医院是如何同政府博弈的？

     西方有句谚语：“通往地狱的路往往是由善意的砖石铺成的”，政府管制常常是对这条谚语的最好注释。为了控制医疗费用，降低患者医疗负担，政府引入了一系列的管制措施，管制医院医生行为，管制医疗服务及药品价格，结果却事与愿违。
    由于公立医院在医疗服务和药品零售环节拥有垄断地位，使其能够采取各种措施应对政府的一系列价格管制政策。
     如果政府管制医疗服务价格，但不管制药价，比如规定三甲医院的普通门诊挂号费为5元。医生（医院）就会通过给患者开药来收回医疗服务价格管制导致的收入损失，尽管许多患者并不需要用药。由于没有管制药价，医院的药品毛利率很高。过度用药现象尚不严重。
     于是政府不仅管制诊疗服务价格，同时开始管制药品最高零售价，比如此前定价500元的药品政府规定最高零售价不准超过100元。那么医生（医院）一方面可以通过增加开药数量来应对这一点，原本开一盒药现在开5盒药，过度用药、滥用药现象开始出现并泛滥，而患者的开支不会有任何下降。另一方面，药品的最高零售价被政府强制降低，药企总能够利用新药审批和单独定价政策给医疗机构及医生提供新的高价药品供其处方。
     接着，政府不但管制医疗服务价格和药品最高零售价，还进一步管制医院的药品购销加价率，规定其不能超过15%。这意味着，采购价10元的药品过去能够卖到100元，现在不可以了，最高只能卖到11.5元。如果该药零售价要达到100元，采购价就要达到87元。利用在药品采购上的买方垄断地位，医院和药品供应商合谋抬高药品采购价，把过去10元的采购价提高到87元，然后医院加价15%以100元的零售价销售，虚增的77元采购价并不会归药品供应商所有，其中大部分比如50元以返利和回扣的形式返还给医院及医生。注意，此时开始出现返利（返点）和回扣了。返利（返点）和回扣的泛滥，加价率管制是罪魁祸首之一。当然，抬高的77元批发价不能全部以返利和回扣的形式返给医院及医生，由于名义批发价提高，药品供应商要么需要多缴税，要么需要倒卖发票以偷税漏税，同时由于返利特别是回扣需要以现金形式支付，因此医药企业需要洗钱以获得现金，同时送回扣需要大量的医药代表，这些医药代表也要拿取报酬。因此，上述虚增药品批发价，然后以返点和回扣形式给医院（医生）返钱的药品购销模式显著抬高了药品配送成本。所以，抬高的77元最多只能有50元返给医院（医生）。另外27元消耗在医药公司的倒票、洗钱和支付医药代表报酬上了。总之，加价率管制的结果是，患者的医疗费用并没有下降，而医院（医生）的收入下降了，社会资源浪费的更多了。
     鉴于以上结果，政府决定“改进”加价率管制方法。在上述所有管制措施依然保留的情况下，将原来的统一加价率改为差别加价率：低价药高加价率，高价药低加价率。比如采购价30元以下的药品加价率可以达到30%，而采购价100元以上的药品加价率只能是10%。政府期望这样的差别加价率政策能够诱导医院医生购销低价药品。
     医院（医生）和医药企业规避这一管制措施的一种办法是，医药企业为医院提供所谓的低价药：原来20粒一盒的药品采购价是150元，现在缩小包装为4粒一盒，采购价为30元，原来给患者处方一盒，现在给患者处方5盒。原来一支注射剂有效成分为1毫克，一次注射一支，150元一支；现在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射五支；“低价药”出现了，医院（医生）可以堂而皇之地执行高加价率。可是患者的药费负担一点也没有下降，社会资源浪费的更多了（小包装成本高）。
     过去，药品公司向医院支付返点（明折明扣）是合法的。现在政府规定折扣返利不合法，这无疑打击了医院的利益。于是，就出现了新的隐形返利方式，隐性返利不再是以药品折扣的形式。具体有多少种形式？很少有人说得清，比如医药企业资助医院盖大楼、买设备，资助医院的医生培训和学术交流，资助医院领导和医生出国，资助医院的科研活动，一些三甲医院同时是医科大学的附属医院，医科大学的教授同时是附属医院的主任医师，药企资助医科大学教授搞科研名正言顺。
     还有一种返利方式人们熟视无睹，没有意识到那是医药公司在向医院返利。众所周知，医院拖欠药企药品采购款往往长达半年到一年，也就是无偿占用医药企业资金一年左右，一年期银行贷款成本是多少？10个百分点左右，一年期民间信贷成本是多少，30个百分点左右。医院无偿占用医药公司资金一年，意味着医药公司为医院贴息一年。补贴医院的这10-30个百分点的利息事实上是在隐性返利。笔者还听到一种返利方式，医药公司减免医院的药款欠债，医院拖欠医药公司1000万元药款，医药公司为其减免10%，只要900万元。当然，所有的这些隐性返利都不如直接的现金返利效率高，都带来更大的资源浪费。所以在隐性返利下，医药公司付出更多，他们只能将高出的成本加在药品批发价中。
     为了降低患者经济负担，上述管制措施之后，政府进一步增加管制，开始限制单处方开药量，医院（医生）的应对措施是增加处方数，原先一个处方开六种药，现在一个处方只开两种药，但是给你开三个处方。于是政府又进一步限制均次门诊费用，医院（医生）的应对措施是，此前没有均次费用限制时，一次给患者开一周的用药量，现在一次只给你开两天的用药量。因此，均次门诊费用管制前，患者一周去医院一次就可以，均次门诊费用管制后，患者一周需要去三次医院。患者实际支付的医药费用一点也没有减少，麻烦和辛苦却增加了。
     为了遏制医院（医生）过度用药，政府又开始管制医疗费用中药品费用所占的比重，简称药占比。比如规定医疗费用中药占比不能超过50%。没有这个管制前，医生收患者五元挂号费，开995元的药，药占比达到了99.5%，有了这个管制后，医生收患者5元挂号费，开495元的药，然后让患者做一个500元左右的检查，比如做个CT。患者支付的费用还是1000元。更严重的情况是，医院（医生）用增加医疗检查费从而增加总医疗费用的办法来降低药占比。我将之称为：“不能降低分子，就提高分母”。比如，过去一个阑尾炎手术患者支付的总医药费用为8000元，其中药费6000元，药占比达到75%。现在政府规定药占比不能超过50%，医院（医生）不能通过把药费降到2000元的办法满足这一要求，这是不可能做到的，而是依然维持6000元的药品，但是增加4000多元的医疗检查，比如做几次磁共振、CT等等，把总医疗费用提高到12000多元，从而使得药占比降到50%之下，也就是说，政府的这个规定不但没有降低反而增加了患者的医疗负担。值得注意的是，最近几年医院的药费比重在下降，检查费比重在上升，另一个事实是，近年来各级公立医院引进新型检查设备的兴趣居高不下，大型新型设备的普及率越来越高。
     实际上，在没有药占比管制之前，公立医院虽然拥有很强的垄断地位但依然存在一定程度的竞争，医院只能把收费标准定在8000元上，没有能力把收费标准提高到12000元。引入“药占比管制”后，所有医院（医生）均不可能通过减少药品销售收益来满足这个管制要求，而只能通过增加检查费的办法也就是提高医疗总费用的办法应对这个管制措施。也就是说该管制的引入消除了本来就有限的竞争，起到了促成“价格联盟”的作用。
     政府严厉打击回扣等商业贿赂，医生的应对措施就是增加药品销售额以获得更多的合法卖药加价。比如一个感冒患者，医院不可能通过处方几十盒低价药品的办法做大销售额，可行的办法是处方高价药。进口药、外资药（原研药）多为高价药，最近数年来，三甲医院用药中，进口药、原研药比重越来越高，内资药比重被逐步压缩。外资药企依靠自身力量做不到的事情，政府帮他们做到了。在这种情况下，患者的药费负担进一步加重。上面分析“药占比”管制的结论也适用于打击商业贿赂管制，该做法同样消除了公立医院之间的有限竞争，使得他们全部只能通过提高患者医疗费用来满足管制要求，它起到了促成“价格联盟”的作用。换句话说，这两个管制使得富人的医疗负担提高，穷人开始看不起病！  
     此处必须申明一句，笔者并非反对打击商业贿赂。这里只是说明一个简单的道理：扬汤止沸远不如釜底抽薪。
     本文说明，在公立医院在医疗服务和药品零售市场上拥有垄断地位的情况下，现有的各种价格管制措施均无助于减轻患者的医疗负担，反而带来了很严重的弊端，比如大量的社会资源浪费、过度用药、滥用药、商业贿赂泛滥、医疗医药行业大面积违规违法，医药行业“多、小、散、乱”格局等等。降低患者医疗负担的根本措施是消除公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位。在消除这一垄断的过程中，同时应该尽快取消现有对医疗服务和药品价格的各种直接间接的管制措施。解除这些管制能够消除医疗医药行业的大部分现存乱象和弊端。同时，应致力于完善医保付费机制，以此来控制医疗费用。在公立医院垄断地位没有消除的情况下，后一点尤为关键。因为，医保的垄断买方地位可以成为制约公立医院垄断卖方地位的有效手段。前提是医保机构建立了较完善的治理结构。