对台湾医疗服务体制的初步考察(韩朝华)

     2014年6月3日至9日，我受台湾中华经济研究院第一研究所的邀请去那里访问。到台北之后，6月4日上午，我在第一研究所举办的学术报告会上作了题为“进入新世纪以来的国有企业改革和发展”的报告，下午与该所研究人员座谈，相互交换各自对台湾经济、大陆经济和两岸关系的看法。
     在台湾访问期间，我就台湾的医疗保障体制的情况向台湾的同行请教，从中得知，台湾的医疗保障程度非常高，全民百分之一百的医保，超过了发达国家（如美国和日本）的保障水平。这显然会导致过度需求的问题。席间我提出了这一问题，果然，台湾的朋友告诉我，台湾有一个笑话说，一帮老人将到医院看病当成日常社交聚会的方式之一。一日大家又聚到医院看病，发现某人没来，有人便问：某人怎么没来？旁人答曰：“他病了，今天不来了。”
     我问台湾的朋友，这样的话，这个全民健保的财务怎么维持。张荣丰所长援引了一个观点，即健保的财务当然是靠财政负担，但这其实相当于向国民征收的一种税，不可视为健保有赤字或难以为继。
     这使我想起一个问题，即医保、养老等社会福利事业的体制结构可能应分层面来思考。第一，是否提供保障，或者保障到什么程度。在这个问题上，台湾全民健保的理念是绝不允许任何台湾居民因病致贫，或者因贫而得不到必要的医疗服务。为此，台湾地区政府向岛内全体居民提供百分之一百的医疗保险。甚至还为久居海外的台湾籍人士提供医保（只要他回来补缴一定年限的钱）。
     第二，服务的供给，谁来提供医疗服务？是否政府承诺提供高水平的医保，就意味着一定要由政府来直接提供相关的服务呢？应该不是。为国民提供高水平的福利保障，不等于不需要讲究资源耗费的效率。在这方面，政府供给肯定做不到高效率，应该考虑政府经由市场购买服务的途径提供服务，即政府出钱，民间机构以市场化的方式实施供给。为此，需要设计和提供一系列的制度和政策来支持这样的民间服务供给体系。
     为此，我就想考察一下台湾的医疗服务供给体制，尤其是考察台湾提供医疗服务的民间非营利机构，看看台湾的这类机构是如何筹集资金并如何运营的。我对第一研究所的张荣丰所长提出了我的想法。根据我的这一要求，第一研究所为我联系了台湾最大的私立医院——长庚医院。6月5日，我到该医院访问，长庚医院的行政中心主任出面接待并介绍了情况。
     长庚医院由台湾最大的民间财团——台塑集团——创建。这是一家非营利性的民间医疗机构。所谓“非营利”主要是指该医院所获得的营业收入盈余不得用于投资者分配，只能用于医院自身的发展。为此，长庚医院的所有财务收支情况都高度透明，必须接受外部审查。但是，这并不等于医院在运营上不追求盈余。长庚医院在运营上对盈余的追求还是很积极的。这主要表现在医院运营的主要目标是医疗服务收入的最大化。由于台湾的医疗服务价格都要受制于全民健保体系的费率规定，因而医院追求收益最大化的途径主要是做大医疗服务量，获取规模经济。为此，台塑集团基于其企业运营经验，在长庚医院在内部构建了极为严格的业务流程监控系统，由电脑记录所有运营环节的业务数据，每月按时汇总、分析，有了不合要求的情况，立刻就能发现并加以纠正。这导致整个机构的内部监管极为严密，这是一种严格的企业内控模式。对医务人员的绩效考核也强调服务量。对于医院来讲，业务量做大之后，运营的单位成本降低，同时因对外采购量大，面对供应商时的议价能力也相应增强。据说，长庚医院的这套监控和考绩体系对人员的绩效考核高度量化，给工作人员（医师、护士等）施加的工作压力也很大，时有一些员工因不愿意承受如此大的工作压力而离职。
     长庚医院的最高决策机关为医院董事会，董事会共由15人组成。其中分成三类人。一类是出资家族（王永庆家族）的成员，有5人；按长庚医院章程的规定，董事会成员中，出资者家族的成员最多不得超过董事会人数的1/3。另一类是医院内部的代表，如前任退休的院长（不能是在职院长）、优秀医师代表等，人数为5人；按章程规定，董事会成员中医院内部成员的代表不能少于1/3。最后是向医院提供捐赠的企业的代表（如台塑系企业的董事长）以及社会贤达。
     董事会就医院的重大问题做决定，如医院章程的制定和修改、机构的变更、财务预算和决算、资产处分、重大投资决策、医院院长的选任等。董事会每年开会3至4次。
     董事的工作没有任何报酬。原来开一次董事会，可以给董事支付一千元台币的车马费和餐费，但现在这些支出全部取消。董事会开会连饭也不吃。
     从这个董事会的人员构成来看，出资者家族的成员肯定不愿意医院越办越糟，因而有动力认真履行其职责。医院的内部代表如院长和医师等自然希望医院越办越兴旺，他们是医疗服务方面的专家，可以保证董事会做出的决策都是内行的。当然这类成员会有扩张预算、提高个人薪金和待遇的内在动力，但这方面的诉求会得到另两类董事的制约。至于董事中的捐赠企业代表和社会贤达，虽不是医疗服务方面的专家，也与医院的兴衰没有直接的个人利害关系，但是，他们如在这样的岗位上行事草率，不负责任，或者因外行而难以胜任，显然有损其在相关社会圈子中的个人声誉，因而这类成员至少不会有在具体决策过程中故意徇私舞弊的必要和动机，一般情况下，这些董事会成员是会认真尽责的。
     长庚医院的院领导人基本上从院内医师中晋升上来。正院长用其工作时间的1/4看病，其余3/4时间做行政工作；副院长有一半时间做行政工作，一半时间看病。
     院长的收入当中，除了他看病的工作量带来的收入外，还根据其原来做全职医生时的收入量，按其行政工作所占时间的比例给予报酬。如当了院长后，要拿出3/4的时间做行政工作，就按其原来当医生时总收入的3/4给予岗位补助，副院长就按其当全职医生时收入的1/2给补助。
     院长并不具体掌管具体的行政工作。只是处理一些重大的行政事务，对于预算的制定和执行之类的事情并不需要多过问。一般的开支，如购买设备等，他只提出要求，多数情况下都会得到支持。医院日常的行政事务由行政中心的专职行政人员负责打理。
     对于院长来讲，承担医院行政领导职务会挤占其做业务的时间，也没有特别的高收入，但对于已达到一定资历的医师来讲，当这样一个大医院的院长，还是能有身份知名度方面的获益。
     访谈中，那位行政主任还提到了长庚医院在厦门的那家医院的情况，给我的总体感觉是，那家医院至今运营仍比较困难，当地政府没有给这家医院提供好的发展环境，实际上是在限制其发展。
     那家医院的位置远离厦门市区，药品采购渠道受制于国家定点批发机构，因而无法运用长庚在台湾的内控模式。在人事方面，因不在体制内，即使付了三倍于国内公立医院的工资，医务人员仍不愿意到该院就职，从而医院招收不到一流的医务人员。目前该医院的床位利用率仅1/4，最近刚实现现金流平衡。
     台湾的整个医疗服务体系由多种性质的医疗服务机构构成。大体上，台湾的医疗服务机构中，公立医院占34%，法人医院（非营利机构）占46%，其余20%为营利性私人医院或小诊所。各类医院之间存在竞争。
     由于时间有限，我的这些考察是极其初浅、挂一漏万的，但这些考察还是使我更深地思考了一些大陆医疗体制改革的问题。
     就大陆的医疗服务体制改革而言，目前的当务之急应该是思考和设计相应的政策和制度，尽可能避免发达国家中福利制度已经面临的问题。像台湾这样向全民提供百分之一百的医保，肯定是做过头了，应该避免，如可以报销医疗费的百分之九十之类的。这样至少给个人一点经济负担，使他有动力节约医疗资源。
     同时，在医疗机构的设立上，应该放开限制，允许民间资本投资医院，大力发展像长庚医院那样的民间非营利性服务机构，减少政府医院的比重。没有理由认为，除了政府创办的医疗机构，就不可能有能胜任、可信赖的医疗服务机构了。