医保控费导致医院推诿病人：原因和破解之道

     2014年6月2日，中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在《财新网》的个人博客中发表文章：《医保控费导致医院推诿病人：原因和破解之道》，全文如下：
           医保控费导致医院推诿病人：原因和破解之道
                 作者：朱恒鹏    2014年6月2日
     2011年5月，人力资源社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），鼓励医保部门探索总额预付支付方式。2012年,国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）,提出要在全国范围内积极推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。全国各地医保推行总额预付制以来，在实现合理控制医疗费用增长、规范医疗服务行为等预期目标的同时，患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件也频频见诸各大主流网站。譬如，中国网2012年报道的“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”，新华网2013年报道的“医保总额预付致医院推诿病人，完善制度势在必行”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”。
     在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者，有其客观必然性。过去十年城乡居民收入水平快速增长，期间又实现了医保全覆盖且保障水平不断提高，城乡居民就医需求快速释放。但是，由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院，医疗费用和医保资金支出出现十年高速增长态势，2003-2011年间，政府办医院业务收入年均增速在20%左右。为遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医保保障水平，各地先后采取了一些新的医保支付方式。由于各地医保部门专业水平较弱，包括北京、上海、广州等发达地区在内的各地医保部门几乎一致采取了总额预付这种相当简单粗暴的医保付费方式。各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医生从而医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。
     今后几年，政府从保障民生的角度出发，要求通过开展大病医保将医保结余资金花出去。在现有行政管理体制下，上面压着花钱，医保经办部门必然要花。医保经办部门有花钱的压力，又有资金穿底压力，必然会更加依赖总额预付制，导致医院和医生推诿患者会愈演愈烈，医保、医院、医生和患者四方冲突会进一步恶化。
     对于以上问题，急需未雨绸缪，尽快实施根本性的改革措施。
     一、总额预付制为何会成为首选？
    在总额预付、按病种付费和按人头付费等新型医保付费方式中，总额预付成为首选的原因主要有两点：
     首先，医保经办机构专业化水平不够，不能实施类似DRGs的精致付费方式。医保经办机构在我国1999年建立城镇职工医疗保险后才成立，成立时间还不长，医保付费方式对其来说也还是一个新领域，经办人员专业化水平不够，经验和数据积累也严重不足。实施DRGs等更为精致的付费方式对于相当一部分地区的医保经办机构来说还存在很大困难。然而，总额预付则要简单易行得多。相当一部分地区医保经办机构所理解的总额预付，无非是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。
     其次，和传统的按项目付费相比，总额预付能更大程度上限制医院操控医疗费用的自主空间，增强医保经办机构的控制权。在按项目付费方式下，医保支付的依据是医疗费用实际发生额，医院的自主权较大，受到的费用约束较弱，而且基本不用承担参保者住院人次、疾病严重程度以及相应的医疗费用波动风险。相应的，医保经办机构的自主权较弱，并且需要承担医疗费用波动带来的医保支出波动风险。但是，总额预付这种支付方式，年初确定总额预付额度，以及年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大，同时很大程度上把医疗费用波动风险转嫁给了医院。
     就医保经办来说，值得思考的问题是，为什么医保经办机构专业化程度低，没有积极性探索更好的医保付费方式？成立时间短、经验不足、人才储备不足、数据储备不足是客观原因，但更根本的原因是经办机制存在问题，或者说经办机构的治理机制存在问题：（1）没有积极性也没有完善的机制来选拔任用称职的经办人员；（2）没有很好的激励约束机制来保障经办机构有积极性追寻最优的付费方式。归根结底是一个问题，医保经办体制存在制度性缺陷，使其无法实现专业化，这个制度性缺陷和我们下面讨论的公立医院体制问题完全一样，那就是行政化，而不是独立法人化。
     二、总额预付制的要点
     目前，各地医保部门实施的总额预付制一般有以下五个特征：
     第一、以上一医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，按照“以收定支”的原则，确定本年度医保基金支付总规模。
     第二、在医保年度之初，将医保资金总额按照一定的规则在所有定点医疗机构间进行分配，确定后者的年度医保支付预算总额。各定点医疗机构获得的医保预付总额，一般是根据各医院的历史数据，按照一定的增长率计算确定。正是这一点，各地称该付费方式为“总额预付”。
     第三、医疗机构依然按照物价部门确定的医疗医药价格，按照项目计算每个患者的医疗费用，并且按照这个计费方式和标准与患者计算医疗费用，也依然按照这个方法计算医院发生的医保医药费用，并以此为依据计算医保实际支付额。这表明，大部分地区的所谓“总额预付制”事实上是总额控制下的按项目付费制。这种定价体系严重低估医疗服务价格，导致医疗机构和医生依然倾向于过度用药（耗材）、滥用药（耗材）；按项目计费鼓励医疗机构过度医疗，无助于合理控制医疗费用。
     第四、医保部门按照上述规则计算医疗机构发生的医保支付额。如果该支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。
     第五、医疗机构上一年度的实际医保支付额，很大程度上决定其下年度得到的医保预算总额。
    在上述规则下，各定点医疗机构的最优选择是超支，也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，从而使实际拿到的医保支付额超过年初确定的预算额度。这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。各定点医疗机构通过私下协调，做到大致同步超支，目的在于形成法不责众局面，避免医保经办部门通过对超支严重者实施严厉惩罚来“杀鸡儆猴”。因此，我们很容易看出，这种付费方式既不像传统的“按项目付费”制度那样严重缺乏控费激励，同时又不像标准的总额预付制那样，赋予了医疗机构过强的控费激励，引致明显的推诿和筛选患者现象。
     二、总额预付制的弊端
     国际上很少见到在医院层面施行总额预付制的做法。英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付。加拿大和中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付。美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。
     我国在医院层面实施的总额预付制，有如下几大弊端：
     首先，在医院层面实施总额预付制，违背总额预付制的前提：医疗机构的患者来源构成稳定。总额预付一般基于历史信息、考虑一定年度增长率确定医疗机构的预付总额度。在患者来源构成稳定的情况下，这样确定的额度一般与医疗机构实际发生费用相差不大。当患者来源构成不稳定时，患者数量、疾病谱和严重程度波动大，导致医疗机构实际发生费用波动大，跟预先确定的总额度出现明显差距，加重医保部门和医疗机构间的冲突。显而易见，我国大量跨地域就医的事实，决定医院的患者来源构成波动性很大，不满足总额预付制的前提。正因如此，国外一般将总额预付制适用于跟一定地域范围内所有居民签约的社区医疗机构以及有相同特征的医院。
     其次，在医院层面实行总额预付制，易导致医院层层分解指标，违背保险发挥作用的基本原理—大数法则。医疗保险制度的基本原理是利用大数法则分散风险。参保人数越多（按保险业术语说就是风险池越大），风险分散程度就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子分散风险的能力就弱了。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征。如下所述，我国公立医院的垄断地位、体制和管理水平易促使公立医院将医保资金定额分解到科室，甚至到医生。这导致风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。在这种情况下，推诿危重和高费用病人自然也成为医生的最优选择。
     再次，在医院层面实施总额预付制，不利于兴办新医疗机构。新医疗机构由于没有历史信息，发展过程中业务量逐渐增加，医药费用同步增多。显而易见，总额预付制限制新医疗机构的发展壮大，很容易固化现有医疗机构的既得利益，固化垄断格局，不利于引入和扩大竞争。
     最后，总额预付制抑制医院采用新技术、新药品、新设备，一定程度上妨碍医疗技术进步。
     四、公立医院垄断加重总额预付制弊端
     总额预付尽管不是一个好的选择，但因为地方医保部门有积极性，目前开始在全国普遍推开。如果总额预付制或者按每人次平均定额付费仅止于医院层面，院长在整个医院层面上统筹使用整个医保资金定额，可以使这笔医保资金得到最优使用。道理很简单，科室层面患者人次、疾病严重程度及医疗费用的波动性一般比医院层面要大。医生层面情况更是如此。因此，在医院这个大池子层面统筹使用医保资金，显然比分解到科室和医生个人头上风险分散效果更好。换句话说，如果院长不把这个医保预防定额分解到科室乃至医生，不管是总额预付，还是按每人次平均定额支付，弊端都会小一些。
     现实中，医院普遍把医保指标分解到科室乃至医生。去年网络上披露的广州的那个案例，事实上此前许多案例，比如上海、保定，均说明医院普遍把医保指标分解到了科室乃至医生。这种做法，事实上等于把风险完全转嫁给了医生。在这种情况下，推诿病人尤其是重病人成为医生的最优选择，明显会激化医生、患者和医保三方的矛盾。这种简单粗暴的管理方式既不利于更好地满足参保患者的医疗需求，也完全无助于实现医院和医生的经济收益最大化，唯一的“好处”是减轻了院长的管理负担。这可能是一些院长的理性选择，很可能是无奈的现实选择。
     医保经办机构做不了这种把医保定额分解到医生头上的工作。事实上，各地医保甚至明确禁止医院这种分解指标的做法。就我们看到的资料而言，广州和保定医保都有这样的规定。实际上，即便医保是采取按每住院人次平均定额付费的方式付费，医保年度结算时也是以当年全年实际住院病人数乘平均定额作为医院当年医保支付额。也就是说，医院依然应该从全院角度以全年为周期统筹使用医保资金，而不是简单地按照每住院患者平均定额为限，要求主治医生承担控费任务。
     那么，为什么公立医院的院长要分解指标呢？这涉及到公立医院所处的外部市场环境和自身体制两个方面。此部分首先说明外部市场环境方面的原因，下部分谈公立医院体制方面的原因。
     公立医院的垄断地位使之能成规模地公开推诿病人。上文已经说明，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是高费用病人的激励。但是，医院除非拥有明显的市场垄断地位，否则很难成规模地公开推诿病人。在缺乏市场垄断地位的情况下，也就是在患者和医保机构均具有较大选择权的情况下，某家医院大量公开推诿病人无疑是自杀之举。但是，如果医院数量有限，少数几家医院就能够合谋一起推诿病人以要挟医保。在国内大部分地区，公立医院“一家独大”，医保机构和患者没有选择余地，公立医院“店大欺客”，推诿难以避免。正如前面所分析的，院长将医保指标分解到科室乃至医生头上这种做法会大大加剧推诿病人的现象。在医保明令禁止这样做的情况下，院长依然这么做，显然是“有恃无恐”，其所恃的正是医院所拥有的行政垄断地位。即便公开推诿了病人，医保和患者又有什么其他选择？
     在医院数量较少的情况下，医保经办机构事实上没有对医疗机构的选择权。占据垄断地位的公立医院，背靠卫生行政部门，监控已很困难，遑论取消医保资格？尽管各地一般都规定医院一年内出现一定次数推诿病人现象，就要取消其医保定点资格一段时间。然而，事实上，医保经办部门很难真正通过取消医保定点资格来遏制公立医院推诿病人的做法。在“北上广”三地，三甲医院众多，但这些三甲医院住院患者一半以上来自于外地。由于外地医保部门还无法进行跨区即期结付，外地患者全部是全额自费支付医疗费用。因此这些三甲医院的收入一多半来自于患者自费收入，当地医保部门支付的医保资金不到这些医院的总收入的一半，有些甚至不到30%。因此，包括总额预付在内的这些所谓新型医保支付方式对其基本没有约束力。即便是对本地医保患者，医院也有足够的能力诱导其使用更多目录外的自费项目，甚至直接告诉患者自费就能住院，用医保排队几个月。这样做一是逃掉总额控制，二是避开监管，三是现金落袋为安，四是转嫁医患矛盾。为此，医保部门往往不得已为事出有因且确实困难的自费医保患者保留个案报销的特殊救济渠道。
     五、公立医院体制弊病加重总额预付制弊端
     医疗保险体制通过显著降低患者自费比重，大大缓解了疾病带来的经济风险。但是，与此同时，医保患者部分自费制度也导致参保者的过度医疗需求。所谓过度，经济学上的定义就是满足需求产生的社会福利低于为此支出的社会成本。参保者有过度需求的原因很容易理解：只需支付20元钱，却能够消费价值100元的服务，为何不多消费一些？患者过度需求导致医疗费用上涨。
     通过对医院和医生施加约束来控费，是不得已而为之。控制过度医疗需求的最有效手段自然是提高患者自费比重，但这等于消解了医保的本意，所以不能用。考虑到医疗消费决策主导权掌握在医院和医生手中，医生对医疗费用的调控能力最强，因此各国都把控费重点放在医院和医生身上。不管是总额预付，还是其他打包付费控费方法，都是在对医院和医生施加约束，约束其自主选择权，迫使其承担控制医疗费用责任。
     新型付费方式损害医院和医生的利益。在按项目付费下，医生和患者之间的关系是单纯的医患关系，不管是基于提高自身收入还是为了避免医疗事故，医生都没有控费激励，反而有使用高价治疗手段的激励，包括通过选择不同诊疗方案实施差别收费以实现最大经济收益。然而，在新型打包付费方式下，医生不能再按照患者的支付意愿收费，而只能按照标准临床路径收费，严重约束医生的诊疗自主权，极大限制了医生利用这种诊疗自主权实施差别收费获得最大经济收益的权力。此外，新型付费方式还将医疗费用波动风险由医保部门转移到医院和医生。医院和医生之所以反感医保控费，原因正在于此。谁都不喜欢带着镣铐跳舞！
     新型医保付费方式对医院管理水平带来巨大冲击。在按项目付费模式下，医院仅仅是单纯的医疗服务提供主体；而在上述打包付费方式下，医院不仅是医疗服务提供主体，同时成为风险管理主体。总额预付、按病种付费、DRGs以及按人次平均定额付费这些打包付费方式，不同程度上将与疾病风险（发病率波动、疾病严重程度波动、就诊人次波动）相关的费用风险从医保转移到了医院。此时，医院需要同时完成技术管理（医疗服务）和风险管理（费用控制）双重目标。这对医院管理水平的冲击是巨大的。在公立医院主导和按项目付费下，医院原有的管理方式是行政型管理加粗放型管理。若医院不能把控费风险分解到医生身上，为了控制医院面临的费用风险，医院必须实行精细化管理，将包括风险管理在内的控费管理纳入到医院日常管理中，重塑其业务流程，重新配置包括医生在内的各种资源，同时调整用人机制和收入分配机制。这正是全民医保体制下中国医院所面临的重大挑战。
     显然，公立医院管理体制没有出现相应改变，其原因在于如下三个方面：
     首先，以院长为核心的医院管理团队，缺乏对医院进行精细化管理的能力。我国公立医院院长选拔机制的一个固有弊端是，院长不能实现专业化和职业化。他们缺乏精细化管理的知识和经验，不知道如何在整个医院层面上实施精细化管理。一些公立医院院长，甚至看不懂财务报表，更谈不上做好包括风险管理在内的精细化管理了。这一问题我们通俗地称之为“院长没能力”。
     其次，公立医院对院长的激励约束机制存在扭曲，使其最优选择不是通过精细化管理实现资金利用效率最大化，而是个人管理负担最小化。这一问题我们通俗地称之为“院长没动力”。
     最后，院长有精细化管理的能力，也有具体可操作的方案，但这样的方案必然涉及到医院资源的优化配置，流程再造，必然要求调整人力资源配置，实现“能者上庸者下，能者进庸者出”，必然要求调整收入分配制度，实现“多劳多得、优绩优酬”，实现内部收入分配的规范透明。这就要求公立医院院长有经营自主权、用人自主权和收入分配自主权。现实是，公立医院院长没有这些权力，也不能赋予他们这些权力。这就使得院长即便有能力、有动力进行精细化管理，也没有权力这样做。直到今天，公立医院也没有能够实现“管办分开、政事分开”，治理结构还是行政主导型的，院长的选拔与任命还是行政方式。这样的治理结构，是医院不能和不愿提高管理水平的根源。我们将这一点通俗地称之为“院长没权力”。
     六、弱势的医生
     在陆续披露的医保冲突案例中，医生表达了他们的无奈：院长把医保指标分解到他们头上，他们很不情愿但只能服从。一旦出现了超支，医生需要承担损失；但如果领导的七大姑八大姨来，医生还得尽可能给他们用最好的药最好的检查，超支了挤占普通老百姓的医保额度。
     医疗行业的自身特征决定，有效的制度安排应该是医生（团队）而非官僚集团主导医疗机构。其中的道理并不复杂。首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生（团队），因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。其次，由于医患之间存在严重的信息不对称,  加之医疗健康事关基本人权，医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构，还必须同时兼顾社会公益。人类社会的实践表明，声誉是医生（团队）传达其医术和医德信息的最有效工具。由于专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉，并通过维护社会公益来建立和维护自身声誉，声誉机制是最有效的长期激励机制，因此让医生（团体）来主导医疗活动，可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行为。这两方面的理由表明，主导医院的应该是医生（团体）而不应该是行政集团。
     在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政集团既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的所有人员（包括行政领导和行政人员）。这个集团是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。需要指出的是，行政集团内部的许多人员也是医生出身，但不能因此说还是医生（团体）说了算，正如不能因为朱元璋是农民出身就可以认定明王朝是农民当家作主一样。
     在这种公立医院体制下，医生处于非常弱势的地位。第一，我们的医院治理机制是行政领导说了算。普通医生在医院内部没有发言权，只能被动接受各方的简单粗暴管理，如把医保指标分解到医生头上这种管理方式。第二，医生在医院内部没有发言权本来可以选择走人，“此处不留爷，自有留爷处”，可以选择自己干或者选择到其他医院执业，但我国医生没有这个退出机制。医生在医院外部并没有选择权，没有自由执业权，离开医院很难执业。医生在医院内部没有发言权，外部没有选择权；内无用手投票权利，外无用脚投票权利，怎不弱势？
     七、“强势”的政府
     十多年前，出于规避医疗风险和医患纠纷的考量，医院推诿病人的现象就已较为普遍，但当时由于医院和医生的推诿相当策略，患者不宜察觉，故没有带来患者很大的不满。目前，日益增加的推诿现象，并且公开以医保控费为由推诿，与医保部门的“强势”有关。医保部门日益严格的控费要求和简单粗暴的控费办法，给了医院和医生以理由，把医保部门顶上医患冲突的第一线。医保部门怀疑是医院和医生故意公开推诿，有意激发矛盾，借患者给医保部门施加压力。
     处于独家垄断地位的医保部门没有掌握新型付费方式的精髓。总额预付、按病种付费等新型医保付费方式的一个精髓是，让相关利益方公开透明、及时充分地了解信息，真实了解各方所受约束条件（如医保资金可用总额度），然后以平等身份坐下来谈判，就各自拥有的权利和必须承担的义务达成共识，在充分考虑各方利益的前提下就支付标准和支付方式达成一致意见。现实并非如此。处于独家垄断地位的医保经办机构，盛行行政化的经办作风，无意也不擅长把自己放在一个平等市场主体地位和医院谈判，更没有把自己放在参保者代理人位置上充分履行对参保者的及时、充分告知义务。同样，处于垄断地位的公立医院同样没有把自己作为一个平等市场主体和医保谈判，一以贯之的行政化做派使其也完全没有服务意识，根本没有把自己放在一个服务者的位置来和患者沟通，亦没有和医生们平等协商的意识。医保部门和医院至今均缺乏及时、透明、全面公开信息的激励，依然固守通过隐瞒或模糊信息获得权力、保留自由裁量权、保留回旋余地、同时推卸自身责任的传统。在这四方中，较为弱势的医生只能通过把风险向更为弱势的患者身上转嫁来保护自己，而后者只能通过各种方式公开向政府表达不满。
     医保部门的“强势”根源于政府亲自坐上了谈判桌。医保付费谈判中本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但在中国，政府自己坐到了谈判桌上，并且左右互搏——既是医保经办方，又是医疗服务供给方；然而，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）连上桌的资格都没有。强势的永远是政府，但一身兼两任的政府总是顾此失彼，无法形成有效平衡，导致冲突愈演愈烈。
     八、问题解决之道
     上述分析已经清楚地表明，医保、医院、医生和患者四方冲突愈演愈烈，源自我们当前医疗体制存在问题，尤其是医疗服务供方体制所存问题的集中体现。理想的医疗体制要满足以下要求：政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平，通过竞争和民营化使医疗服务供给体制追求微观效率，通过医保经办体制和医保付费方式来实现宏观效率和微观效率。为达到上述理想状态，我国医疗体制需要以下改革：
     （一）医保经办体制改革
     为了实现医保经办的专业化，提高医保经办效率，保证医保资金得到高效率的使用，医保经办体制需要做两个方面的改革：首先是医保经办走向“管办分开”。政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人财物管理。医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化；其次是医保经办必须引入竞争机制。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进。赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。可以把现有作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构，同时允许这些医保经办机构跨区经办，通过其优质高效的经办业务争取更多的参保者，接受更多的医院定点。也可以委托商业保险公司负责医保经办业务。
     （二）医疗服务供给体制改革
     2009年“新医改”启动以来，医保付费方式改革曾被寄予厚望。有学者认为，付费方式改革搞好了，就能倒逼公立医院改革顺利完成，故付费方式改革是整个医改的重中之重。然而，这些年的实践表明，如果医疗服务供给体系不完善，医保付费机制就很难有效发挥作用。实际情况是，这两方面都要搞好，但医疗服务供给体制改革更为基础，更为关键。
     医疗服务供给体制改革的总体目标是建成以民营医疗机构为主体、分级诊疗、竞争充分的医疗服务供给格局，具体包括两方面内容：一是建立由自由执业医生个体或合伙开办的私营诊所为主体、受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此建立竞争性的、有效的分级诊疗制度。二是通过改制大部分公立医院和发展社会资本办医院，建立和市场经济体制相适应、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。
     1.竞争性的社区守门人制度
     我们应该尽快建立由自由执业医生开办的私营诊所为主体的社区门诊服务体系，以此建立竞争性的分级诊疗制度。从改革的可操作性考虑，立足于目前公立社区医疗机构占主导的现实，基层医疗服务体系走向竞争性社区（全科）医生守门人制度可以通过如下改革路径来进行：
     首先，尽快修改《执业医师法》，取消对医生执业的限制，明确规定有执业资格证书的医生，都可以自主开办诊所，无需审批，只需在卫生监管部门备案即可。同时，废止有关医疗机构设置的区域卫生规划，废止对非公医疗机构位置、规模和数量的限制，让开业者自主选择执业地点、执业方式和规模大小。其次，城职保和城乡居民医保，尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付费奠定基础，政府购买公卫服务等方面的财政支出也要采取按人头付费模式。再次，鼓励包括二三级医院医生在内的医生以各种方式承包改制现有公立社区机构，使其成为优秀医生个体或合伙制执业的民营社区医疗机构。同时，尽快取消政府对社区医疗机构的财政补贴（包括人员工资），尽快将直接投入到社区医疗机构的财政资金转为对城乡居民医保的补贴，尽快将对社区医疗机构付费方式转变为按注册服务人头付费制度。最后，改革基层医保定点机构集中在公立社区机构的局面，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构竞争。社区居民自由选择注册家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴。由于每个城乡居民门诊医保人头费用是固定的，这不会因为诊所的增加及选择范围的扩大而增加医保支出，故医保部门不必担心增加定点门诊机构会导致医保费用支出增加。换句话说，将所有拥有合法经营资质的诊所纳入医保定点，扩大了居民的选择范围，提高医疗机构之间的竞争进而提高医疗服务质量，但是并不增加医保资金支出。
     一旦建立上述分级诊疗体制，可以同时实现三个目标：首先，极大地缓解城乡居民“看病难”问题，因为社区首诊可以满足患者绝大多数诊疗需求，极大地方便患者。其次，有效的分级诊疗体制可以显著降低医疗费用，降低医保资金压力。大部分医疗需求包括一些小手术能够在社区门诊机构解决完成，医疗费用自然低。前述北京地区的数据已经证明这一点，上海和深圳的调研数据也证明了这一点。再次，能够构建良好的医患关系，显著缓解医患矛盾。良好的就医环境、足够长的交流沟通时间和明显低于三甲医院的就医费用本身就会改善医患关系。更深层次的是，竞争性的社区门诊医生和签约居民形成的是长期关系，非常有助于双方形成良好关系。从医生角度，没有良好关系无法长期留住客户，从而得不到稳定的收入；对患者来说，没有良好关系无法确定一个稳定的、了解自己健康状况和健康史的家庭医生。此外，按人头付费模式给予了全科医生强烈的控费激励，包括通过做好预防和健康管理控制医疗费用的激励；与此同时，社区居民对签约家庭医生的自由选择权又要求他在控费和保证服务质量从而获得较高患者满意度之间实现最佳平衡。总之，只有通过以上改革，建立以医生独立执业诊所为主体的竞争性社区守门人制度，城乡居民“看病难”问题才能得以根本性解决；也才能有效控制医疗费用的过快增长，保障医保资金的合理利用，有效缓解城乡居民“看病贵”问题；也才能重建和谐有序的医患关系。
     我们利用北京现有的数据可以说明，如果如上制度设计得当，财政和医保维持现有支出水平，根本不需要增加费用，社区全科医师年收入将超过30万元甚至超过50万元。如此高的透明化收入怎么可能吸引不到优秀的医生扎根社区长期做家庭医生？2012年北京市社区卫生服务中心（站）有执业医师8804位，获得直接财政投入35.6亿元，平均每执业医师财政投入40.44万元。此外，城职保和城居保门诊支出327.8亿元（新农合无法分离计算门诊支出）。若社区门诊机构能够完成80%的门诊量，获得60%的医保门诊支出，则社区机构可以获得197亿元的城职保和城居保支付，若再纳入新农合门诊支付，这一数字肯定超过200亿元，平均每位执业医师超过227万元。平均每位执业医师获得的财政直接投入加医保支付合起来达267万元。按照每个社区医生服务居民不超过1500人的发达国家标准，8804位社区医生能服务1320.6万人，超过北京市户籍人口1297万人，完全能满足需求。扣除诊所运营成本（包括其他医技人员工资支出），同时按照国际标准扣掉药品费用，每位社区执业医师年度个人纯收入不会低于50万元。即便按照服务于2069万常住人口需要1.4万社区执业医师计算，每位社区医生的年纯收入也不会低于30万元。上述计算都没有考虑源自患者自付的收入。显然，30-50万元的年收入完全能够吸引到优秀大夫进社区开办诊所。问题是，目前医保和财政事实上已经达到了如此高的支出水平，而北京市社区医生的阳光收入不过8万元，众多的公立社区医疗机构完成了不过20%左右的门诊量，其中大部分门诊服务还仅仅是卖药服务。显然，问题绝不在财政投入不足和医保补偿水平过低上，而在于医疗服务供给体制改革严重滞后。
     一个更为保守的估算同样支持上述结论：目前北京公立社区卫生服务中心（站）的总支出中人员成本只占22%左右，而药品费用占到50%以上，员工年人均收入7万元左右。如果将药品费用降低一半，同时把这部分费用用于增加医卫人员报酬，员工年均收入可以提高到15万元以上。考虑到全科医师和护士等医卫人员之间合理的工资差别，全科医师的年均收入完全可以超过20万元。如果社区全科医师能够把目前只占20%的门诊比例提高到60-80%从而获得大量的医保支付，达到上述30-50万元的年收入是水到渠成的事。我们将药品费用降低一半的说法绝非拍脑袋。众所周知，国内公立医疗机构普遍存在严重的过度用药现象，致使药占比重超过50%。欧美国家这个比重普遍低于20%。亚洲国家相对高一些，但也不会超过25%（比如台湾和日本）。事实上，我们调研的自主定价的私人诊所大约380元左右的均次门诊费用中药费不过80元左右，还不到20%。因此，上述“将药品费用降低一半”的算法有充分依据。
     建立竞争性的社区守门人制度，需要破除以下几个错误认识：
     第一，在公立医疗机构主导下也能够建立分级诊疗制度。在公立主导体制下，优秀医生不会去社区工作，在医疗服务市场由公立机构占据主导地位的情况下，必然也只能建立严格的行政等级制，这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法则，只有按照严格的行政等级层级分配公有资源，才能使得这一公立主导体系维持一个基本的效率，防止该体制崩溃。也就是说，在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等都必然按照行政等级分配，行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。对此，经济学中早有系统的分析，也为中国的实践所证实。国内的医疗机构通过区域卫生规划等计划式行政手段划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。由此，我们这种以公立为主体的社区医疗服务模式不可能吸引到足够的优秀医生到社区，也就不可能形成有序的分级诊疗制度。因此，一旦社区医疗机构形成以国有事业单位体制为主导的格局，行政等级制必然出现。社区医疗机构被称为“基层”医疗机构这一事实，已经明白无误地告诉大家，社区医疗机构处于行政等级金字塔的最底层，进入社区的医生只能是层次最低、水平最差的医生。这一点很清楚地体现在我们的制度安排中。比如，尽管目前卫生部门力图建立分级诊疗体系，但其采取的措施是要求刚毕业的大学生或者低年资医生到社区医疗机构服务一定年限，并且把社区服务经历作为进入二三级医院以及晋升高层级职称的前提条件。换句话说，在卫生主管部门眼中，社区医生只能由一些资质较浅、水平较低的医生构成，超过一定水平和资质以后他们就可以进入高等级医院。显然，这样的政策表明，卫生部门自己就已经认定社区大夫只能由医术和经验尚欠的低年资医生构成。问题是，行政主管部门是否意识到以下两个问题：（1）如何做到“首诊在社区，小病在社区”？对于理性的患者来说，是否是小病，需要由高水平医生来判断，大医生说是小病患者才会相信是小病，低年资医生说是小病谁会相信？蜂拥到三级医院看小病的患者已经用实际行动回答了这个问题，所以欲建立首诊在社区的分级诊疗制度，承担首诊任务的社区医生决不能是低年资、低水平的医生；（2）为何英美德日等发达国家，以及我们的香港和台湾地区，在社区开诊所的医生并不是低年资大夫，而是经验丰富、医术高的高年资大夫？这些国家和地区，刚毕业的低年资医生去医院工作，积累了足够经验后离开医院到社区去自办诊所。唯独我们和国际上相反。
     第二，可以通过建立公立医疗机构联合体的方式建立分级诊疗制度。这个认识的错误之处在于：首先，公有制占主体的前提下，根本不可能建。。成真正意义上的医疗联合体。从建国至今中国体制改革的大趋势是分权，“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然选择。而在“分级管理、分灶吃饭”下，县区公立医院和社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，怎么可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配？若想做到这一点，首先需要裁撤县区卫生局或者将其改造为类似药监局的行业监管部门而不是今天这种公立医疗机构人财物的管控部门？其次，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。医联体主导方是三甲医院，三级医院主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。此外，医联体的寡头垄断地位，使其可以高技术高质量为诱饵挟患者以令医保，使其能够和医保索取更高的额度。简言之，医联体的寡头垄断地位事实上废除了医保机构对医疗机构的控费和引导职能。实际上，国际上有限的紧密型医联体实践表明：医联体有可能做到提高整个医联体内部的技术水平，但无助于控制医疗费用，甚至无助于提高医疗质量，实践表明会抬高医疗费用。文献资料表明，在患者满意度方面，以专科医生为主导的医联体低于以全科医师为主导的社区守门人制度。而在医疗费用方面，前者却高于后者。
     第三，可以通过限制医保补偿资格、设置差别化补偿比例把患者留在基层的办法来强制形成分级诊疗制度。这种观点至少有两个错误：首先，这种做法对谈判能力强的患者比如离退休公务员和机关单位职工毫无约束力，支付能力强、谈判能力强的患者自费去三甲医院看门诊，或者要求去三甲医院看门诊同时医保报销，政府部门能强迫他们去社区吗？其次，认为只要把患者强留在基层，基层医生看的病人多了，也就经验丰富了，也就能够成为好大夫，这个认识完全错误，一来这种拿社区居民练手艺的设计会因社区居民的强烈排斥而完全行不通，二来优秀大夫是通过竞争带来的竞争压力和优胜劣汰逐渐形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。
     最后，只有经过相当长时期、培养了足够多的全科医生后才能建立社区守门人制度。据我们所知，相当数量的二三级医院医生目前完全可以、也愿意去社区开办诊所。我们认为，这些医生经过简单培训以及执业模式创新，都可以组成受社区居民认可的家庭医生团队。实际上，除英国外，在美国、加拿大、日本、德国、中国香港和台湾地区，开办社区诊所的医生相当部分是医院出来的高年资医生。尽管这些医生还达不到英国全科医生的水平，但IT技术的发展和商业模式的创新已经大大减弱高水平全科医生数量不够的制约作用。事实上，国内一些地方已经初步探索出一些有效的新模式。只要放开政府管制，这些新型的全科医生服务模式会很快在中国发展起来。
     2.公立医院改革和竞争性医院市场的建立
     医院改革包括公立医院改革和民营医院发展两方面内容。由于前者是发展民营医院的基础，公立医院改革更为关键。
     谈到公立医院改革，有两点需要特别指出：
     首先，在公立主导体制下，公立医院从管理层到普通医护均严重缺乏服务意识，更缺乏和患者良好沟通的能力和意愿。这种服务和沟通意愿及能力的严重缺乏完全是公立主导体制导致的。公立医院的上帝是政府主管部门，所以其院长和医生以让领导和政府主管部门满意为宗旨，否则他们就不能拿到足够的政府资源。长期的国医体制使得大部分医院管理者和医生已经不知道医疗不仅仅是技术，而且还是服务，已经忘记了“偶尔是治愈，常常是帮助，永远是安慰”的行医准则。当前，中国公立医院大部分医护人员甚至拒绝接受医疗行业是服务行业这一国际通行准则。民营医院在这个方面则明显好得多。他们的上帝是患者，所以他们就要以让患者满意为宗旨，否则他们就挣不来钱。这样的道理其实并不难理解。想一想改革开放前国营饭店、宾馆等服务行业恶劣的服务态度和完全不存在的沟通意识，以及改革开放以后这些服务行业的良好服务，再看看银行、电信、医院等公立主导行业至今没有根本改观的服务态度和沟通能力。这非常清楚地告诉我们，服务意识和服务能力的缺乏，根源于公立主导以及与之伴随的行政垄断“惯坏”了这些公立机构的从业人员。
     其次，当绝大多数医院都是公立医院时，政府很难管好公立医院。当绝大多数医院都是公立医院时，不管是员工聘任（管理层和员工选拔及人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。直接监管医院面临严重的信息不对称问题，监管成本极高。按照和公务员、教师相似的薪酬标准和薪酬制度来制定医生的薪酬标准和薪酬制度，又完全不符合医疗行业特征。公立主导体制只能实施论资排辈的平均主义大锅饭制度。这种制度对于公务员和教师大致可行，但完全不适合医生的职业特征。监管、办好公立医院，需要有竞争充分的民营医院做参考。这要求必须建立一个民营医院占主体、竞争充分的医院服务供给格局。台湾地区过去四十多年的医改和医疗服务体系变革路径是我们最好的借鉴。
    台湾在建立全民健保（医保）过程中，医保覆盖率不断增加，但公立医院病床市场份额不断下降。20世纪50年代，台湾只有公务员医保，公立医院病床占有率高达九成。此后，医保覆盖面逐渐扩大，公立医院病床占有率不断下降，1980年降至46%。1995年台湾正式建立全民健保体制。2010年，公立医院病床比重下降到34%，公立医院数量比重下降到16%；公立医院健保申报资金市场占有率为31%，而民营医院则高达69%。通过建立全民医保体制，台湾以发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了“政府筹资补需方、民营机构提供医疗服务”的模式。在该模式下，台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列。台湾是人均收入超过两万美元的发达地区，但医疗卫生总费用占GDP比重只有6.7%，民众医疗费用自费比率不到11%。台湾这种“政府筹资补需方、民营机构提供医疗服务”模式，显著减轻了政府负担。1998年台湾财政投入占医疗卫生总费用比重仅为24.6%，远低于同一时间英国的73.7%及加拿大的68.7%。2010年，台湾这一比例是24.3%。英国《经济学家》杂志在评估《世界健康排行榜》时，将台湾综合排名列为全球第二，仅次于瑞典。
     台湾全民健保制度的巨大成功揭示了一个并不复杂的道理：完善的医疗保障体制有赖于一个以民营医疗机构为主体、以市场化为导向的医疗服务体系。
     大陆的医改路径和台湾颇为相似。早在1998年，党中央国务院已经明确，要建立的医疗保障模式是和市场经济体制最为契合的全民医疗保险模式。这个模式的核心是建立以民营医疗机构为主体、竞争充分的医院服务市场，意味着一方面要完全放开社会资本办医，另一方面要鼓励大部分公立医院重组改制。这和2009年以来确定的医改方向，特别是十八届三中全会确定的经济社会改革方向完全契合。
     因此，在供方体制方面，首要的任务是建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场。这一体制意味着一个以医生自由执业为基础、高度市场化的医生人力资源市场同时形成。这样的市场机制所形成的收费标准、薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医疗机构（包括制定公立医院工资标准，确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准），树立了一个容易获得且非常清晰的标杆，极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。同时，公立医疗机构所面临的市场竞争压力，减轻了政府的管理负担，也会根本性地改变公立医院的服务意识和服务能力，根本性重建和谐有序的医患关系。
     放开社会资本办医是中央的既定政策。目前制约民营医院发展的因素依次为：（1）民营医院很难招聘到年富力强的优秀医生。和其他行业一个很大的不同是，医院的核心竞争力是优秀医生团队。但是，优秀医生团队目前主要集中在公立医院，民营医院很难吸引优秀医生团队，其原因主要有三点：第一、公立医院医生的透明化收入虽然很低，但以红包和回扣为主要部分的实际收入明显高于其透明收入，甚至也不比民营医院提供的薪水低。第二、公立医院作为国有事业单位，其职工退休工资高于民营医院医生退休金。第三、离开公立医院很难晋升职称，从而也就丧失了依附于职称的各种待遇和社会地位。（2）政府对非营利性医院理由似是而非的偏好。发达国家和地区的民营医院的确多数是非营利性医院，但这是自然发展的结果。我国政府不应该拔苗助长、好高骛远，甚至逼良为娼。非营利机构的发展和扩大，对社会规范和法治环境的要求很高，而我国缺乏非营利机构发展传统，目前也不具备相应的法治环境。在今后一段时间内，政府在医保定点方面不应纠缠于民营医院是否是非营利医院，而是应以质量和费用水平为选择依据。医疗机构是否营利无关紧要。一家营利性医院如果医疗质量并不弱于、医疗费用亦不高于非营利性医院，纳入医保定点对患者和医保有何不可？（3）医疗服务和药品政府定价制度。现行政策规定要成为医保定点医院，必须执行现行医疗服务和药品政府定价。在医保支付方式主要还是按项目付费条件下，医保部门这样要求是便于管理，但该规定明显不合理。众所周知，正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在的“以药养医”现象，实在不应该迫使民营医院也这样做。医保部门应该对医疗机构探索新型的医保付费方式。
     公立医院改革的成功也要以民营医院的充分发展为前提。目前，公立医疗体系内部的改革阻力很大。只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革的压力。
     公立医院改革的关键，甚至整个医改的突破口是放开医生自由执业。首先，医生自由执业为优秀大夫进社区开诊所提供了条件，社区首诊制才有可能形成。其次，如此民营医院才能获得优秀医生。在医生拥有自由执业权的情况下，如果公立医院不能形成优胜劣汰的用人制度和“多劳多得、优绩优酬”的透明化收入分配制度，优秀医生就会大量流失。因此，放开医生自由执业会倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度。最后，医生成为自由执业者以后，医生声誉机制才能更有效地建立起来。  
     具体改革方案如下：
     首先，尽快修改《执业医师法》，废止其中阻碍医生自由执业的规定，推动医生自由执业。
     其次，借鉴宿迁、洛阳、温州等医改先行先试地区的成功经验，通过虚化公立医院国有事业编制的做法逐步取消该制度。考虑到本届政府必须开始启动公务员、国有事业单位和企业三种养老保险制度并轨的工作，建立由政府负责的、不分就业单位和性质、统一公平的基本养老保险制度，医疗行业推行这一改革和中央确定的整个社会经济改革路径完全一致。为保障现有事业编制人员退休待遇不下降，从而使得改革能够得以实施，可以借鉴国企改革的经验，老人老办法，退休医生维持现有退休待遇不下降，全部转入社保，不再由原单位负责；中人中办法，现在职有事业编制身份的保留编制身份；新人新办法，改革以后，公立医院采取全员劳动合同制，不再有事业单位编制一说，新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。由此产生的改革成本，主要是补足养老金缴费的成本。这可以通过转让公立医院国有资产产生的收入和财政兜底两个途径来承担。对公立医院新招聘的医务人员，其基础养老金实施和现有城镇企业职工一样的筹资标准和制度，享受同样的保障水平。基础养老金之上的养老金通过鼓励医院发展职业年金、以及鼓励个人购买商业养老保险的做法来实现。这是现代市场经济国家通行的做法，也是世界银行和OECD组织建议中国实施的养老保障制度。
     再次，放开并鼓励公立医院进行民营化改制。公立医院领导层及其员工可以自主选择是维持公立医院身份，还是改制为民营非营利性医院或民营营利性医院。选择维持公立医院身份的，积极推进法人化改革。可以学习香港公立医院管理体制，逐步建立并最终形成完善的法人治理结构。选择民营化改制的，改制过程要公开透明，保证各利益相关方充分表达其利益诉求，保障各方合法利益不受损害。在这个方面，2002年以来中央政府及各部委发布的有关国有企业及其附属企业医院的相关改制文件已经有非常成熟可行的操作规则。宿迁、洛阳、昆明等先行先试地区也积累了非常成熟的成功经验。将这些经验推荐全国各地参考执行，完全能够做到国有资产不流失，职工权益得保障，重组改制稳步推进，社会和谐稳定。
     在推进公立医院改革的同时，同步推行医保经办体制改革和医保付费机制改革，（1）力争在2020年前取消医生国有事业编制身份，使医生获得和律师、会计师一样的自由执业者身份，与国际通行做法一致；(2)力争到2020年，由政府控股的公立医院病床数占全社会总病床数的比重降到40%以下，非营利社团法人医院、混合所有制医院和营利性私立医院病床数占比超过60%。
    （原文见《财新网》朱恒鹏个人博客，2014年6月2日）
    关键词：朱恒鹏  医保  改革
    原文链接：http://zhuhengpeng.blog.caixin.com/archives/72079