美国学术交流与访问报告(何伟)

     2013年10月23日至30日，中国社会科学院经济研究所访问团赴美国进行学术交流和考察活动，成员包括微观经济学研究室研究员朱恒鹏、助理研究员程锦锥，西方经济理论研究室副研究员谢志刚，发展经济学研究室助理研究员何伟。此次访问由美中医药开发协会纽英仑分会邀请。访问团的主要目的是通过交流了解和考察美国的医疗制度和医药产业，并介绍中国的医疗体制改革、中国药品市场状况、中国城镇化进程与医疗保障制度改革等内容。除访问团团长朱恒鹏研究员外，其他三人都是首次踏上美国的土地，因此，这次美国之行，不仅让我们了解到美国的医疗制度，还让我们直接接触了美国的一些风土人情。
     一、美国的医疗制度和奥巴马新政
     奥巴马医改是访问团出访关注的重要议题，甚至在出行之前，我们就已经体会到了议题激烈的程度。赴美前夕，正值联邦政府停摆，公务人员和公共设施都停止了运转，我们还担心此次出行是否顺利，为此还忐忑不安了很久。庆幸的是，在出发前夕民主共和两党达成了妥协，结束了延续两周的停摆。此次停摆，与奥巴马医改新政紧密相关。在居住的酒店，打开电视，多个频道都在密集播放奥巴马医改新政有关的电视辩论节目。期间与当地学者的交流，也使我们更深入了解了医改的背景和实际情况。
     医疗卫生行业在美国国民经济中占据重要的地位，根据统计，2012年，美国医疗卫生行业就业人数占全国的12%，超过美国制造业雇员总数。美国的医疗卫生开支也很大，2012年美国医疗卫生支出占GDP的比例为17.9%，位居世界前列。美国的医疗机构多数是私营的，政府为病人支付一部分住院治疗费用，进行补贴。美国医院与医生的关系也较为特殊。医生并非医院的雇员，只是使用医院提供的床位、仪器等硬件设施，向病人和保险公司收取费用，医院根据其提供的服务内容收费，医生加入医师团体，受其管理。所以，医生可以多点执业。
     美国并没有一个覆盖全民的单一付费医疗福利制度。在付费上，存在政府医疗保障、商业医疗保险以及病人自负三种途径。主要针对老年和贫困人口的联邦医保，是在1965年开始实施的。医疗救助针对贫困人口。商业医疗保险方面，雇主承担保险费用的75%左右，余下的由个人承担。大企业直接与商业医疗保险工资签订合同，自由职业者则通过行业协会出面向保险公司购买保险。个人也可以向商业保险公司购买医保，保费根据自身情况而有不同，这与我国的商业保险公司提供的健康保险类似。参保后产生的医疗费用，大部分由医疗保险公司支付，当然，自负部分也是存在的，由病人承担，约占总费用的20%左右。根据美国统计局公布的《2012年收入、贫困和健康保险覆盖报告》，在美国人口医疗保险覆盖构成方面，占据首位的是雇主提供的保险，比例为49%，政府医保和政府医疗救助的比例均不超过20%，有的人口由雇主从商业保险公司购买医疗保险或自行购买医疗保险，个人购买保险的占5%，医疗救助项目占16%，政府医保占13%，剩余16%的人口没有任何医疗保障。
     一方面是巨大的医疗开支，另一方面是大量的未被医保覆盖人口，于是就有了改革的需要。奥巴马医改的目的是控制医疗费用，降低医疗成本，扩大医保覆盖面。美国也存在看病难看病贵的问题。美国的医疗费用较高，即使有医疗保险，也有报销目录的限制。记得曾看过丹泽尔?华盛顿主演的美国电影《迫在眉睫》，剧情大概是由于剧中主角年仅9岁的儿子需要进行心脏移植手术，而这却不在其医保范围内，因无法承担昂贵的手术费，医院将其儿子从移植名单中剔除，主角只能铤而走险，挟持医护人员。奥巴马并非推动此项政策的先驱。罗斯福新政就曾将全民医保作为其中的内容，此后肯尼迪、卡特等当政时都试图提出全民医保。同是民主党出身的克林顿在总统任期中也试图将医保覆盖到特殊群体，如老年人、低收入人群等，但最终因激烈的反对而功亏一篑。可见，在美国，实施全民医保是块难啃的硬骨头。
     说到十月份的美国联邦政府停摆，茶党在其中扮演了关键角色。茶党是组建于波士顿的一个政党，顾名思义，该党名称来自于著名的波士顿倾茶事件。它最初起源于反税运动。该党的宗旨是反对政府干预、具备较强的民粹色彩，反对奥巴马新政府的扩大财政赤字政策，尤其是增税行为。可见，茶党较为保守。正是由于茶党的介入和影响，美国众议院新财政年度预算案纠缠于奥巴马医改方案，才没有通过。
     医改的反对者大致持以下几个立场。第一，奥巴马新政实际上是要增加政府对医保的管控，甚至可能演变为类似英国的医疗保障体制，结果是排队和医疗资源的浪费。第二，对纳税人补贴未纳税人的担心。在北京飞往纽约的航班上，邻座是位原籍福建的第一代华人移民，在纽约开了多家洗衣店，并有多名雇员，当问到他是否支持美国医改新政时，得到的是迅速而又干脆的回应：“这是拿我们的纳税去养不工作的闲人”。归根到底，美国全民医保的推行以及招致的激烈反对涉及市场与政府、公平与效率这两对基础性的经济学议题。广覆盖和低成本的目的势必要撼动利益集团的既得利益。在医改方案中，对困难人群的参保给于补贴，要做到这些，需要政府提高税收。美国传统上崇尚自由市场，重视个人的努力，纳税人意识非常强。因此，美国的医改，仍然任重道远。
     二、对美国的几点印象
     美中医药开发协会纽英仑分会位于波士顿。波士顿是马萨诸塞州的首府，也是新英格兰地区的最大城市。位于美国东北部大西洋沿岸，这个城市是美国历史的缩影，美国独立的导火索波士顿倾茶事件、独立战争第一枪莱克星顿枪声等等，都在此发。另外需要介绍邀请方的名字纽英仑。它指的是新英格兰（New  England）地区，常被当地华人成为纽英仑，位于美国大陆东北路，是缅因、新罕布什尔、佛蒙特、马萨诸塞、罗德岛、康涅狄格等六个州的合称，因为当地早期的欧洲定居者是英国的新教徒。该地区拥有美国多所著名高校，如耶鲁大学、哈佛大学、麻省理工学院等。
     波士顿是美国最早的殖民地之一，城市建筑有典型的欧美风格，很漂亮。听当地人介绍，为了保留历史的风貌，城市建设一般不对道路房屋推倒重建。其结果是道路狭窄，因此波士顿的堵车现象比较严重，早晨6点钟快速路上车流就有些行驶缓慢了。在波士顿停留期间我们还抽空参观了哈佛大学，并造访了该校的图书馆。曾收到转发的电子邮件，内容说哈佛大学学生很用功，图书馆内凌晨四点多仍灯火通明，学生通宵学习。估计是假消息，一般人长时间缺少足够的睡眠休息，很难在白天保持良好的精神，短暂的突击倒是有可能。
     在美国期间，遇到了多个中国人，有专门去美国旅游的，也有探亲和留学的。其中一位在大连当医生，来美国进修，就把女儿带来上小学了，女儿才来几个月，英语就说的非常流利和地道。问到是如何入学的，家长回答直接提出申请就可以。
     在美国城市的街头，注意到一商业机构的名称标牌上带有LLC、LLP、INC等后缀，经询问得知这代表了不同公司的类型，目的是将经营风险限制在出资额上。LLC类似于中国的有限责任公司，成员可以是一个人，具备独立法人身份，公司债务与个人无关，不用交税，而由公司的股东成员缴纳，税务责任可以传递到成员身上，不能上市。LLP叫做有限责任合伙公司，成员至少两人或两个机构，税务责任也可以传递到合伙成员身上，此类公司较多出现在律所、会计师事务所等专业性机构。INC类似于股份有限公司，可以上市，公司与股东均需纳税。另外还有独资公司等。上文所提到的在航班邻座的美籍华人，他与夫人一共注册了13家LLC公司，几乎是一家店面就是一个公司，日常的法律和税务都委托专门的财务公司和律所打理，从这一例子可见美国注册公司之简便。
     访问团在纽约转机和停留。在公路交通上，纽约繁华地区道路设计以单行道为主，早晚高峰时段主要路段也会出现拥堵现象，但随意变换车道和加塞的情况很少。美国的地铁系统历史悠久，有的线路和站点为全天候运营。另外，纽约大都会区总人口两千万左右，范围包括纽约市，纽约州上州的六个县和长岛两个县，以及新泽西州、康涅狄格州、宾夕法尼亚州的一部分。在纽约市工作的一部分人口，因高昂的房价，居住在长岛和新泽西市，通过轨道交通工具和开车上下班。
     在美国的短短几天时间，算是走马观花，但已经直观感受到了美国的发达。美国在两三百年间就从一个殖民地发展成为当今世界上第一大强国，其发展经验值得我们思考。为什么美国会成功与繁荣，而同是历史上的殖民地的南美洲与非洲的一些国家却陷入贫困？或许哈佛大学教授Acemoglu在2012年出版的著作《Why  Nations  Fail》会给出一些解答。书中提到地理位置和自然资源并不能起决定性作用，其关键在于政治和经济制度。繁荣的国家，共同的特征是采取包容性的发展方式，保障产权，建立公正的法律和完善的公共服务。此书其中的一句话发人深思：“试图制造繁荣，却又不直面诸如榨取式制度等引起贫困的根源，就很难取得成果”。关注国富民强，应当是我们经济学研究人员的责任。