破除“以药养医”如何可能？(朱恒鹏)

     从浙江遂昌、桐乡等六县市开始的县级公立医院改革，是公立医院改革向正确方向迈出的第一步，也是很温和的一步。公立医院开始“摸着石头过河”的改革路程。
     公立医院当前的一个显著体制弊病是“以药养医”,即卖药收益成为医院和医生的主要收入来源,通俗讲就是医院和医生主要靠卖药赚钱来养活自己。“以药养医”在公立医院药品购销和处方行为上主要有以下体现：（1）医疗费用中，药品费用比重很高，全国平均在45%左右，从能够找到的资料看是世界上药占比最高的国家；尽管医疗总费用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等发展水平国家中属于偏低水平，但药品费用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的国家之一。（2）药品价格越高，购销量越大；（3）药品供货商针对医院的返利现象普遍存在；其中药品采购款回款周期长达6-12个月，相当于药品供应商长期向医院提供一笔无息贷款，这实际上是一种隐性返利；（4）回扣现象普遍存在，由此导致的过度用药、滥用药现象很严重。
     需要指出的是，所谓“以药养医“的养医收益，绝不止政策规定的那15%的药品加价。如果医院的毛利只有这15%，“以药养医”的说法就根本不能成立。要知道，即便是摆地摊的菜贩子，卖青菜的毛利率也不止50%。医院的药品收益除了这公开的15%药品加成之外，还有约为30%左右，是以隐性返利和回扣形式存在的。因此，真正废除“以药养医，”不仅要取消15%的加成，还要消除那30%的暗箱利益。
         一、市场经济大环境下的公立医院
     导致“以药养医”的直接原因是价格管制导致的医药价格扭曲。政府人为压低医疗服务价格使得医疗服务收费不足以维持医院运营，医院不得不通过卖药的高额收益来弥补医疗服务收费的不足。公立医院能够这样做，制度前提是其在医疗服务市场上拥有行政垄断地位，从而能够低价买药、高价卖药。
     必须指出的是，价格管制导致的医药价格扭曲仅仅是导致“以药养医”的直接原因。产生“以药养医”体制的根本原因是公立医疗机构主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容，是整个经济体制已经是市场经济体制的大环境下，又坚持公立医疗机构主导医疗服务供给导致的体制扭曲。具体来说，市场经济体制下，公立医院垄断医疗服务供给，不可能维持由财政全额供养公立医院的体制。公立医院必须自谋收入、自负盈亏，但同时又不能建立一种规范透明的营收体制和收入分配制度。
     首先，中国今天的经济体制总体上是市场经济体制，医疗行业显然不能把自身孤立在这样一个市场化环境之外。不管是政府还是公立医院自身，很大程度上已经不可能用计划手段来配置医疗资源。其中最为关键的是医生这种医院最为核心的资源。中国今天已经基本形成了一个人力资源市场。这是今天的公立医院和计划经济时代的公立医院面临的最大外部环境差异。计划经济时代，医疗资源包括医生这种人力资源，都是通过行政调拨。哪怕你是在北京、上海这样的大城市中的大医院工作的医生，政府安排你去三线你就必须去三线，给你确定多高的薪酬水平就是多高的薪酬水平，个人基本没有选择余地，也没有自谋职业自我发展的可能。而对于今天的公立医院来说，这种资源获得方式已经没有可能。尽管还受国有事业编制身份约束，但是今天的医生事实上已经拥有了很大的就业自主权和与之相配套的讨价还价能力。今天公立医院所面对的医生，早已不是计划经济时代那个想安在哪里就安在哪里的螺丝钉了，而是拥有了较强讨价还价能力、具有独立人格的人力资本。医生人力资本市场已经基本形成，医生价格的市场发现机制业已形成。各个层级医院、各个层级医生、不同类型的手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，报酬该是多少，都已经有了尽管并不完全公开、但相当标准、得到业内普遍认可的市场价。有了这个价格就意味着有了市场，就意味着已经形成了医生价格发现机制。
     换句话说，医生这种人力资本已经很大程度上是市场化配置了，医生已经是按市场价格获得报酬，公立医院所面对的已经是一个市场化的人力资本供求环境。
     人力资源市场的形成，事实上至少在高考这个环节就开始发挥作用，就开始决定性地引导着高考生的专业选择。如果我们不承认医生劳动的市场价值，不让一个协和医科大学毕业的医学博士年薪达到30-50万，它产生的第一个效应就是一流的人才将不再报考医学院，我们也就得不到一流的医生。换句话说，身处市场化大环境中，医生人力资本必须按市场原则支付价格，必须按照市场化机制进行配置。如果政府不允许公开规范地按市场化方式支付价格，它就无法保证医疗资源的供给能够满足市场需求，抑或医疗机构只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市场化的价格。
     其次，市场化改革带来了城乡居民收入水平的提高，平均说来国人生活水平已经超过温饱水平，同时收入差距明显拉大，中国已经出现了一个很大规模的中高收入群体。收入水平的提高导致医疗需求的急剧提高，同时医疗需求呈现个性化和多样化特征，收入差距扩大进一步放大了医疗需求的这种个性化和多样化。与此同时，中国的人口分布特征和疾病谱也发生了显著变化，中国逐步进入老龄化社会，而疾病也由感染性疾病为主转向慢性病为主。这些因素导致国人对医疗服务的量和质都提出了更高的要求，同时亦呈现多样化和个性化特征。显然，由于行政配置资源所必然具有的反应迟钝、配置扭曲和效率低下，政府主导加公立垄断体制远远不能满足这种急剧扩大、同时又具有显著个性化和多样化特征的医疗需求。
     从根本上讲，和公务员提供的公共服务完全不同，医疗服务在消费上具有明确的排他性和竞争性，因此不管有人如何想把它界定成公共品，医疗服务本质上就是私人产品，就是具有清晰的市场价格的私人产品。无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化的价格去购买医生服务，在城乡居民收入水平达到小康以后，在人们由于支付能力越来越高从而对健康和生命越来越重视以后，愿意支付市场化价格购买医生服务的人数越来越多，从而市场需求越来越大。自然，医生也愿意通过向这些需求者提供医疗服务来获得更高的收入，医生服务价格的形成就越来越顺畅和规范化，这是政府无论采取何种管制措施都不可能消除的事情，说到底，世界上最没法禁止的就是这种“有人愿买、有人愿卖”的事情。在这种情况下，即便政府不承认医生是提供私人产品的市场主体，市场也会以隐性的方式，比如红包、回扣、黄牛倒号，给医生服务支付市场化价格。政府管制并不能消除医生服务的私人产品特征，当然也不可能消除有关医生服务的市场交易，以及医生获得市场化收入，但是政府管制却大大增加了交易成本，在加重患者经济负担的同时，又降低了医生实际获得的收入。
         二、公立医院垄断与价格管制相互绑定的必然性
     一方面，在控制市场准入的情况下，控制医疗服务价格成为必然。因为控制市场准入意味着现有公立医疗机构获得垄断地位，若允许自由定价则形成的垄断价格必然高于平均成本，医疗机构获得垄断租，这是政府不愿看到的。所以，不改变公立医院的行政垄断地位，就很难放开对医药价格管制的管制。
     另一方面，与政治经济体制有关，在我们所有的公立机构中，包括象医院和高校这种以专业人员为员工主体的机构中，占据主导地位、通俗讲就是当家作主的阶层不是专业人员而是行政人员。
     医疗行业的自身特征，决定了有效的制度安排应该是医生集团而非官僚集团主导医疗机构。其中的道理并不复杂。首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者，这样做才能提供最优的激励。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生（团队），因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。其次，由于医患之间存在着严重的信息不对称,  加之社会的基本信念是医疗健康事关基本人权，所以医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构，必须要同时兼顾社会公益。人类社会的实践表明，声誉是医生（团队）传达其医术和医德信息的最有效工具。声誉机制是最有效的长期激励机制。也恰恰是专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉，并通过维护社会公益来建立和维护自身声誉，因此让医生集团来主导医疗活动，可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行为。这两方面的理由表明，主导医院的应该是医生集团而不应该是行政集团。
     也就是说，一个事实上很不正常，但我们却已习以为常的现象是，在医院这种专业性很强、知识密集型的组织里，真正的主导力量是行政集团而非医生集团。这个行政集团即包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业人员之外的所有人员，包括行政领导和行政及后勤人员，这个集团是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。
     政府压低医疗服务低价格，很大程度上是为了维护专业人员和行政人员之间统一的工资水平。市场化改革这么多年这种局面仍然没有多大改变，这使得体现医生人力资源价值的医疗服务价格不能达到市场价格水平。
     换言之，在医疗服务供给以公立机构为主体且医生是国有事业编制的情况下，不能规范透明地拉开医生和医疗卫生部门行政人员、以及其他类型国有单位职工如公务员和教师的收入差距，同时也无法按照医术水平、质量和工作量合理拉开医生之间的规范化收入差距，因此也就无法使医疗服务价格体现医术水平差异，更不可能放开医疗服务价格，由市场自己根据医生医术水平定价。如此一来，医院“以药养医”以及“以检查补医”就成为必然选择。在这种情况下，管制药品价格和检查费用，同样实属必然选择。
     但医疗行业和其他垄断行业的显著差异是，由于诊疗服务无法做成标准化、规范化和通用型产品，加之严重的信息不对称，政府可以管制一个个具体服务项目（包括药品和检查）的价格，却无从管制总体的医疗费用。在允许医院自收自支的情况下，这是维持公立医疗机构积极性的必然选择，尽可能利用行政垄断地位获得更多的业务收入成为公立医疗机构的必然选择。
     换句话说，维持公立垄断就必须要维持价格管制，必须管却又必然管不好。
     改革的难点在于，如何同时放开市场准入和价格管制。
     可能有人会说英国的住院服务也是公立医院主导，为何英国不是“以药养医”体制。实际情况是，尽管在英国住院业务由公立医院主导，但是英国的医生却是自由执业者，尤其是作为英国医疗体系守门人的全科医生绝大多数是私人执业，而全科医生是英国医疗服务的主体：在英国，98%的处方药由全科医生开出，90%以上的病例在没有进行二级转诊的情况下得到治疗。
    三、公立医院没有用人和收入分配自主权
     公立医院实施的是由政府来“定岗定编定工资标准”的人事制度，这是标准的国有事业单位体制，也是上节所提到的行政主导体制的一种典型体现。这意味着公立医院没有用人自主权和收入分配自主权。与此同时，适应市场经济体制的要求，公立医院又形成了自谋收入、自收自支，自付薪酬的收入分配制度。相关政策明确规定了公立医院的个人工资标准和整个单位的工资总额标准，明确规定其要“严格控制人员经费（包括基本工资、绩效工资、社会保障缴费、住房公积金等）”，“制定具体的工资总额和管理费用支出比率等控制指标”。这样的政策规定是针对所有国有事业单位的。针对国有事业单位制定这样的规定是合理的，是维持国有事业单位正常运转和政府对国有事业单位的统一管理所必需的。原因在于，公有体制下，不能允许医疗机构及其医生拥有收入分配自主权，不允许医生之间和医疗机构之间出现较大的收入差距。其中的逻辑很简单：在土地等固定资产来自于国家的情况下，在拥有国家赋予的行政垄断地位和其他特权的情况下，在拥有国家信用担保的情况下，政府很难弄清楚公立机构的高收入到底是来源于其管理者及职工的高水平和努力工作，还是来自于国有资产、国家信用和行政垄断所产生的租金，因此没有足够的理由和证据完全允许公立机构员工“多挣多得”，否则其管理者及员工很可能把主要精力放在争取更多的财政投入、更大的行政特权以及更大幅度的滥用国家信用上，而不是放在提高业务水平和努力工作上，因为依靠前者比后者更容易“多挣”。
     之所以明确规定包括公立医疗机构在内的所有国有事业单位的个人工资标准和整个单位的工资总额标准，一部分道理就在这里。只要维持公立体制，这个规定就有很大的合理性。
     问题是，鉴于医疗服务的高复杂性、高劳动强度和高风险性，也因为业务学习和培训的高个人成本，医生的收入水平应该明显高于其他专业工作者比如教师。同时，由于普通医疗服务是纯粹的私人产品，鉴于不同医生的诊疗水平差异显著，患者对不同医生医疗服务的支付意愿也就具有显著差异，这意味着就医疗服务的自然属性而言，不同医生之间实际收入差距应该会很大。市场经济体制下尤为如此。
     同时，在自谋收入、自收自支的条件下，公立医院管理层也力图在不同医生之间按照“多劳多得、优绩优酬”原则拉开医务人员之间的收入差距，以激励医生不断提高业务水平和努力工作。
    国务院今年6月份发布的《县级公立医院改革试点意见》也明确提出“提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬  、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。“
     那么，公立医院能否获得收入分配自主权？能否突破相关规定将更大比例的业务收入用于增加医生收入，同时公开透明地拉开医生之间的收入差距、医生和医院行政人员之间的收入差距、以及医生和其他国有单位职工之间的收入差距？
     说得更具体些，在维持公立医院主导医疗服务供给的情况下，在绝大部分医生是国有事业单位职工的情况下，可否真正按照“多劳多得、优绩优酬”的原则公开透明地拉开医生和公务员、教师等国有单位职工之间的收入差距，公开透明地拉开医生之间的收入差距、拉开医生和医院内部行政人员之间的收入差距？鉴于上面已经阐明的理由，这里的答案很明确：不能。
    了解国企改革历程的人很熟悉这一点：尽管当年国企冗员严重，普遍存在着朱镕基总理所讲的“一个人的活三个人干，一个人干，一个人看，还有一个人在捣乱”的现象，但是国企职工的收入水平却始终拉不开差距，“干”的人收入并不能明显高于“看”的人和“捣乱”的人。由于国有企业没有用人自主权，国企并不能辞退“看”的人和“捣蛋”的人，如果拉开收入差距，后两种人会把国企闹得天翻地覆，当然，政府和国企管理者也缺乏激励辞退这些员工；自然，无法建立“多劳多得、优绩优酬“分配机制的结果就是把大多数国企职工都引导成了“干一半、看一半、时不时捣捣乱”的人，国企总体性的衰败很大程度上就根源于这一体制弊端。事实上，有一些公立医院院长试图建立规范的绩效工资制度合理拉大员工收入差距，同时打击回扣和红包行为，但鲜有成功者。激励理论以及现代组织理论已经证明，包括辞退权在内的用工自主权是建立有效激励机制的前提条件之一，而公立机构无法获得用人自主权。
         四、为什么会出现红包和回扣?
     一方面，公立医院自谋收入、自收自支、自负盈亏，要求医生要有足够的工作积极性，这就需要建立“多劳多得、优绩优酬”的收入分配制度，就要拉开医生之间的收入差距，人力资源市场的形成进一步强化了这一点。
     另一方面，如上所述，作为国有事业单位，没有用人自主权和收入分配自主权，使得公立医院不可能公开透明地拉开医生和其他国有单位职工的收入差距，也不能在医院内部建立规范透明的“多劳多得、优绩优酬”的收入分配制度。事实上，就大致公开透明的收入分配而言，包括基础工资和所谓的绩效工资，公立医院直到今天实施还是论资排辈的平均主义大锅饭分配制度：同样年资和级别的医生和行政人员，医院给出的收入基本一样。不同年资的员工，收入差距不大且差距基本由年资决定。
     深圳市卫人委（相当于内地的卫生局）2012年3月30日发布的《市属公立医院绩效工资实施意见》（深卫人委发（2012）35号）给我们提供了一个最新的例证，该意见中最为核心的一段话是：“市属公立医院绩效工资的分配原则如下：1.院领导正职收入原则上不高于本单位在岗人员平均收入的300%；2.院领导副职收入原则上不高于本单位在岗人员平均收入的200%；3.职能科室领导收入不高于本单位在岗人员平均收入的150%“。深圳市是中国改革开放的前沿地区，尚且如此。
     上述冲突正是本文第一节讲到的“公立医疗机构主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容”。
     拒绝对公立医院进行真正的市场化改革，却又不得不在公立医院内部建立基本的“多劳多得、优绩优酬”制度以维持公立医院的效率，相互冲突的体制自发进行的“制度创新“就是暗箱操作的红包和回扣制度以及医生”走穴“制度。客观评价，红包、回扣和走穴制度高度吻合“多劳多得、优绩优酬”原则，是一种相当精准的绩效工资制度：高水平医生寻诊病人多，走穴机会多，从而红包回扣多，此为“优绩优酬”；加班加点医生红包回扣多，此为“多劳多得”。
     的确是个黑色幽默，但我们不得不承认的是，红包、回扣和走穴制度作为一种有效的“多劳多得、优绩优酬”分配制度，在激励医生努力工作和不断提高医术的同时，规避了上述公立医院建立规范透明绩效工资制度的困境：医生的实际收入水平明显高于同等资历的教师和公务员等国有单位职工，但后者却不能以此为由要求政府提高财政发放的工资水平，因为政府不承认存在这种收入差距，院长和医生也不承认；同样，尽管医院内部同等资历的医生之间实际收入水平差距显著，骨干医生的实际收入亦显著高于行政人员，但收入低的医生和行政人员却不能以此为由找院长闹事，要求院长加薪，因为院长也不承认存在这种收入差距。而且这些收入低的医生和行政人员内心很清楚，那些医生的高收入来自于患者，来自于患者认可其医术所产生的支付意愿，并不来自于院长的主动分配，怨只能怨自己吸引不来患者，找院长何用？  
     也就是说，处于市场经济体制中的公立医院管理者，事实上默认甚至纵容医生收受红包和回扣的行为。当然，鲜有院长会公开承认这一点。
     对于由红包和回扣所体现出来的医术和患者认可度，医生们自己的说法是：这体现了他们的社会价值。
         五、破除“以药养医”如何可能？
     公立医院收入主要有以下几个部分：（1）医疗服务收入；（2）检查收入；（3）药品耗材收入；（4）财政补贴。显然，破除“以药养医”实现“医药分开”，指的是药品收益不再是医院补偿资金来源。政策意图显然不是用检查收入和耗材收入替代药品收入，那剩下的补偿资金来源就只有增加医疗服务收入和增加财政补贴了。通过增加财政补贴来消除“以药养医”是过去三年基层医改的思路，基本药物零差价制度就是这个思路，但是这个做法并不成功，部分原因是地方政府没有意愿也没有能力增加财政补贴，根本原因则是财政养医导致论资排辈的平均主义大锅饭分配制度，显著降低了医务人员的工作积极性，加剧了城乡居民的看病难困境。
     新的县级公立医院改革方案不再要求由财政来负责医务人员的薪酬。由此，破除“以药养医”，就需要配套以提高医疗服务价格和改革医保付费方式。浙江遂昌等六县市的公立医院改革和北京友谊医院的改革试点均是这个思路，随后起步的深圳公立医院改革也是同样的思路。目前三地改革所谓的“医药分开”均指的是取消15%的药品加成，三地也各自以不同幅度提高了医疗服务价格，其中以北京友谊医院提高幅度最大，普通挂号费由5元提高到42元。按照北京相关部门的说法，医疗服务价格上涨部分带来的医院收入增加，基本弥补取消15%药品加成导致的医院药品收益损失。通过提高医疗服务价格来降低药品费用，这个改革方向是正确的。但是仅仅取消药品加成，并没有触及到药品返利和回扣，因此并没有真正破除“以药养医”体制，也不可能实现医药分开。
     这正是本文开篇即讲浙江和北京的公立医院改革走出了正确的一步，但还仅是相当温和的一步的原因。所谓“正确”是说它通过提高医疗服务价格来推进医药分开、破除“以药养医”，改革方向正确，所谓“温和”是说仅仅取消15%加成尚未触及返利和回扣部分，尚不能真正破除以药养医，而医疗服务价格提高幅度也不足以实现“以医养医”。
     由于三地公立医院改革尚未触及药品返利和回扣部分，取消药品加成带来的医院利润损失通过提高医疗服务价格得以弥补，医院总体收入水平和名义上的盈利水平（不计人工成本）也没有变化。因此，尚未实质性影响医院内部收入分配。
     显然，改革不能就此止步，否则破除“以药养医”就成为一句空话。若要真正破除“以药养医”，还需要进一步提高医疗服务价格，同时继续挤压医院的买药收益，最终一方面消除药品返利和回扣，一方面达到医疗服务收费足以养医的水平。大致说来，按照目前的水平，医院的药品收入（从而患者的药品费用）大致还应挤压掉40%左右（15%+返利+回扣）的水平，这才能真正做到破除“以药养医”。与此同时，总体上医院的医疗服务收费要大致翻一番左右，从而保证医院和医生的收入水平不会下降。真正实现“以医养医”。
     需要指出的是，医院这种收入结构的调整，并不会增加患者和医保的经济负担。
     医院收入的这种“平移”意味着公立医院收入结构的根本性变化，意味着公立医院收入开始走向规范化和透明化，问题是医务人员收入部分能否同样走向规范化和透明化？  
     这开始触及到前面已经详细论述过的公立主导体制带来的国有事业单位体制弊病。首先，公立医院收入分配水平能否突破现行国有事业单位财务制度约束？能否“提高医院人员经费支出占业务支出的比例“？挤掉医院的药品返利和回扣部分，同时通过提高医疗服务收费补齐这部分收入，表面看仅是收入平移，但实质却是医院可以用于员工个人分配的业务收入的显性化。具体说，尽管过去返利和回扣部分也会形成员工收入，但这部分收入在财务报表上却体现为药品采购成本，而不是可分配收入。因此，尽管实际上医院总收入中有50%左右形成了员工收入（包括回扣和部分返利），但医院财务报表所呈现出来的”人员经费支出“并没有超出政府规定的上限。现在通过挤压回扣和返利降低了名义药品采购成本，同时通过提高医疗服务价格增加了医院账面上的可分配收入，问题是这显性化透明化的可分配收入能否真正透明规范地分配到医务人员手中？如果不能，意味着医生的收入显著降低，这显然不合理，也会因为医务人员的强烈抵制而使这一改革夭折。
     进一步的问题是，公立医院能否真正获得收入分配自主权和必须与之配套的用人自主权，以建立规范透明的“多劳多得，优绩优酬“制度，将目前通过回扣和红包形式形成的医生之间的收入差距透明化和规范化？换句话说，将目前这种由患者给红包和医药代表给回扣的收入分配形式彻底消除，完全改成由院长给医生发绩效工资的形式，同时公开透明地拉开医生和公务员、教师等国有单位职工之间的收入差距，公开透明地拉开医生之间的收入差距、拉开医生和医院内部行政人员之间的收入差距，能不能这样做？前面已经给出了答案：不能。原因很简单，公立医院不可能获得包括辞退权在内的用人自主权。在不能辞退员工的情况下，由医院管理层确定的收入分配方案也就不可能真正按照做到”多劳多得、优绩优酬“。问题是如果医院的实际收入分配走向了论资排辈的平均主义大锅饭制度，医院如何保证效率？医生又如何可能支持上述改革？
     基于同样的道理，医保付费机制改革也会遭遇类似困境。总额预付、DRGs、按人头付费等新型医保付费方式的基本原理是，在保持医院总收入水平不下降的条件下激励医院及其医生尽可能减少不必要的浪费，控制医疗成本。显然，医院及其医生之所以有积极性这样做，激励来自于节约成本带来的盈余增加可以用于增加医生个人收入。逻辑上讲，如果通过降低药品费用和检查费用节约下来的医保费用全部分配给医生，公立医院及其医生完全有能力把目前的药品（耗材）费用降低一半，从而在患者和医保负担丝毫不增加的情况下，把医院可用于员工收入分配的财务盈余翻一番。问题是，这些由于医生努力降低成本增加的盈余可以全部分配给医务人员吗？从而使得医生公开的收入水平显著超过公务员和教师？同时在医院内部按照“多劳多得、优绩优酬“原则形成公开透明的收入差距？如果答案是不能，那随之而来的问题是，医生为什么要以牺牲自己的回扣收入为代价（医院则以牺牲返利为代价）来降低药品和耗材费用呢？如果医生和医院没有降低医药成本的动力，新型医保付费方式改革又有什么意义？
     也就是说，新型医保付费方式有效发挥作用，有赖于公立医院收入分配制度的改革，这同样面临前述医疗服务价格提高带来的一系列问题。
     更进一步的问题是，作为任期有限的公立单位负责人，如果真的赋予其用人自主权和收入分配自主权，公立医院院长很可能不是按照优胜劣汰原则选聘和辞退职工，也不是按照”多劳多得、优绩优酬“原则进行收入分配，更有可能是按照下面两种方式中的一种来行事，或者混同使用：一种是按照”拉帮结派、徇私舞弊“原则用人和分配；一种是按照“减轻自己管理强度和工作麻烦、不得罪人”的和稀泥和平均主义大锅饭方式用人和分配。在这种情况下，医院和医生何来积极性挤压自己的返利和回扣收入？何来积极性控制医疗成本？“以药养医”又如何破除的了？
    这涉及到了更深入一步的问题：如何形成符合市场经济体制要求的公立医院管理层选拔任命机制和激励约束机制？这也就是如何建立和完善公立医院法人治理机制的问题。
    上述问题最后都归结为一个问题，我们能够在公立医院垄断医疗服务供给的条件下完成上面的改革吗？换一种问法，维持公立医院主导医疗服务供给的体制，维持绝大多数医生都是国有事业单位职工的体制，破除“以药养医”如何可能？
         六、摸着石头过河
     如果医改真想破除“以药养医”体制，真想消除回扣泛滥问题，由浙江、北京和深圳起步的这场公立医院改革就会一步步遇到我们前面所分析的问题，公立医院改革就会像过去三十年的改革一样，遇到一个问题就需要找出解决该问题的改革措施，倒退是不可能的，若能倒退，当初何必改革？因此改革就必须一步一步向前走，而这种改革模式就是“摸着石头过河”的改革模式。由于国企改革已经摸过三十年的“石头”了，已经通过实践证明哪些地方有石头，哪些地方有坑会淹死人，公立医院改革和国企改革具有很强的一致性，前面有国有企业改革的经验教训，这种“摸石头过河”的过程应该更快一些，应该少走一些弯路，有些坑比如“收支两条线”这个坑已经淹死过很多人了，何必非要再淹死一批不可？
     具体说，公立医院改革会相继遇到以下问题：（1）消除回扣现象、破除“以药养医”。这是这轮公立医院改革的第一个目标。显然，废除“以药养医”，就只能“以医养医”，就必须提高医疗服务价格。问题是，医疗服务价格提高到多高合适？（2）要留住好医生，保证积极性，就必须要建立规范透明的“多劳多得、优绩优酬”制度，这意味着一方面医生应该合法获得显著高于公务员和教师等其他国有单位职工以及公立医院内部行政人员的收入，问题是高出多少是合理的？另一个方面医生之间也应该形成公开透明的收入差距？问题是这个差距多大是合理的？（3）医院应该拥有用人自主权和收入分配自主权，问题是国有事业单位体制能否赋予收入分配自主权和用人自主权？（4）上述改革对公立医院院长的能力和工作提出了很高的要求，什么样的院长选拨机制和激励约束能够保证选任到称职的院长，并且他能够努力工作、规范管理？或者说如何才能建立完善的公立医院法人治理机制？  
     上述第一个和第二个问题，实质是如何给医生（医疗服务）定价的问题，也是如何让医生获得具有强激励特征的规范化透明化收入的问题。显然，只有以自由执业人制度为基础的医生人力资源市场才能给医生（医疗服务）准确定价。因此，医改首先必须恢复医生自由执业人身份，以建立规范透明的医生人力资源市场，从而形成受医患双方认可的、规范透明的医生服务价格决定机制，即医生的收入水平决定机制。
     要形成规范透明的医生人力资源市场，就必须建立民营为主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这样的医疗服务市场，才会出现对医生这种人力资源的竞争性需求方，才能形成竞争性定价机制。如果维持公立主导体制，医生人力资本只有政府这一个垄断买方，政府如何选聘医生？如何给医疗服务定价？如何给医生定价？如何确定医生和公务员、教师的收入差距？如何确定医生之间的收入差距？如何对公立医院进行绩效考核？没有足够规模的民营医院作为参照，政府就没有清晰的参照标杆，信息不对称问题就会太严重，政府管理任务就会太繁重，为了防止公有机构必有的“公地悲剧”，政府就不得不维持公立医院和医生的行政等级制和政府对公立医院业务开展、定价、用人和收入分配制度的高度管控。
     而在一个民营为主体、竞争充分的医疗服务市场上，市场竞争形成的医疗服务价格、医生收入水平、绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的标杆。公立医院干得到底好不好，有民营医疗机构作比较。这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。
     事实上，中国的医疗行业已经市场化，但是市场化不足。中国的公立医院已经部分市场化和民营化，但不规范。近二十年来，公立医院的收入绝大多数来自于自身的业务收入，公立医院的绝大多数固定资产是由其全体员工创造的经济收入建立的，政府几无投入，也不养医。因此，形成一个民营为主体、竞争充分的医疗服务供给格局，我们并不需要从零开始起步，需要做的仅仅是向前推进一步，鼓励现有大部分公立医院经过规范的改制转变为民营医院。
     前述第三和第四个问题是公立医院的法人治理机制问题。当医生成为自由执业者后，当我们建成了民营为主体、竞争充分的医疗服务市场后，也就自然形成了规范的医院职业经理人市场，民营医院也形成了清晰的市场标杆，选任和激励约束公立医院院长的工作就变得简单多了，所谓完善的公立医院法人治理机制也就自然的水到渠成。