的医生，都可以自主开办诊所，无需审批，只需在卫生监管部门备案即可。同时，废止有关医疗机构设置的区域卫生规划，废止对非公医疗机构位置、规模和数量的限制，让开业者自主选择执业地点、执业方式和规模大小。
     其次，城职保和城乡居民医保，尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付费奠定基础，政府购买公卫服务等方面的财政支出也要采取按人头付费模式。
     再次，鼓励包括二三级医院医生在内的医生以各种方式承包改制现有公立社区机构，使其成为优秀医生个体或合伙制执业的民营社区医疗机构，并尽快取消政府对社区医疗机构的财政补贴(包括人员工资)，将直接投入到社区医疗机构的财政资金转为对城乡居民医保的补贴，将对社区医疗机构付费方式转变为按注册服务人头付费制度。
     最后，改革基层医保定点机构集中在公立社区机构的局面，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构竞争。社区居民自由选择注册家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴。
     一旦建立上述分级诊疗体制，不仅可以极大地缓解城乡居民“看病难”问题，且有效的分级诊疗体制还可以显著降低医疗费用，降低医保资金压力，同时能构建良好的医患关系，显著缓解医患矛盾。
     在医院改革上，笔者认为包括公立医院改革和民营医院发展两方面内容。从目前的情况来看，由于难以招聘到年富力强的优秀医生，加上政府对非营利性医院似是而非的偏好，以及医疗服务和药品政府定价制度的影响，民营医院的发展仍受制约。在今后一段时间内，政府在医保定点方面不应纠缠于民营医院是否是非营利医院，而是应以质量和费用水平为选择依据。
     此外，现行政策规定要成为医保定点医院，必须执行现行医疗服务和药品政府定价。在医保支付方式主要还是按项目付费条件下，医保部门这样要求虽便于管理，但该规定明显不合理。众所周知，正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在的“以药养医”现象，实在不应该迫使民营医院也这样做，医保部门应对医疗机构探索新型的医保付费方式。
    由于公立医院是发展民营医院的基础，因此，其改革更为关键。同时，公立医院改革的成功也要以民营医院的充分发展为前提。目前，公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成竞争和改革压力。此外，公立医院改革的关键，甚至整个医改的突破口就是放开医生自由执业，这样才能为优秀大夫进社区开诊所提供条件，社区首诊制才有可能形成，民营医院才能获得优秀医生。在医生成为自由执业者以后，医生声誉机制才能更有效地建立起来。
     在推进公立医院改革时，医保经办体制改革和医保付费机制改革需同步推行，力争在2020年前取消医生国有事业编制身份，使医生获得和律师、会计师一样获得自由执业者身份，与国际通行做法步调一致;同时，要让政府控股的公立医院病床数占全社会总病床数的比重降到40%以下，非营利社团法人医院、混合所有制医院和营利性私立医院病床数占比超过60%。
    （原文见《健康界》2014年6月18日）
    关键词：朱恒鹏  医改  公立医院  政府
    原文链接：
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