安全、有效、经济和可持续运行——新型农村合作医疗体系目标探讨

     随着经济建设和社会文化教育事业的发展，统筹规划，积极稳妥地促进城乡一体化的发展，是在当前形势下总结改革开放政策实施以来的经验和教训，努力巩固和扩大已经取得的积极成果，防止和克服经济与社会发展过程中局部失衡现象的一项意义深远、影响重大的工作。在经济较为发达的城市和地区，更已是一项“时不我待”的紧迫工作。
     城乡一体化在经济学和社会学中并没有一个统一的规范释义，各国的具体实践也有许多差别。结合我国的国情而言，城乡一体化从本质上讲，是城乡人民之间生活质量方面的差别在物质文明、政治文明和精神文明的和谐发展中逐渐缩小乃至消弭的历史过程。从“以人为本”的思想出发，具体和首先关系到的是城乡人口在文化知识、道德观念、法制意识、职业技能和身心健康等方面的差距的缩小和消弭。这五个方面构成了人口素质的基本面，从而和生活质量密切相关。城乡人口素质的一体化虽然不是可以一蹴而就的，但却是我们促进城乡一体化工作的核心任务，只有在提高人口素质方面持之以恒地努力并取得实效，我们在推进城乡一体化方面所做的工作包括那些物化的工作才有可能事半功倍。有的城市在促进城乡一体化的工作中提出对农村人口要实现“少有所教、壮有所业、老有所养、病有所医、退有所居”，就是在提高乡村人口生活质量方面非常切实的目标。
    “以人为本”，身心健康不但是城乡居民个人发展的基本条件之一，也是创建和谐社会必不可少的基本条件之一。上个世纪六、七十年代以针灸、推拿和其他中医药为主要手段、以赤脚医生为基底的农村初级合作医疗预防体系曾经是我国基本医疗预防保障体系的一个亮点，得到过世界卫生组织高度评价并被其他发展中国家如孟加拉、朝鲜等奉为榜样。在那段时期中的农村医疗卫生管理模式被概括为“依托集体经济、发展本地乡村医疗卫生资源、配合合作医疗保障制度”。但是近些年来，一方面，在以家庭联产承包责任制为起点和基本特征的农村经营体制变革过程中，“统分结合”的双层经营体制在许多农村地区并未得到认真落实，统的虚，分得实。先前建立和维持农村合作医疗预防体系所需的集体组织功能和集体经济支持功能严重弱化了；另一方面，由于对医疗卫生资源作为公共资源的一面所应有的社会服务功能认识不到位、制度不到位，随着我国医疗机构不断导入和加大市场化经营的比重和力度，“以药养医”、“以查养医”逐渐成风，一部分医疗机构为了增加收入而不顾患者实际治疗需要，在查病阶段刻意应用器械检查和在处治阶段扩大用药种类、提高用药价位，使医疗费用急剧上升，超过了广大中低收入人群（其中大部分分布在广大农村地区）的可支付能力。国家科技部门一份研究报告计算的1990-1999十年间农民平均纯收入、农民每人次平均门诊费用和住院费用三项数字的增长比率分别为2.2倍、6.2倍和5.1倍，其中门诊费用的增幅最大。另据国家卫生部门官员提供的数据，1998年到2003年五年之间城市门诊费用按可比价格计算上升了84.6%，农村更是上升了100%；与此同时，城市住院费用上升了77%，农村上升了73.8%。而同期城乡人口的年均收入只分别上升了8.9%和2.4%！医疗费用的高涨导致了我国患者中有13%完全不看病，36%主要靠自己购买一些非处方药服用，还有36%则能不看病就不看，真正有医疗保障的只占患者总数的15%左右。
     乡村人口的保健和医疗条件在近些年来不但已经成为我国国民健康保障体系中的一个严重问题，也是“三农”问题紧迫性的一个具体表现。国家卫生部门的一项调查表明：我国农村人口占全国人口的70%，但所使用的卫生资源却只占30%。在中西部地区因为看不起病、住不起院，因病在家死亡的（病人）人数估计在60-80%。由于目前有80%的农民自己负担医疗费用，在许多农村地区“小病拖、大病熬、重病抬”，因病致贫、因病返贫的现象普遍存在。
     针对农村人口医疗保障体系出现的严重困难局面，2003年国务院以“国办发[2003]3号”的形式转发了卫生部等三部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。2003年末中央主要领导从“以人为本”、“立党为公、执政为民”的理念和原则出发，对做好新型农村合作医疗试点工作分别做出了批示。其中指出：“各级党委和政府、各级卫生部门要切实把医疗卫生工作的重点放在农村，加大投入、完善政策，努力探索新形势下建立和完善农村合作医疗制度的新路子”。
     坚持贯彻预防为主，卫生服务关口前移，重心下移的方针，不但是政府工作的核心任务之一和工作改进方向之一，同样也是促进城乡一体化工作的重心之一。
     研究社会保障问题的专家中曾经有人指出：“在社会保障体系中，最为复杂的部分是医疗的社会保障体系的完善化”。我们认为：新时期我国国民健康保障体系的基本目标应定向为安全、有效、经济和可持续运行。无论对于农村地区还是城市地区，这四个特征作为基本目标都是适用的。虽然四个特征对于成功的国民健康保障体系而言应该既是必要条件也是充分条件，但在不同的时间（同一地域不同的经济发展阶段）和不同的空间（同一时期不同经济发展水平的地区）又或多或少地具有相对性，尤其是关于“有效”、“经济”的界定方面。以下我们分别加以分析和阐述。
     新型合作医疗体系的“安全”是一个广义的安全概念，至少应当包括三个层次：首先，这个体系本身必须是合乎法规要求的，它是按照国家相关的法规来建立和运行的，因此受到相关法规的保护而不会被外部力量随意破坏、瓦解（至少作为总体而言）；其次，这个体系内部的运行制度和规则、各个环节之间的衔接配合程序是按照公开、公平和公正的“三公”原则来制定和执行的，可见、可控，不易被内部利益群体力量扭曲和破坏；再次，这个体系中所运用的技术手段是安全的。这个安全应该是覆盖了预防和治疗全部过程的技术上的安全，但它又是预防和治疗业内专业意义上的安全，而非绝对意义上的安全，也就是说并不排除在采取了最大限度的安全防范措施后依然存在的合理风险，如急救手术的风险，等等。
     “有效”同样也是一个多角度的概念：目前我们所寻求建立的国民健康保障体系对于为实现国民（包括所有国民在内，无论其个体特征如性别、年龄、职业、受教育程度等等有何差别）身心健康所需的预防和治疗工作必须是切实有效的。包括体系的运转是有效的、保健和医疗所使用的技术和药物对消费者和患者是有明确效果的等等。之所以没有把“高效”作为目标，只是理想对现实可能性的妥协，而并非表示我们对于效率要求的最终目标定位在比较低的水平。
    “如何提高新型合作医疗体系的有效性”的问题在已经开展的实践中有一些较好的尝试。如在制度设计中贯彻的“三个有利”（有利于基本医疗与大病统筹基金的设立、有利于医疗卫生服务竞争机制的建立完善、有利于方便农民就医和报销医疗费用）就较好地解决了一些效率方面的问题，其中有一些还是非常有推广意义的。如：为避免定点医疗导致“垄断”而实行“一卡通”，参合农民持卡可以在本市范围内的多个定点医疗机构中自由选择就医机构，通过平等竞争提高医疗机构的业务水平和服务水平，同时也通过这种方式提高了保健和医疗资源的利用率。又如：组织实施“名医工程”。参合农民不论在哪个定点就珍，都可以在全市公示的名医中自由选择医生为其治疗，对提高危重病症的治疗疗效提供了可支配资源中最大的便利和保障。除此以外，加大卫生资源调整力度，通过各种相关制度和机制的建立和完善将市场份额分配的“倒三角”调整为“正三角”，初步达到“小病不出村、大病不出乡，疑难重症不出市”的目的，也是非常值得重视的成果。针对我国目前公共医疗资源严重不足、分配不公的现状，有些地区还大力挖掘、利用中医药资源来提高农村新型合作医疗体系的经济程度。尽管由于使用的是中成药为主的中医药而降低了中医药在和西医药对比中的性价比优势，但实地调查表明：用西医药方法处置的门诊病人的平均每例费用还是高于中医药处置。如果采用典型传统中医药方法处置，中医药的优势还会更加明显，“差之毫厘，失之千里”，如果能充分利用各地丰富的中草药资源，相信农村新型合作医疗体系将会做得更好。
     “经济”问题是一个重要问题。因为无论就每一个具体的时点而言还是在一个可预见性较强的时期内，参与农村合作医疗体系资金募集各方的支付能力总是有一定的限度的，而“安全”、“有效”又都必须要靠一定量的资金来加以保证。我们所设想的“经济”总体上是指在投入既定、刚性很强从而成为支出的有效约束的前提下，从投入产出比角度来考量新型农村合作医疗体系“经济”与否。
     合作医疗的参与各方（农民、政府、医疗机构）尽管受益内容不同，但都应是这一体系的受益人，相比较而言，参合农业人口应该是最大的直接受益者。因此，在可支配收入既定的情况下，参合农业人口首先会以没有参合以前的情况作为对照，根据参合以后能够从新型合作医疗体系中所能获得的费用节约程度、治疗效果和便利程度等指标进行实质为性价比的判断。其次，参合农民会考虑参合费用的承受力问题。但在分担比例（相对结构）方面目前人均参合费用中一般只有1/3由参合农民个人承担，而各级政府和一些当地效益较好的经济实体承担的是“大头”，所以参合农民的承受力不是一个重大问题。之所以目前很少有达到100%参合的地区，既有农业人口中的青壮人口自持身强力壮不惧头疼脑热的原因，也有极少数确有支付困难的赤贫农户存在之故，此外，也不排除还有部分群众对新型合作医疗是否能做到“三公”抱观望态度的因素。
     从政府方面来讲，考虑“经济”与否也有两个角度：其一、用一定数量的财政支出来支持新型农村合作医疗体系对政府所应或所须承担的农村地区公共医疗卫生条件建设是否比用同样数量的财政支出通过其他形式来支持农村公共医疗卫生条件建设（如为农村保健医疗体系的硬件建设出资、直接承担或补贴农村医务人员薪酬支付等等）更加“安全”和“有效”；其二、所承担的出资对财政构成的承受力。由于各地各级财政情况差距很大，所以中央财政转移支付的人均费用（一般为10元）以外，省、市、区（县级市、县）、乡（镇）、村各级行政机构分担的比例可能就有一个协调、谈判的过程。
     对医院来说，“经济”的理解就有所不同。因为如果说政府和参合农民是买方，医院就是卖方。对买方而言是“经济”的交易，卖方很难也会觉得是“经济”的。医院所应认可的“经济”有上下限两个合理的考量方向：下限是“保本”，也可以看作是绝对承受力。这样医院退则至少可以维持运行，进则可从为城镇患者和农村非参合患者提供服务中获取一定限度的收益；上限是“略有赢余”，也可以视为衡量投入产出比的一种考虑，即按照新型农村合作医疗制度规定获得的收入扣除成本之后也还有赢余作为参合医疗机构的一部分发展资金。但这部分赢余绝对不应该很丰厚，否则合作医疗体系对农民和政府都会失去吸引力。但如果参合医院有其他赢利来源而政府又不规定它一定要承担参合农民患者的保健和医疗任务，那么医院特别是技术、地理位置和声望较好的医院就会躲避参合责任。所以，特别需要指出的是：在我国的医疗卫生体系法律定位还需要进一步探讨和明确的现状下，政府除了动用行政手段如为增加“体制内”患者来源提供便利（公费医疗和医保定点就是一种）等来为参合医疗机构减负增利外，必须就医院对参合农民患者的收费方法和结果实行“三公”做出强制规定，否则参合医院从自身利益出发，就不可避免地照搬照抄各种从非参合患者身上牟利的手法，造成新型合作医疗入不敷出，难以为继的局面。目前个别地区已经出现新型合作医疗制度中途下马的局面，应该引起政府有关主管机关的高度重视。
     简而言之，“经济”的含义从总体进一步分解，就是参合农民、政府和医院都要对新型合作医疗制度是否“经济”分别从投入产出比和绝对承受能力两个角度进行判断。按优先顺序排列，首先是参合农民要认可其“经济”，这样政府才会参与支持；其次是政府要认可其“经济”，这样政府才不会考虑转向其他方法，才会动用行政手段来约束医疗机构的行为和督促下级行政机构履行职责。
     我们从一些地方的资料中可以看到如：定点医疗机构必须签署书面承诺“合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费、合理结算”、“严格按规定、规范和比例结算，方便农民群众”，虽然核定和检查在实际操作上有相当难度，但至少在制度上明确了：参合定点医疗机构有“分担超支医疗风险”的责任、基金财务管理方面“任何地区、部门、单位、个人均不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准”、监督体系由政府、人大、政协和社会多重监督组成，其中社会监督部分并有“农民代表定期会议制度监督”的规定。
     但是，“经济”性的问题也是一个难度很大的问题，首先因为这是一个相对指标，其次相关各方的利益刚性决定了调整的难度。目前全国范围已经有一些城市开始实行药品器材的招标投标工作还存在不够透明和公正的地方，希望有关部门能在解决这些问题的方面进行更多的思考和制度建设。
     安全、有效和经济三者既是可以单独表述、分别考量的不同目标，但又密切相关、互相制约，服务于一个共同的目标——将我们的国民健康保障体系建设成一个可持续运行的良性体系。安全只有在有效的情况下才有意义，有效又必须考虑经济成本（投入产出比），而经济必须是安全和有效前提下的经济。
     “可持续”是我们在建立新型农村合作医疗体系方面最为值得关注的方面，是判断这一体系是否真正成功的关键。一些较为成功的地区的有关资料中明确了“农民自愿、以大病统筹为主，兼顾基本医疗，保障适度，略有结余”的原则；将全部资金分别成门诊和住院两类用途分设帐户，既面对一般医疗又照顾急难重症；“五个合理”等等都为可持续创造了一些条件。但也必须指出：新型农村合作医疗体系同样应该从动态的角度来考虑可持续的问题，如考虑老龄化问题的影响，因此，虽然老龄人口的参合积极性较高，但基金的支出比例也相应较高。合作基金要考虑长期趋势，不宜稍有节余就提高报销比例和限额。