朱恒鹏：公立医院改革仍在路上

    2015年6月4日，《财新网》刊登长篇报道【改革三人谈】《公立医院改革仍在路上》，邀请医改专家、北京大学国家发展研究院教授刘国恩、中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏、对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健，共同把脉中国公立医院改革。其中，朱恒鹏围绕如何评价最近出台的城市和县级公立医院改革方案、公立医院改革的重点和难点主要有哪几个方面、公立医院的药品采购机制是怎么样的、以药补医是如何形成的、取消药品加成、上调医疗服务价格，是否能够打破以药补医机制、以药补医问题的根源还是在医生的人事管理和薪酬制度上、这应该如何改革呢、看病难问题是如何产生的、如何发展分级诊疗等问题作出了解答。全文如下：
    朱恒鹏：公立医院改革仍在路上
    2015年6月4日    记者：孙文婧    来源：《财新网》
    公立医院是中国医疗服务体系的主体，也是2009年3月公布的新医改方案所确定的五项重点改革内容之一。六年多来，改革总是“雷声隆隆”——破除以药养医、改革医保支付方式、允许社会资本办医等措施在各类文件中被屡屡提及，参与试点的医院范围一再扩大，但总体改革方案迟迟难产，老百姓“看病难、看病贵”的老大难问题一直未见大的突破。
    今年3月底，重庆颁布上调医疗服务价格的医改措施。由于医保支付方面未配套，数百名尿毒症患者及家属，因无力承担医改后翻倍的治疗费用而集体抗议，改革措施在实行七天后被紧急叫停。
    重庆医改风波之后，公立医院改革陡然提速。5月17日，国务院印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出破除以药补医机制、力争2017年试点医院药占比降到30％左右等措施和目标，并将进一步扩大试点范围。此前的5月8日，《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》也已由国务院印发，标志着过去的县级公立医院综合改革试点结束，正式进入全面实施阶段。
    公立医院的改革，包括城市公立医院和县级公立医院两条主线。本次扩大城市公立医院改革试点和全国推开县级公立医院改革方案相继出台，堪称两箭齐发；改革文件涉及的内容从破除以药补医、改革管理体制、服务价格调整、改革人事薪酬到改革医保支付，覆盖内容不可谓不全——几乎涵盖了十八届三中全会改革决议中关于公立医院改革部分提及的全部要求。
    但是，本轮公立医院改革方案相较于过去是否有所突破？能否真正落地？公立医院改革“雷声大、雨点小”的症结又在何处？解决看病难、看病贵的难题是否可期？
    雷声大雨点小：一直在试点的改革
    主持人：如何评价最近出台的城市和县级公立医院改革方案？
    朱恒鹏：这里的城市公立医院改革文件，跟2009年的改革方案相比，里面的数据变多了，有了具体的改革目标，例如提出到2017年试点公立医院的药占比降到30％左右，预约转诊率到2017年达到20％等等。除此之外，从改革思路上看，没有太大的新意，提法上也没有什么变化。这几年的医改文件，改革表述上变化都不大，但很多原则描述都很抽象，比如坚持公立医院的公益性，但具体什么是公益性，很难去定义清楚。这就增加了落实和操作上的困难。
    主持人：公立医院改革的重点和难点主要有哪几个方面？
    朱恒鹏：我认为，公立医院改革主要就是七项内容。它们既是改革目标，现在又是改革手段。第一，废除以药养医；第二，调整医疗服务价格；第三，落实政府的投资和补贴责任；第四，改革医保支付方式；第五，建立起能下能下、能进能出的人事薪酬制度；第六，公立医院法人化；第七，鼓励社会资本办医。
    看病贵：以药养医能打破吗
    主持人：社会对看病贵问题的诟病，很大一部分来自对以药补医机制的不满。公立医院的药品采购机制是怎么样的？以药补医是如何形成的？
    朱恒鹏：以药补医问题，药品加成不是最主要的。以药养医包括两方面，一是养医院二是养医生。在养医院的层面上，除了15％的药品加成收入，很大一部分是药厂对医院的“返利”——许多药厂往往通过帮医院买设备、盖大楼等方式来增加药品销售。在养医生层面上，药厂则通过给医生回扣来鼓励医生开药。这是以药补医的大头。
    主持人：日前，国家卫生计生委副主任孙志刚表示，公立医院改革破除以药补医机制第一步必须取消药品加成。同时亦要调整医疗服务价格，包括主要是诊疗费、手术费、护理费等等。取消药品加成、上调医疗服务价格，是否能够打破以药补医机制？
    朱恒鹏：在5月17日国务院公布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，推行按病种付费，到2017年按病种付费的病种不低于100个。按病种付费，就是比如割一个阑尾炎就是8000元，生小孩顺产就是2000元，其他剪子纱布床位不再单项收费。这样的话，医院就愿意通过压低药品价格、压低成本提升自己的利润空间。医院服务种类多、技术问题复杂，全部推行按病种收费并非易事。但是如果能够真正按病种收费，单项医疗服务定价问题也自然不再存在。
    长期以来，中国的医疗服务价格的确偏低。很多人认为是医疗服务价格太低，所以才会有以药养医。二者之间的确有一定的内在联系。但我认为，两者不完全是因果关系，两者其实都是结果。医疗服务价格，就是医生服务的价格，就是对医生人力资本的定价。这本质上跟医生该拿多少薪酬是一回事。医疗服务价格扭曲和以药养医问题，产生的根源在于僵化的事业单位行政管理体制之下，医生的人事管理和薪酬制度跟市场经济不匹配。
    换言之，提高了医疗服务价格，甚至推行了按病种付费，如果医生还是按照职称按照级别拿固定工资，医生并没有动力为患者降低用药成本，还是改不了医生拿回扣。
    主持人：所以以药补医问题的根源还是在医生的人事管理和薪酬制度上？这应该如何改革呢？
    朱恒鹏：医疗服务是典型的私人服务，不像公共产品，它是只能一对一的；而且信息严重不对称，医生知道的患者不懂，具有信息垄断性；此外，涉及生命健康的信息个人的支付意愿就比较强。这三个特征决定了医疗行业的收费能力特别强。
    但现在我们现在的公立医院是按照僵化的事业单位工资制度给医生发工资的。当然也要体现优质优价，高水平的医生工资应该高点。但是现在的体制是由领导、由政府去评判医生的水平，这跟患者评判会有很大不同。患者对医生的评价是很主观的，很多疾病甚至不用过多治疗，只要患者相信医生只是心里抚慰也能治好。但官员去评价医生只能采用可量化的指标，比如职称和论文。
    医疗服务的价格就是对医生人力资本的定价。如果医生能收到的钱跟医院给的薪酬有差距，就会产生医生拿红包、吃药品回扣这样的问题，甚至看门诊的黄牛号也是这么来的。当然医生的收费能力不是无限度的，患者会有其最高支付意愿，收太多会吓跑病人。比如患者带了500块来看病，挂号费收了5块，开药可能就开了495；如果挂号费300，开药可能就开200。不可能无限度收费。
    所以，以药补医问题的根本还在于对医生的人事管理和薪酬制度的改革。改革人力资源配置机制，以及与此对应的收入薪酬获得机制。我们的改革文件从很多年前就说建立能上能下、能进能出的人事薪酬制度，要有优胜劣汰机制，但到现在一直都建立不起来。
    看病难：社会资本办医、分级诊疗是否可能？
    主持人：看病难也是社会公众面临的困境，到大的公立医院，特别是北京上海这样的大城市的公立医院，看病常常要找黄牛买号、甚至彻夜排队。看病难问题是如何产生的？
    朱恒鹏：在鼓励社会资本办医问题上，国务院层面也在很真诚推进。但现在民营医院根本吸引不到好的医生资源，三甲医院都把好医生拢住了。公立医院是事业单位，有编制，有职称，社会地位高，退休金也高。有铁饭碗，还能拿红包回扣，所以很多好医生都是不愿意离开体制内的。
    主持人：如何发展分级诊疗？现在吸引不到好医生，民营医院还能不能发展起来？
    朱恒鹏：我个人的看法，改革还是要先找突破口。这个突破口就是发展医生自由职业，放开医生开诊所。全世界分级诊疗成功的国家，基层门诊都是私营的。其实也不是只有大楼有设备的才叫民营医院，私人诊所也是民营医疗机构。
    中国的诊所等门诊机构一直没有充分发展，很多人觉得基层社区门诊地位很低。但在英美这样的国家，往往是大医院的好医生才能出来开诊所。他们在医院积累了技术、经验和客户，更容易开诊所。看不了的大病，再从诊所转诊到大医院。按照国际经验，医生资质的人开诊所不需要政府卫生部门审批，作为企业去工商部门注册就可以。
    现在我们的民营医院最喜欢的是45岁左右有丰富临床经验的医生，但是原来因为事业单位编制和养老金问题，公立医院的医生没缴纳社保，出来以后高额的退休金就没了，体制内的医生不愿意离开。今年机关事业单位养老金已经并轨，起码在制度上免除了医生离开体制的后顾之忧。
    所以我认为，放开医生开诊所，国务院一定要有决心，放开审批，管住医生执照就可以。如果医生执照难考，医生为了保住执照，开诊所时自己就会注意规范性。医生流动起来了，对公立医院的人力资源配置问题就会产生影响，从而倒逼公立医院的改革。现在公立医院的大牌医生很多，如果审批门槛低，我想很多好医生是愿意出来的。对患者来说，只要信任医生，又不用去大医院买黄牛号排长队，哪怕医保报销的少，也会愿意去诊所找认识的医生看病的。
    从前面的讨论中我们其实可以看到，废除以药养医、调整医疗服务价格、改革社保支付方式、改革医院人事薪酬制度、鼓励社会资本办医等等，这些改革内容都是环环相扣的。药品价格不降，医疗服务价格不能提。医保支付方式不配合，医疗服务价格也不能调，重庆医改出现的问题就是典型例子。反过来，调价不配合医保，医保也动不了。即使按病种付费了，医生的人事薪酬制度管理还是按事业单位体制拿工资，谁有动力去降成本？体制内的医生还能拿回扣收红包，谁愿意去民营医院？所以公立医院改革非常复杂，所有的东西都纠缠在一起，要完成改革必须人社部、卫计委、发改委等所有中央部委，中央和地方政府，政府和公立医院等等，大家都同时一起使劲儿，难度的确很大的。所以改革一定要先找个容易的突破口，我认为就是放开医生自由职业。
    （原文见《财新网》2015年6月4日）
    关键词：朱恒鹏    公立医院改革    新医改    改革试点    以药养医    社会资本办医    分级诊疗
    （整理摘选自《财新网》2015年6月4日，【改革三人谈】《公立医院改革仍在路上》）
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