朱恒鹏：三明医改做对了什么？

    时间：2017年11月15日
    在我国集中统一的行政体制下，部门分工制衡和地方分级管理嵌套在一起。这套体制看着复杂，实则有效，如果发挥其优势，还能找到改革的弹性空间——三明医改就是个例子。
    推动改革，动力、时机、决策、助力缺一不可，三明虽然成功突围，但条件何等苛刻也是明显可见。今天的推文，反思三明的“经验”，也引出其后对行政体制与改革的思考。三明的成功能复制吗？更广阔的出路又在哪里？欢迎大家讨论。
    三明医改，仅是“药改”取得了巨大成功。这样说绝非贬低。从1997年算起，药改已经二十年，能在整个地级市将药占比由50%左右降到27%的，唯此三明一例。举十多个部委之力，药改二十年出师未捷，药价药量药费持续爬升，表1清楚地展示了这一点；对比小米加步枪，八年赶走日寇，三年逼和美军，药改之难，可见一斑；不到两年，三明药改便取得如此成就，如何称赞，亦不为过。
    
    诚如全国政协副主席韩启德所言，三明药改“以虚高药价为突破口，挤掉了药价水份”。成功的关键在于三明敢于突破省级药品集中招标采购不得“二次议价”的禁令，以“限价采购”为名，与药品生产流通企业进行“二次议价”，通过“标外压标内”、“标外换标内”等手段挤压药品中标价中的水分、压缩药品回扣和返利的空间，同时毅然决然剔除了一百多种高毛利药品，实现了药价的大幅下降。回扣激励的降低，医生大处方自然减少，返利空间的压缩，院长卖药的积极性自然降低，量价齐降，结果自然是药品费用大幅降低，药占比下降二十个百分点自然水到渠成。
    三明的成功，体现的正是中国行政管理体制的独特优势。这个优势包括大政方针中央集中统一、分钱定策部门分工制约、经济社会事务地方政府分级管理这样灵活嵌套的三个方面。三明医改局部成功的案例是中国行政管理体制的弹性优势与反面作用的绝妙注解：在保持中央政府的统一领导下，三明充分发挥了“分灶吃饭、分级管理”体制的优势。没有“分灶吃饭”机制，三明也就没有了医保基金穿底带来的财政压力；没有“分级管理”机制，三明市委市政府也就无从发挥主观能动性，无法突破省部两级政策的束缚，因地制宜搞改革。
    对于那些并不明了中国特色行政管理体制真谛的朋友，这话还需要掰开揉碎了讲讲。
    药品政府集中招标这个政策，属于“目的很好、手段很差”的经典案例。这一政策是世纪交替之际出台的，并几经强化，结果却是事与愿违，十七年来药价和药费增速不降反升。出台和执行这一政策的卫生部门，不知是因为观念束缚、利益绑架，还是因为面子上过不去，抑或是希望将药改做成毕生奋斗的事业，视药品量价齐升事实而不见，或者眼见而心不乱，面对一浪高过一浪要求取消政府集中招标的建议，十七年来始终坚持“虚心听取，坚决不改”。而且从部里到省厅，年年三令五申“坚持省级招标，禁止二次议价”。
    三明药改，便是在这个背景下出现的。严格执行省级招标目录和价格的结果，就是2011年三明的医保基金出现了赤字。“分灶吃饭”机制要求地方财政自己背这个窟窿。三明市委市政府不得已，重用能吏，毅然突破省级招标目录和价格，药改遂告成功。
    改革原来这么简单！
    突破省级招标目录和价格改革成效巨大，自然就暴露了省级招标的真相，也触及了方方面面的既得利益。于是乎，省卫生厅严辞批评，勒令三明停止这一“违规”做法。“违规”引号是我打的，理由吗？一来是药品政府集中招标政策自身不仅违规，还违法，违背《招标法》和《政府采购法》；二来是因为我们的行政体制基础是“分级管理”，地方政府有权因地制宜调整某个领域的具体政策。
    面对省厅的反对，地方政府压力很大。毕竟医疗卫生方面的专项转移支付很大部分握在省卫生部门手中，找个理由不给你或者少给你，那可是真金白银的损失，后面我们还会专文讨论这个问题。
    倔强的三明市委市政府，自信自己做得对，坚持药改不变，但面对省厅压力，也屡屡喊出“防火防盗防卫生”这样“不正确”的呼声。孤独的前行者，对三明医改能够走多远充满担心。那个时候，经济欠发达、语言也太朴实的三明人，还不会扯出“三明模式”这个大旗，只会默默地干，苦苦地守。
    事情进展至此，根据此前类似案例推断，三明的做法极可能很快被窒息掉。但是，故事情节到此发生了逆袭，我们行政体制的另一个优势开始适时发挥作用。这个优势就是中央的集中领导具体体现为不同的业务由不同的专业部委来管理，前述“分级管理”体制就是俗称的“块块”，而这里的专业部委管理就是俗称的“条条”；尽管卫生部门欲置三明药改于死地，另一家省厅，当然不是卫生厅了，看到了三明药改的显著成效，及时把这一信息报到其对应的中央部委。正为投入数万亿财政补贴而医改效果不显而郁闷的这家中央部委顿觉眼前一亮，迅速派人深入三明调研，回京后写出一份既专业又扎实的调研报告报送了国务院。国务院领导也是眼前一亮，主管医改的国务院领导迅速亲自到三明调研，仔细考察后高度赞扬了三明医改的做法和成效，中国特色行政管理体制统一领导的体制优势迅速发挥出来，各方面的反对和遏制声音迅速销声匿迹，“三明模式”不但坚持了下来，还成为了全国的学习榜样。
    简要概述一下我们的体制优势：“分级管理”的“块块”体制赋予了地方政府因地制宜搞改革的积极性和能动性；分业务管理的“条条”体制发挥了部委之间的制衡作用，一个部委的错误可以由另一个部委来矫正；而集中统一领导体制使得最高决策层认准的事情能够迅速推向全国。
    行文至此，这篇文章该进入总结陈词阶段了。三明医改做对了什么？1）突破省级药品招标政策，“违规”剔除省中标目录中的上百种高毛利无疗效或者可替代药品，同时通过“二次议价”砍掉采购药品的价格水分；2）第一条的成功来源于三明市委市政府充分发挥了“分级管理”的体制优势；3）另一家中央部委适时出手，将卫生部门极力反对的三明药改适时反映给了国务院，充分发挥了业务分工管理制衡机制的优势；4）国务院领导经过亲自考察，充分肯定了三明的做法，并决策向全国推广，发挥了统一领导的优势；5）卫生部门领导恪守了和中央保持一致的原则，在国务院决定推广三明的做法后，迅速调整姿势，开始适时调整宣传策略，积极“总结”和表态支持“三明模式”。
    强调一点，在保持党的统一领导下，“分灶吃饭、分级管理”和部委分行业（业务）管理这个体制，是中国共产党人在总结建国前根据地经验和前苏联教训基础上初步建立，改革开放后逐步形成的。对于我们这样一个幅员辽阔的人口大国，这一行政管理体制需要长期坚持。
    （本文修改版首刊于2017年11月13日出版的《财经》杂志）
    关键词：朱恒鹏；三明医改