神木医改“神”在何处?

    一向籍籍无名的陕西省神木县，2009年因推行“全民免费医疗”制度名动天下。其间原因，无外乎两点：
     一是“全民免费医疗”的说法触动了许多人敏感的神经。实际上神木目前推行的并非“全民免费医疗”，而是“全民医疗保险”。外表朴实的陕西汉子其实聪明得很，用这个名字引人瞩目，实际上并没有搞什么没有前途的全民免费医疗，而是建立方向很是对头的全民医疗保险制度。
     二是大家印象中陕西是欠发达地区，欠发达地区政府投巨资搞“全民免费医疗”，着实让人兴奋。有人开始就此指点其他地区，“非不能也，是不为也”。慢来，切莫兴奋。虽说地处西北，神木却是富庶之地，其经济规模在全国百强县中排名五十多位。所以，世间有神木，却没有神话，神木无非再次证明了一个简单的道理，“全民免费医疗”也罢，“全民医疗保险”也罢，经济发展水平是不可或缺的条件。以神木为标准，“非不能也，是不为也”的说法，最多对全国百强县有反思价值。
     不过，神木医改最值得关注和借鉴之处，并不是政府投入巨大财力建立全民医保，而是神木医疗服务市场所形成的良性格局。目前神木县共有14家医院，除县医院外，其余13家皆为民营医院。神木已经形成以民营为主体、市场化为主导的医疗服务市场，这显然为“全面医保”制度的建立和完善奠定了良好的基础。
     不应该归因于运气，恐怕只能说是前些年那“基本不成功”的医疗行业市场化的结果，今天的神木医改竟然轻松跳过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构垄断医疗服务市场的痼疾，以及其体制根源即“管办不分”问题。
     公立垄断的弊端
     之所以说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍原因在于，医疗服务行业这种市场格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量。
     试想，如果神木县医疗服务市场像全国许多地区那样由公立医院垄断，神木县医管办还能够像今天这样以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构吗？还能够因为定点医院不符合要求而自由取消其医保定点资格吗？要知道，一旦取消定点资格，公立医院就面临灭顶之灾，公立医院的数亿国有资产很可能就打了水漂，那些拥有国有职工身份的医院领导和医务人员就会闹翻天，哪个政府官员愿意承担这个后果？
     所以一旦公立医院垄断医疗市场，其服务质量再差，管理再混乱，也基本是铁定且终身成为医保定点医院，由于是自己的“亲生儿子”，政府这个“慈父”对其所谓的严格管理不过是大家早已再熟悉不过的“板子高高举起，却轻轻放下”罢了。吓唬吓唬也许会有，真下手逐出市场那是绝对不会干的。而且，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门不仅不会公开处罚他、取消其医保定点资格甚至直接关门，还会千方百计为其遮盖，既是一家人，家丑就不能外扬，否则丢的不仅是“儿子”的脸面和饭碗，更是“父亲”的脸面和乌纱。这就是所谓“套牢”的含义。
     其次，一旦公立医院占了多数，患者其实也就没有了选择权，服务态度再差、服务质量再不靠谱你也只能去公立医院，特别是你要想享受医保报销的话。改革开放三十多年了，年长者也许已经淡忘了当年国营商店营业员的服务态度了，八零后就根本没有见识过那种服务态度。不过，在公立医院员工身上你很容易看到当年国营商店营业员的影子。所以我们讲，一旦公立医院主导医疗服务市场，患者也就丧失了选择权。有那个到公立医院就医的患者享受过“上帝”的感觉？
     公立医院的上帝是政府官员，所以其院长和医生以让领导满意为宗旨，否则他们就不能拿到足够的财政拨款。民营医院的上帝是患者，所以他们就要以让患者满意为宗旨，否则他们就挣不来钱。这样的道理其实并不难理解。
     在民营医疗机构占主导地位时，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产打水漂的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。在民营医疗机构占主导地位的情况下，面对民营医院的竞争，有限的几家公立医院也必须积极改进服务态度、改善医疗质量，他们也许不用担心政府会取消其医保资格，但是却必须担心患者不来就医。
     管办不分的痼疾
     之所以说“管办不分”是中国医改的另一个大障碍，是因为它是公立医疗机构垄断医疗服务市场的根源。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，他根本不能客观中立地行使其监管职能、维护公平竞争，实际情况总是一味偏袒公立医疗机构，有意无意为对社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。致使改革开放已经三十年，中央政府明确提出“鼓励社会资本进入医疗行业”政策也已二十多年，公立医疗机构依然一统天下，民营医疗机构少得可怜、弱的可怜。
     一些政府部门，原则上同意大力发展民营医疗机构，实际操作起来却又以民营过于弱小和不规范为由歧视民营医疗机构。殊不知，正是过去三十年的“管办不分”，才使得民营医疗机构太弱小，无法有效和公立医疗机构竞争，以此为理由排斥民营医疗机构，是典型的颠倒因果关系。
     民营医院靠得住吗？这是我们经常听到的质疑。媒体上报道过不少民营医院的事情：夸大甚至虚构患者病情、使用昂贵的药品，做不必要的仪器检查，让患者多掏很多冤枉钱，比公立医院有过之而无不及。如果民营医院都如此行医，还是多举办些公立医院比较好。
     “民营医院靠得住吗？”这句话问的好！几乎可以肯定，在行政垄断下民营医院比公立医院更靠不住。首先，民营医院获得准入依赖的往往是关系，而不是技术水平（否则长庚医院为什么没能获得准入）；其次，一旦获得准入，民营医院也获得了行政垄断地位，因为别人难以获得准入。以上因素导致民营医院违规的可能性较大。但是，别忘了这是行政垄断的结果。值得警惕的是，许多人总是把行政垄断的结果，作为行政垄断的理由，并以此来强化行政垄断！
     三十年前，哪个领域民营经济不弱小？哪个领域民营机构靠得住？可是那些消除了行政壁垒的产业，那些放开让民营机构进入的领域，今天哪个不是民营经济独领风骚？反过来看，哪个老百姓怨声载道的行业是民营机构占据主导地位？只要坚决贯彻“十七大”的要求，尽快实现医疗行业的“管办分开”，民营医疗机构的发展和规范指日可待。
     “一手托两家”要不得
     卫生主管部门认为，作为行政管理部门，其对公立医疗机构具有管理优势和专业优势，更能有效控制医疗费用、保证医疗服务质量，因此建议建立“由卫生部门既管医疗机构，又管医疗保险资金偿付”的“一手托两家”的医疗保险基金管理体制，就像新农合管理模式一样。上述观点不无道理，但在关键之处却犯了致命错误，那就是作为行政主管部门，卫生部门和公立医疗机构实际上是一家人，即存在“管办不分”问题。就这一条，医疗保险资金偿付的职能就不能交给卫生行政主管部门。否则，难以避免把全民医保办成“慈父”用国家宝贵的财政资金和老百姓缴纳的医保资金养自己没有竞争压力所以既无效率、质量和服务也不靠谱的“儿子”的体制，老百姓实际享受到的全民医保实惠就会大打折扣。而我们的医改依然是“基本不成功”。实际上，神木县的乡镇卫生院和其他地区乡镇卫生院境况的巨大反差很形象地说明了这一点。
     目前，神木县的乡镇卫生院在一种良性的市场竞争中，面临着逐步被自然淘汰的结局。说起来，神木县政府并未冷落乡镇卫生院，只是没有像其他地区那样给予其特殊照顾罢了，神木人不管在乡镇卫生院还是在县定点医院就诊享有同样的补偿水平。可就是所有医疗机构平等对待这一条，乡镇卫生院劣势尽显，神木人用脚投票，乡镇卫生院门可罗雀，难以维持就在情理之中了。其中蕴含的经济规律其实很浅显：改革以来，国内交通飞速发展，平原地区在目前的交通条件下，村民到县医院看病甚至比计划经济时代到卫生院还便利。因此，交通的发展使得县医院的有效覆盖范围显著扩大。在这种情况下，乡镇卫生院在整个农村医疗服务体系中实际上已经无足轻重：就便利程度和经济性而言，它远不如村级诊所，就医疗技术和医疗质量而言，它又远不如县医院。所以，上个世纪九十年代以来乡镇卫生院的衰败和瓦解并非因为“医改基本不成功”所致，很大程度上是一种历史必然。是新农合给乡镇卫生院注射了一剂强心针，使其又活了过来。
     毫无疑问，新农合制度是一个具有划时代意义的大善政。然而在具体的实施过程中存在一个美中不足，那就是负责新农合资金偿付的卫生行政部门通过补偿制度设计把参合农民锁定在乡镇卫生院身上，使其面对参合农民获得了一定程度的服务供给和处方药零售垄断地位，加之许多地方新农合付费机制设计不尽合理，使得许多乡镇卫生院滥用这种垄断地位显著提高参合农民的药品价格，并对参合农民过度用药、滥用药，比如抗生素滥用和激素药滥用问题在乡镇卫生院相当严重。这使得新农合给农民带来的实惠打了很大折扣。相当一部分新农合带来的好处不是被参合农民而是被乡镇卫生院获得了。笔者在基层调研的时候，不少乡镇卫生院院长坦承“没有新农合，我们死定了”。新农合使得乡镇卫生院起死回生，对于平原地区未必是一件好事，它很可能反映的是对宝贵的新农合资金的一种浪费，是医疗资源的不当配置。神木县乡镇卫生院的现状从反面说明了这一点。
     这几年，笔者访谈了八个省份几十家乡镇卫生院或社区中心，总要到其吊瓶室看看那些打吊瓶的农民得的是什么病，输的是什么药，价格如何。观察下来，百分之八十以上的病人吊瓶中都有抗生素类药品。一次在某东部省份一乡镇卫生院的吊瓶室看到27位患有不同疾病的病人全部被注射抗生素，遂向陪同我们访谈的县卫生局副局长请教原因，医生出身的他并未为此辩解，只是红着脸尴尬地对我们笑笑。这么多次调研下来，我对于卫生行政部门负责医保资金偿付具有管理和专业优势、能够更好地控制医疗机构的不规范行为的说法有了清晰的认识。
     管办分开的启示
     台湾上个世纪八十年代医疗改革以后，民营医疗机构飞速发展，不过十多年，民营医疗机构市场份额已经超过六成，在民营医疗机构的强大竞争压力下，台湾的公立医院服务质量也大幅度提升，遂使建立了全民医疗保险制度的台湾地区成为全世界医改最成功者之一，台湾民众对其医疗体制的满意度也是全世界最高者之一。台湾全面健保制度的巨大成功揭示了一个并不复杂的道理：完善的医疗保障体制有赖于一个以民营为主体、以市场化为主导的医疗服务体系。
     因此，管办不分开，医改难成功。
     在推行全民医疗保险制度之际，历史机缘，神木已经形成了一个以民营为主体、市场化为主导的医疗服务市场，医保机构作为第三方购买者，没有自己的“儿子”需要照顾和袒护，可以放手行使第三方购买者职能，同样的质量挑选费用最低的医院、同样的费用挑选质量最好的医院，如此，老百姓怎么能不满意！  
     说到神木医改，总令人想起当年的“宿迁医改”。今天看来，仇和当年发起的“宿迁医改”当属神来之笔，路子对的很，成就也大得很，然美中不足，在医疗服务民营化、市场化的同时，没有相应地建立全民医疗保险体制。根治“看病难”问题，需要依靠医疗行业的民营化、市场化，但要缓解“看病贵”问题，还有赖于全民医疗保险制度。不知宿迁如今在“全民医疗保险”方面进展如何，若在医疗服务民营化、市场化之后，相应的建立起全民医疗保险制度，那宿迁医改也就接近功德圆满了。至于医保的筹资水平和补偿水平，是取决于当地的经济发展水平的，只需量力而行，尽力而为就是了。有多大的财力，做多大的功德，无须苛求的。
     所以，神木医改最值得其他地区借鉴的，主要还不是政府掏了多少钱，而是他们已经实现了管办分开，医疗服务供给已经基本实现了民营化、市场化。做到这一点，并不需要政府出多少钱，所需要的只是有关政府部门摈弃部门利益，转变行政理念。