朱恒鹏：药品“零差价”的后果

    来源：朱恒鹏笔谈；作者：朱恒鹏；时间：2017年11月24日
    无论是2000年启动的第一轮医改，还是2009年启动的“新医改”，遏制“以药养医”，都是改革的重点目标之一。其根本目的是解决国人“看病难”、“看病贵”，但抓手是改“医”还是改“药”，说法不一。
    尽管医改文件常说，改革要医疗、医药、医保“三医联动”，但实践中的真知是，哪个好改，先改哪个。于是，药改隐隐成了医改核心，改革动作中长盛不衰。从药品集中招标采购，基本药物制度，到当前推向全国的取消药品加成等，都是这一思路的延伸。
    只是改革的效果……怎么说呢，世界上似乎还很少有国家，像我们一样在药品方面下如此大的力气，然后十年一无所获（除了一身的经验和教训）。2010年前后风行的基层药品“零差价”销售，是为一例。即便到今天这一做法已有所修正，其背后的根本逻辑也很难说真的有所改变。药改的引领地位，仍未动摇。
    今日推送一篇2010年写就的旧文，七年过去，问题依然没有过时。
    2010年1-3月，我们在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的调研中发现，基本药物零差价制度不仅没有降低药价、减轻患者药费负担，还扭曲了基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二、三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构。
    众所周知，由于现有医疗体制存在的弊端，二三级医院采购药品时普遍存在返利和回扣现象，而且返利和回扣加在一起往往占到药品零售价的40-60%，所以二三级医院的名义采购价（往往也是政府招标价）明显高于药企实际得到的采购价，中间的差额即为二三级医院的返点、回扣及营销费用。例如，一个药品的名义批发价是10元，药企实际到手的采购价一般不超过3元，剩下7元中大约有6元以返点和回扣的形式给了医院、医生及其他相关个人，1元作为营销费用留在了批发环节。最后在销售环节，二、三级医院还可以合法加价15%，即以11.5元卖给消费者，具体如图一所示：
    
    而二三级医院之所以偏好以高批发价采购药品，很大部分原因在于15%的加价率管制政策的实施，即医院药品的零售价格最高只能在采购价的基础上增加15%。因此，为了增加利润，医院自然偏好采购高价药。原来采购价3元的药，医院卖6元，赚3元。实行15%加价管制政策后，同样的药品，医院加价0.45元，如果将采购价抬高到10元，同样的药品，医院就可以加价1.5元，合法的利润就增加了1.05元。此外，医院和医生再通过返点和回扣拿到6元的药品收益。
    在基本药物制度实施以前，卫生院药品销售不受15%加价率管制政策约束，而是由卫生院按照市场情况自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。零售价与采购价之间的差价归卫生院所有，采购价越低，获利也就越多。由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多。为了盈利，卫生院会竭尽全力压低采购价，尽管加价率平均达到100%，但由于采购价很低，其零售价甚至还低于现在的政府招标中标价，更低于国家发改委规定的最高零售价。在这一机制下，卫生院有很强的动力通过与供应商谈判来降低药品采购价，这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的，也是相对真实合理的价格。
    因此，在推行基本药物制度以前，卫生院采购药品很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题。而采购同一药品，二三级医院的采购价（政府招标价）显著高于卫生院的采购价，也是业内公开的秘密。上述例子中那个药品，卫生院就以3.1元的采购价(含0.1元配送费)购入，然后加价100%，以6.2元价格卖给患者，具体如图二所示。但由于二三级医院和卫生院实行的是不同的药品购销和定价制度，两者井水不犯河水，互不相干。
    
    然而，基本药物制度的实行，将基层医疗机构纳入到政府集中招标采购制度内，要求卫生院和二三级医院按照统一的政府招标价采购药品。而在这一制度下，卫生院就再无可能以此前较低的采购价买到药品。
    首先，药企不可能会按照此前卫生院较低的采购价参与竞标，因为其竞标的药品不仅针对卫生院，还供应给许多的二、三级医院。一个省份基本药物中标价是公开信息，如果药企以此前卫生院的实际采购价中标，则意味着在全国所有省份招标的中标价都要大致维持于这一价格。但是以这一价格中标，这些药品就很难再进入二、三级医院，因为在如此低的价格下，药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣，也无法让医院通过加价15%获得尽可能高的加价收益。同时，为激励卫生院采购中标药品，药企也必然会采取返点和回扣等营销手段。但如果按照以前的实际批发价参加招标，药企是没有足够的利润空间进行返点和回扣的。
    其次，零差价制度是一种更为严格的加价率管制政策，它和15%的加价率管制政策存在同样的弊端，即药价越高越受医疗机构青睐。在此制度下，卫生院不能合法加价赚钱，但是它却完全有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利。由于绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家，卫生院拥有选择权，从而拥有索要返利和回扣的能力，竞标药企也很清楚这一点，所以在投标价格中必须预留返点和回扣空间。这一药品投标和购销模式不过是此前公立医院药品购销模式和政府集中招标采购模式的简单复制，药企轻车熟路，卫生院也早已耳濡目染，双方完全是心有灵犀、一拍即合。
    因此，实施零差价制度后，到底采购哪家药企的药品，卫生院的主要考量因素是返点和回扣的高低。药品质量基本不在卫生院考虑之内，因为政府集中招标已经遴选过质量。换句话说，只要选购的是中标药品，即使出现质量问题承担责任的也应该是招标机构而不是卫生院，况且卫生院及其医生也没有能力判断药品质量，尤其是此前没有使用过的基本药物。
    最后，药品的成本乃至批发价格与销售量相关，医疗机构的采购量越大，供应商的平均成本越低，给出的批发价格就越低。但问题是省级集中招标只能确定中标价格，不能确定一个省份的采购量。因此，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，避免出现中标价偏低、采购量小所导致的供货亏损的尴尬境地。
    举一真实且普遍的案例来佐证上述分析。某发达省份2009年药品批发公司向卫生院销售某医药公司生产的160万单位的青霉素钠，采购价是0.34元，加上0.01元的配送费，卫生院实际支付的采购价是0.35元，然后按照0.72元的价格零售，卫生院加价率105%，毛利率51%，而2010年此药品在该省的中标价是0.75元，制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标，并不奢望能够得到这高出的0.4元，而是一方面维持和二三级医院形成的价格默契，另一方面留出给予卫生院返点和回扣的空间。可以预期，该药品卫生院实际采购价依然在0.35元左右，0.4元的差价会以返点和回扣方式留到卫生院及其医生手中。而他们按照0.75元的招标价实施所谓的“零差价”零售，患者的购药支出不但没有降低，反而提高了0.03元。
    因此，药品零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作，通过返利和回扣谋利罢了。此外，返点和回扣等药品购销模式由于需要采取各种措施（代理、倒买倒卖发票、偷税洗钱、统方、大量的医药代表等）来规避政府管制和法律制裁，还会产生很大的额外成本，而这些成本相当部分会最终转嫁到药品价格上，根本无益于降低老百姓的药费负担，具体如图三所示。同时，通过多个地区的调研，我们了解到卫生院已经开始和药企协商返点和回扣问题。
    
    但我们不得不指出的是，指望政府加强监管，并以此杜绝卫生院拿回扣、返利的行为的想法是不现实的。坦率地讲，公立医院拿返点、医生拿回扣的现象出现多年，各级政府屡屡出台各种措施进行治理，但收效甚微。退一步说，即使政府能够监管好数量有限、集中于城市的公立医院，却未必能够监管好数量众多、分散在农村地区的卫生院。但是如果连数量有限的三级医院都做不到有效监管，又何谈监管卫生院。
    因此，根治这种不正当行为的根本措施是釜底抽薪，消除这种模式产生的土壤，即加价率管制制度包括零差价制度。二三级医院的加价率管制目前是积重难返，不容易废除，但是零差率制度在基层医疗机构尚未全面推行，明知弊端重重，没有必要坚持推行。
    访谈中我们真切地感受到，基层医疗机构普遍对零差价制度持消极态度，明显缺乏实施动力。一些卫生院不想坐以待毙，除了通过向药企索要返点和回扣这一途径谋求卖药收益外，也积极采取其他应对措施，比如通过销售非基本药物获利、与药店合营，甚至由自己的医务人员合营开办药店的办法变相获取卖药收益，人为减少零差价药品供应量，同时诱导患者到合营药店买药，以此保障合营药店的收益。
    从具体实践角度来说，和经济发达省份相比，一些欠发达省份的卫生院实施这种做法的困难更小，因为欠发达省份的新农合一般没有实施门诊统筹，农民门诊药费完全自费，在卫生院买药和药店买药一样都要全额自费，所以卫生院医生诱导患者到自办药店买药没有什么困难。而在发达省份，新农合覆盖农民门诊药费，农民在卫生院买药报销一定比例，药店买药则需要全部自费，医生诱导患者到药店买药有一定障碍。
    总结来看，上述情况的出现意味着基本药物制度事实上形同虚设，老百姓的药费负担也难以下降。
    政策建议
    可行的政策建议应当立足于以下几个约束条件：
    （1）医改不能削弱基层医疗服务能力，即不能减少基层医疗机构医务人员数量、不能降低医务人员已有收入水平；
    （2）政府没有财力大幅增加财政补偿，从而替代卫生院此前的卖药收益。且基层医疗机构目前尚不具备实施“医药分开”的条件；
    （3）只要允许卫生院卖药，政府就没有办法禁止卫生院及其医生获取卖药收益，实施零差价制度只是变合法赚钱为暗箱操作（返利和回扣）；
    （4）政府无法通过严格监管来完全杜绝医院、医生收返利和回扣的药品购销模式。二、三级医院药品采购中暗折和回扣行为多年来屡禁不止就是最好的证明。
    基于这些约束条件，我们提出以下政策建议：
    一、财政补偿实事求是，量力而行。在尽可能增加对基层医疗机构的财政补偿的同时，承认财政无法完全替代卫生院卖药收益的限制。从简化政府考核难度和成本，并且保持医疗机构改进服务质量、增加服务供给的积极性的角度讲，财政补偿宜采取定额补偿模式。既可以采取总额定额补偿方式，每家卫生院核定一个固定的年度总额补偿额度，也可以采取类似于公共卫生财政拨款的模式，实施按人头定额补偿方式，确定每服务人口财政补偿额度，服务人口数乘以每服务人口定额补偿数即为该卫生院的年度总补偿额度。补偿额度根据经济发展水平逐年增加。
    二、尊重现实，允许卫生院合法获得卖药利润，以弥补财政补偿之不足。由于零差价制度存在前述根本性缺陷，没有必要强推该制度迫使卫生院采取暗折和回扣等暗箱操作方式获取卖药收益，或者采取变相自办药店的应对模式。出现这种局面只会导致基层医疗机构和医务人员的道德滑坡和社会风气恶化，浪费社会资源，并加大政府的监管难度和监管成本。
    考虑到近期内通过提高医疗服务价格和增加医疗服务项目增加医疗服务收入不可行，政策上必须明确放开一个合法渠道允许卫生院合法获取卖药收益，以保证卫生院正常运转。具体的做法是：省级集中招标可以继续进行，但放弃零差率政策，以招标价格作为医疗机构最高零售价。实际的药品采购价由卫生院和配送商自主谈判确定，政府不做干预。零售价格亦由卫生院自主确定，但明确规定不能超过省招标价格。批零差价收益归卫生院所有。这样卫生院可以合法获得卖药收益弥补财政补偿之不足。
    我认为这种做法并没有违背医改方案精神，甚至比医改方案的要求做得更好。医改方案要求医疗机构以招标价零售基本药物，而这种做法要求医疗机构的零售价不能超过招标价。在这种做法下，人民群众得到的实惠比零差价制度下得到的更多更大。
    三、不宜动用医保基金和新农合基金直接补贴卫生院和社区卫生服务中心。城镇职工医保基金全部来自于职工个人和企业缴费，没有财政投入，财政无权动用该资金补贴医疗机构。新农合和城镇居民医保有财政资金投入，如果这两个基金出现较大结余，可以通过扩大报销范围和报销比例的办法让人民群众得到更大实惠。没有必要一方面宣称财政补贴每个农民120元新农合资金，却又拿走其中一部分比如20元补贴医疗机构，另一方面还要花费很大的行政资源强制医疗机构降低药价。这样做除了增加政府的工作量，增加行政成本以外，并不能给人民群众带来什么实惠。
    四、新医改方案提出的基本药物制度，核心政策意图是控制药品费用并促进合理用药，这一目的可以通过精心设计医疗保险对医疗机构的付费方式来实现。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，新农合、城镇居民医保和和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。基层医疗机构目前的收入结构中实际上隐含着这一改革途径。按人头付费制度实际上就是一种按人头年度费用包干制度。各地可以结合新农合推行门诊统筹工作，选择若干经济发达、卫生院服务水平较高的地区试点这一付费方式。
    门诊采取按人头付费制度的优点非常明显：一是没有增加各级财政支出负担；二是没有降低医疗机构的收入水平；三是降低了城乡居民的医疗负担。这一措施最为显著的优点是根本性地改变了医疗机构及医生的激励机制，有利于消除国内长期存在的过度用药痼疾。
    关键词：朱恒鹏；药物零差价；政策建议；新医改方案
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