基本药物“统购统销”制度决不可行

     新医改的一项重要内容是建立基本药物制度。基本药物是指那些“防治必需、安全有效、价格合理、使用方便”的药物。我国推行基本药物政策已近30年。按照卫生部门的说法，目前国内基本药物的推行工作仅停留在《国家基本药物目录》的制定上，尚未能在实际的医疗服务中真正发挥有效作用。卫生部的相关研究报告甚至给出了国内“基本药物的可获得性较低”的结论。不过，由卫生部及国家药监局进行或者资助的多项研究课题提供的调研数据表明，不管是按照品种数量计算还是按照药品费用计算，各级医疗机构70~80%的用药选择了基本药物。如此高的使用比例，显然不能得出“基本药物的可获得性较低”的结论。至少从总体上讲，入选国家基本药物目录的药品是国内医疗机构及患者的主要用药选择。由此可见，所谓“基本药物可获得性较低”的结论并不成立。  
     关于基本药物，正确的描述应该是：基本药物目录中的药物呈现两种趋势：第一个趋势是一些“基本药物”被改变剂型或再“包装”后被重新注册为“新药”，价格大幅提高，从而丧失了“价格合理”的特征；第二个趋势是部分廉价品种因为价格太低受到医疗机构冷落没有市场需求，从而药企不再生产，导致供给不足甚至没有供给。
     因此，真正的问题是“廉价药的可获得性较低”而不是“基本药物的可获得性较低”，把前者说成是后者，转移了问题的重心，模糊了问题的实质。
     国内医疗机构尤其是大型公立医院严重偏好购销高价药品、排斥廉价药物根源于国内医疗体系存在的一系列体制性弊端：政府人为压低医疗服务价格迫使医疗机构通过卖药盈利来维持运转，形成“以药补医”机制，这一机制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权力，而公立医疗机构在药品零售环节上的行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益。进销加价率管制政策则进一步诱导医院购销高价药，因为在这样一种管制制度下，医院只有通过和药企合谋抬高药品批发价格，才能以高额折扣（回扣）和购销加价的形式最大限度地获得卖药收益。而新药单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药品批发价、医院购销高价药提供了便利。医保机构对医疗机构采取“按项目付费”的费用结算方式，也一定程度上鼓励了医疗机构的这种药品购销行为。
     所有这些体制弊端的根源，在于政府管制和治理措施的失当。这些制度性弊端导致公立医疗机构尤其是大中型公立医院偏好购销高价药而排斥廉价药物，这正是导致国内药价虚高的根本原因。由于公立医院控制了80%以上的药品零售，因此只要哪种药物不被医院使用，这种药物很大程度上就没有了市场需求，药品生产企业及经销企业也就无法再生产和销售这种药物。
     也就是说：廉价药品倍受冷落不是因为药厂不愿意生产、批发企业不愿意配送，而是因为公立医疗机构不愿意使用。
     因此，解决药品价格居高不下问题的根本措施是消除上述医疗体制弊端。然而，卫生行政部门提出的改革思路，却是建立基本药物“统购统销”制度，即对基本药物实行“招标定点生产或集中采购，直接配送”制度。这样的改革建议，与我国医药行业的市场化进程完全背道而驰。这个方案一旦实行，将使我国30年来药品生产流通领域的改革，全面倒退回计划经济体制时代。这一改革方案决不可行。
     首先，目前医疗体制的一个根本性弊端是行政部门对医疗行业的介入过多。十七大报告提出的“管办分开”原则，正是针对这一体制弊病的。而基本药物“统购统销”的主张却进一步加深了行政部门对医疗行业的介入，强化了医疗机构对行政主管部门的依赖，使得“管办分开”变得更加不可能。
     其次，“定点生产，集中采购、直接配送”制度的实施将会大大增加卫生行政部门的行政权力和寻租空间。确定定点企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力，都给主管部门带来了大量的寻租空间，这很容易导致商业贿赂和行政腐败的盛行。药品集中招标采购制度由于强化了卫生行政部门的权力，已经暴露出了这样的问题。
     再次，“定点生产、统一配送”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面，在拥有行政垄断地位的情况下，很难指望定点生产企业和配送企业有动力提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平，降低流通费用，提高配送效率。不要说品种繁多、质量难以观察的药品，即使像粮食和棉花这种质量容易观察和判断的单一产品，当年实施统购统销体制的结果也是效率低下、腐败丛生、亏损严重，财政不堪重负。
     如果说在现行制度下公立医院垄断了大部分药品的零售，还仅仅是下游的垄断，那么在实行基本药物的“定点生产、直接配送”制度后，就构成了上游、中游和下游的全方位垄断。如果基本药物以全国为一个统一的“统购统销”单位，那么这意味着卫生部垄断了全国的基本药物生产、采购、配送和零售，而基本药物使用量占国内全部药品使用量的70%以上，这样的大垄断格局会带来什么后果不言而喻。考虑到各地区之间的显著差异以及到国内医药市场的现状，我们估计卫生部很难建立这种大垄断格局。因此更可能形成的是以省为一个“统购统销”单位，由各省卫生行政部门选择本省的药品定点生产及配送企业。显然，这个做法必然导致严重的地方保护主义和全国药品市场的省际分割，国内医药工商企业的“做大做强”就会变得遥遥无期。建立全国统一市场的改革目标也会变得遥不可及。
     因此，我们可以预期的是，如果基本药物走向了“定点生产、集中采购、直接配送（统一配送）”的统购统销制度，高度的行政管制权力和由此创造的、没有竞争约束的行政垄断所必然产生的行政腐败、低效率和高成本只会导致药价的进一步抬高和廉价药物的进一步短缺。与之相伴随的还有几乎必然出现的政府补贴的无底洞和财政的不堪重负以及国内药品市场的板块分割和严重的地方保护主义。
     实际上，在国内药品流通领域，通过市场化途径已经发展出一些流通环节少、效率高、成本低的药品配送模式。这些模式大大减少了药品流通的中间环节，缩短了业务流程，明显加快了药品的配送速度，极大地降低了药品配送成本。在这种药品分销配送模式中，平均配送费用（批发商加价）不足4%，已经达到美国该行业的水平。而且这种高效率的药品配送模式正是以配送廉价普药以及非处方药为主的。但是由于占据国内药品零售70%以上市场份额的公立大中型医院严重偏好高价药、排斥廉价普药，从而极大地抑制了这种高效率的市场化药品分销模式的发展。目前，乡镇卫生院、农村卫生室、城乡药店、私人诊所、社区医疗机构、民营医院以及欠发达地区的县医院是这种配送模式的主要客户，在由零售药店占据的那部门药品市场中，这种药品配送方式已经占据了其中50%以上的份额。近年来，这种药品配送模式延伸到哪里，哪里的药品零售价格就会出现较大幅度的下降（15%以上）。事实上，每次平价药房掀起的降价风暴，背后都是以这些高效率的配送模式作为强大支撑。以上事实已经非常清楚地表明以下几点：  
     第一、导致基本药物制度无法得以推广普及并有效发挥作用的恰恰不是市场化的药品流通模式，而是因为政府管制失当导致的医疗体制弊端；因此，促使基本药物制度有效发挥作用的正确改革措施是减少政府管制，打破公立医院垄断，建立竞争性的药品零售市场，而不是建立基本药物“定点生产、集中采购、直接配送”制度。
     第二、主要由普药组成的基本药物完全能够通过市场化的药品分销模式进行配送，根本不需要建立基本药物“定点生产、集中采购、直接配送”制度。