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会员注册2003年青海省全民动员，成功地防止了SARS疫病的“入侵”。但是从省城到乡镇的疾病预防人员并不感到轻松，因为正是这场考验更加明显地暴露出农牧区疾病预防系统的脆弱。事实上，农牧民遭遇的健康风险更多地不是来自SARS这样的突发疫病，而是常见传染病和慢性病。在农牧民收入不高而又缺少健康保险的情况下，这些疾病的蔓延不仅给他们的家庭造成严重的劳动力损失、难以承受的疾病负担和陷入长期贫困的危险，而且威胁着公共健康和社会稳定。
一、 青海农牧区常见传染病和慢性病
海北藏族自治州海宴县和海南藏族自治州共和县都是青海湖边的农牧区，县里90%以上的人口都居住在村落。笔者通过走访这两个县的三级卫生机构和对农牧民家庭的访谈得知，对当地居民危害最大的传染病是肝炎、肺结核和性病，最常见的慢性病是高血压、心脏病、关节炎和胆囊炎。现有的疾病监测统计表明，这些疾病的发病率几乎都高于全国平均水平。海宴县总人口还不到两万五（24800人）,2002年法定传染病报告病例503例，其中肝炎130例，肺结核23例；性病数据为体检所得，报告淋病病例157例和梅毒病例114例[2]。与此相对照，当年的全国法定报告传染病发病率为每10万人180例，其中肝炎、肺结核、淋病和梅毒病例分别为67、44、12和4例[3]。 共和县总人口达13万，虽然肝炎发病率略低于全国平均指标，但是肺结核发病率却高于全国平均水平130%之多（参见表1）。从表1的数据来看，80%以上的传染病患者为男性，75%左右的肺结核和肝炎患者为青壮劳力，正值20-44岁之间。这说明男性青壮劳动力属于肝炎和肺结核高危群体，其直接原因也许在于他们是农村人口中流动性最强的群体。
| | 甲、乙类传染病 | 其中：肺结核 | 病毒性肝炎 |
| 新增患者总数 | 284人=100.0% | 132 (46.5%) | 65 (22.9%) |
| 新增患者特征：（%） | | | |
| 性别：男性 | 84.0 | 70.5 | 66.2 |
| 女性 | 36.0 | 29.5 | 33.8 |
| 合计 | 100.0 | 100.0 | 100.0 |
| 年龄：1-19岁 | 32.7 | 10.6 | 18.5 |
| 20-44岁 | 56.3 | 75.0 | 73.8 |
| 45岁以上 | 11.0 | 14.4 | 7.7 |
| 合计 | 100.0 | 100.0 | 100.0 |
| 农牧民/患者总数（%） | 34.5 | 53.8 | 26.2 |
* 笔者根据共和县防疫站2003年元月7日上报的统计表摘编，同期共和县人口共计13万。
| 主要病种 | 海宴县* | 共和县** | 兴海县大河坝乡*** （藏药治疗） |
| 肺结核 | 传染期病人:免费外援药品服用6个月 | 免费外援药品6个月 若住院：3000元/次 | 免费西药3个月，辅助藏药：40元 x 12月 |
| 肝炎 | 5000元/年 | 2000元/年 | 20元/月: 0.5-5年不等 |
| 高血压 | 360元/年 | 600元/年 | — |
| 肺心病 | 2000元/年 | 3000元/年 | — |
| 关节炎 | 600元/年 | 类风湿：1.5万元 | 20元 x 4个月 |
| 胆囊炎 | 手术：300元 | —，**** | 慢性：18元/月 |
| 胃病 | — | 2500元/年 | — |
* 信息来源：海宴县防疫站工作人员王莲、县医院院长张永寿。
** 信息来源：共和县卫生局长航旦、沙珠玉乡耐海塔村卫生员王月祥。
*** 信息来源：到共和县城走亲戚的兴海县大河坝乡卫生院医生才让旦正。
****：信息缺失。
2002年青海省农牧民家庭人均纯收入仅为1710元，相当于全国平均水平（2476元）的69%，同年全省还有11%的农村住户人均纯收入低于600元[4]。然而一些被视为“富裕病”的心脑血管疾病发病率近年来在农牧区也呈上升趋势。共和县设有4个慢性病监测点，专门收集高血压、心血管疾病、糖尿病、脑血管疾病和恶性肿瘤的发病信息。根据监测点收报的病例统计，2002年，这5种慢性非传染性疾病的报告发病率为59/10万；2003年1-5月，报告发病率为78/10万[5]。有鉴于监测点覆盖面有限，实际发病率还要高一些。笔者从该县沙珠玉乡耐海塔村卫生员那里了解到，在这个拥有400户人家、将近2500个居民的行政村，最近两年因肝硬化死亡4人、高原性肺心病死亡4人、脑溢血死亡1人。死者多为家里的主要劳动力，他们的去世不免在村民中引起阵发性恐慌，因为村里还有不少传染病和心脑血管疾病患者，仅到他这里来买药的高血压患者至少就有15人。
至于前述常见病的平均治疗费用，表2列举的只是受访者根据个人经验给出的估计数。如果不计算患者劳动能力的损失、就诊所需的交通和食宿费用、本人和亲友误工带来的机会成本，仅仅考虑表2列出的最低医疗费，肝炎和肺心病之类动辄需要花费2000元左右医药费的大病，带给农牧民家庭的经济负担就已经非常沉重了。不仅如此，疾患横生还不可避免地给基层社会心理带来阴霾，影响农牧民的进取心和创造性。据共和县卫生局长航旦介绍，当地农牧民因病致贫的事情常有发生。有的情况是全家染上肺结核，有的是家里2-3人患肝炎，以至于国家下达的农牧业开发项目难以落实，因为这些农牧户不得不先用扶贫贷款去治病。
二、 基层疾病预防工作的隐患
就维护公共健康而言，健康教育和疾病预防活动是最有效率的干预手段。为此，我们重点考察了农牧区疾病预防网络的运行状况。从中了解到，近年来疾病预防部门针对农牧区的疾病流行状况，已经有重点地开展了传染病防治工作。海宴县从1991年开始就推行儿童肝炎预防项目，在我们调研过的哈勒景乡，60%以上的儿童曾接种过乙肝疫苗。卫生部和青海省还将共和县纳入了全球疫苗免疫联盟资助的项目，从2003年元旦开始为新生儿提供免费疫苗。青海其它藏区也得到了国际健康援助项目，例如世界银行、澳大利亚、卢森堡和日本政府资助的卫生项目。项目包括结核病防治内容，在项目期内患者可以得到6个月的免费药物治疗。这些措施虽然都有助于降低农牧人口的健康风险，但由于项目资源主要来自外援，其可持续性依然存在疑问。特别值得注意的是，对农牧区慢性病预防还未见采取有效措施。这些情况或多或少地反映出农牧区疾病预防工作中存在的隐患。
就调研县的疾病预防网络来看，县里有防疫站，现在与妇幼保健站合并成立了疾病控制中心；每个乡有一位疾病预防专干，每个行政村有一个指定承担预防工作的乡村医生。新成立的疾病控制中心及其指导下的乡村两级预防活动目前依然是防疫取向的，整个系统尚不能满足新形势下产生的一些公共健康服务需求，例如慢性病控制和健康促进等等。不过，这一网络的存在，毕竟保证了计划免疫和疫情报告工作落实到村庄基层。只是除此之外基层预防系统既缺激励机制又少活动经费，难以从事更多的公共卫生工作。
进一步讲，疾病预防并不仅仅是卫生部门的事情，抗击SARS的过程最清楚不过地显示，它需要全民动员，从改变生活环境和个人行为方式做起。这在我国，需要政府行政系统的介入才可能有效开展普及性的活动。问题是，如果没有把具体的国民健康目标作为政策目标设定出来，很难设想地方政府会自然而然产生促进疾病预防活动的积极性。与此相联系，缺少政府检查和公众督促的预防部门也就缺少努力工作的动力。遗憾的是，这恰恰是农牧区疾病预防系统的现状。
即使预防人员具有主动开展健康促进活动的愿望，他们也缺少必要的活动经费。县级预防机构的财务困难，突出表现在办公经费不足。海宴县疾控中心现有职工21名，从财政拨款获得的办公经费平均每月为1200-1300元，不足维持水电、通信和交通开支。因此，中心便通过开展体检和其他有偿服务来弥补经费缺口。乡村两级的预防经费更为拮据，财政拨款实质上只够支付预防人员的部分工资报酬。共和县财政拨付村卫生室的预防经费标准是牧业村每年1000元，农业村每年600元，海宴县的农业村预防经费标准还要低一些，每年仅为100元。乡级预防专干的工资发放状况与卫生院编制内医生一样，由财政保证拨付80%，或者是保证11个月的工资。他们到各村联系工作的交通费用，往往还需要自负。
综上所述，农牧区的疾病预防系统虽然存在，但该系统通常以“开工不足”来回应缺少激励机制和活动经费的状况。这对缺乏健康知识和生活卫生设施的农牧人口来说，无疑是少了一道稳固有效的防病屏障。
疾病预防属于提供公共健康安全的服务，提供这些服务所必需的经费是公共财政的责任。多渠道吸收外援来增强欠发达地区的疾病预防服务，无疑有利于改善当地居民特别是贫困人口的福利。但是这只能作为公共健康服务的补充资源。无论从满足公共需求还是从增强社会凝聚力的角度来考虑，疾病预防筹资都应立足于本国财政资源。这类纯粹的公共服务与公共权力相联系，如果推卸应付的筹资责任，就意味着让渡部分公共权力。2003年2月，笔者在印度古吉拉特邦曾访问一个名为“非正规就业妇女联合会”的非政府组织。据介绍，近30年来，由于邦政府没有为穷人提供足够的公共服务，这个妇女组织从国外援助机构申请到巨额资源，自己组织专业队伍提供信贷、托幼、住房改造、安全饮水、疾病预防和基层保健服务，结果吸引了数十万名妇女参加组织。笔者注意到，其成员在报告个人经历时，几乎无不感激组织的善行而痛斥政府的不力。这一妇女组织的领导群体多来自中产阶级，但正由于赢得了庞大的穷人队伍而拥有足以左右当地政治的谈判砝码。当然，这里列举这个案例，并非是反对非政府组织提供基本健康服务，而是强调指出，政府必须把公共健康服务的筹资提高到政治资源的积累和公共权力的运用这一层次来认识。
基于上述理解得出的政策结论首先是，中央政府有必要在社会经济发展规划内设定具体的国民健康目标，以此目标导引行动计划和资源配置计划。为了保证公共健康资源的提供，还需要在不同行政层次的政府之间明确责任，尤其是对欠发达农牧地区公共健康服务筹资的责任。此外，为了保证资源有效利用，在政策设计中必须对包括疾病预防在内的公共健康服务供给设定激励机制。
其次，改变现有的重医疗、轻预防的卫生资源分配格局，调整卫生服务机构和公共健康支出结构，提高资源配置和使用效率。我们在共和县政府所在地看到，这个大约有2万人口的城镇设有州医院、县医院、藏医院和镇卫生院等众多医疗机构，附近的乡镇也有卫生院，但是服务利用率都不高。例如，沙珠玉乡卫生院共有14人，2002年和2003年1-7月的就诊人数分别只有2000多人/次。相形之下，村卫生室的利用率要高得多，该乡耐海塔村的村医平均每个月接诊300-400人/次。如此看来，调整农牧区卫生服务机构布局以及医疗和预防资源配置比例还大有文章可做。
最后，建议地方政府借民政部实施特困人口医疗救助和卫生部组织农村新型合作医疗保险制度试验之机，把高原农牧区营养指导、定期体检、传染病和心血管疾病预防活动落实到村庄基层。动员农牧民群众主动参与疾病预防活动，无论是对国家还是对个人，都是一个最有效地维护公共健康安全的方式。
（2003年12月25日，星期四，北京）
电子邮件：zhuling@cass.or.cn
[1]笔者参与的中国社会科学院藏族聚居区社会经济发展研究由常务副院长王洛林教授主持。本文写作过程中笔者曾受益于课题组研讨会和其他成员提供的信息。课题组于2003年7月16-24日在青海省西宁市、海北藏族自治州海宴县和海南藏族自治州共和县从事田野调查，得到青海省各级政府、村委会和受访农牧民的大力支持，谨在此致以诚挚的谢意。本文的缺陷皆由笔者自负。
[2] 信息来源： 青海省海宴县疾病控制中心。
[3] 数据来源： 卫生部，2003年中国卫生统计提要， 表71-72，6月23日发布，互联网址：www.moh.gov.cn/statistics/digest03/t72.htm
[4] 青海省农村社会经济调查队，2003，2002年青海省农村住户抽样调查资料提要（打印手册），第7页，第19页。
[5] 共和县疾病预防控制中心，2003，2002年共和县慢性病监测点报病疫情分析，（简报第1期）；2003年1-5月份共和县慢性病监测点报病疫情分析，（简报第9期）。