基本药物“中央集中采购、统一配送”是个坏主意

     为解决目前基层医疗机构推行基本药物制度遇到的困难，有人建议采取基本药物“中央集中采购、统一配送，城乡居民免费或者低价使用”（以下简称“中央集采、统一配送”）的做法.我们相信，这是一个错误的建议，原因如下：
     一、按照相关建议者的说法，“2009年基本药物无税采购金额约为1034亿元”，这个数据涵盖了基层医疗机构和二三级医院的基本药物采购量。以此数据来估算，基本药物若采取中央财政出资采购的做法，不考虑基本药物使用量年度增长率，仅仅考虑采购支出，其中包括直接的药品采购费用、药品配送费用、相应减免的税收（1034亿元这个数字已经扣除了增值税等税收），以及相关的行政费用等等，每年中央财政实际为此支出在1200-1400亿元之间，我们取中间值1300亿元。如果中央财政能够再多拿出1300亿元用于提高人民群众的医药保障水平，我们首先需要考虑的是如果花这笔钱能够让老百姓得到最大实惠。
     显然，将这1300亿元直接补贴到新农合和城镇居民医保中去，老百姓得到的实惠最大，效率最高，政府的行政成本最低。我们可以用数字说明这一点。
     截止到2010年底，参加新农合和城镇居民医保的城乡居民人数约在9亿人左右。考虑到北京、上海、江苏、浙江、山东、广东等发达省份的部分地区，新农合人均筹资水平已经超过400元，为保证基本医疗服务的公平化，中央财政多支出的这1300亿元只需要用于补贴欠发达地区的农民和部分城镇居民，这部分人口数量约在5-6亿人，这样人均补贴额在250元左右。2010年年底新农合人均筹资额最低已经达到150元，再加上这250元，新农合人均筹资额就达到了400元。神木县全民医保人均筹资额在400元左右，已经达到城乡居民县内住院医药费实际补偿率85%以上（若含县外住院医药费用，实际补偿率也达到75%）。2009年农民人均医疗卫生费用不到460元，新农合人均筹资额达到400元，意味着农民的门诊和大病医药费用大部分能够得到新农合补偿。在这种情况下，门诊统筹完全能够在全国建立起来，大病统筹和门诊统筹能够做到城乡居民全覆盖。这样做，城乡居民看病贵问题大大缓解，我们甚至能够很自信地宣布新医改基本已经成功。
     显然，在目前中央财政已经补贴新农合的情况下，新增1300亿元补贴，基本不需要增加什么行政成本，包括监管在内的政府工作量也基本不需要增加。
     简言之，如果在现有基础上，中央财政今后每年能够再拿出1300亿元投入到医疗卫生事业，直接补贴到新农合中去效率最高，成本最低，公平性最好，老百姓得到的实惠最大。既然如此，我们何必要费神费力建立基本药物“中央集采、统一配送”制度？
     二、基本药物“中央集采、统一配送”做法依然没有解决医疗机构补偿问题，从而不具有可操作性。我们以卫生院等基层医疗机构为例说明这一点。2010年以前，卖药收益占到卫生院经费来源的60%左右。按照相关部门主张的基层医疗机构只能配备使用基本药物的要求，如果基本药物由中央财政全额出资采购，统一配送给基层医疗机构，免费给城乡居民使用，则意味着基层医疗机构完全没有了卖药收益，意味着其将出现60%左右的经费缺口，这个缺口全国加总粗略估算至少在300亿元左右。如此大的经费缺口如何弥补？如果动用医保资金（包括新农合）或者依靠患者自费付费弥补，则意味着城乡居民的医疗负担没有下降。如果还要通过政府进一步增加财政补贴300亿元的方式解决基层医疗机构补偿问题，意味着为这个制度政府需要每年新增投入1600亿元以上。
     基本药物零差价制度目前推行不下去，一个重要原因就是基层医疗机构补偿问题无法解决。中央财政增加1300亿元支出，依然没有解决医疗机构补偿机制问题，这个基本药物“中央集采、统一配送”制度有何意义？  
     三、由医疗机构及医生向患者免费提供药品存在很大隐患。如果监管不能严格到位，医疗机构会争相索要免费药品，医疗机构、患者、回收公司、制药企业会很容易形成一个巨大的药品回收链条。一种做法是医疗机构做假账，药品在账面上是处方给患者了，而实际上却销售给了回收公司；另一种做法是医疗机构不做假账，医患合谋，医生把药品处方给没病的“患者”，由患者把药品销售给药品回收公司，然后双方分成。回收公司则把成药当做原料药销售给制药企业，制药企业在车间里去掉“免费赠送”和厂牌标志等符号，换个包装再销售给政府或者其他医疗机构。由于免费药不拿白不拿，拿了除了可以给人治病，还可以像礼品一样卖给回收公司赚钱，医患合谋形成巨大的回收链条几乎是必然的。那些在三甲医院门口随处可见的“高价回收药品”小广告已经明确无误地表明目前在公费医疗和医保患者中存在这样一种药品倒卖行为和药品回收链条。
     医患合谋拿药甚至保健品的现象在公费医疗领域相当普遍，而享受公费医疗者是文化和政治思想素质较高的公务员和国有事业单位职工。如果现在城乡普通群众也获得了免费拿药机会，医生和患者有何理由不合谋？如此，中央政府恐怕拿出3000亿元集采基本药物都不够城乡居民使用！
     二十年前国有企业公费医疗制度之所以难以为继，医患合谋倒药卖药导致国企医药费用难以负担是一个重要原因，前车之鉴，不能忘记。
     四、如果监管十分严格到位，需要耗费巨大的行政成本。在没有通过医保付费机制改革完善医疗机构及医生补偿机制的情况下，免费药物很难通过医疗机构及医生送到患者手中。由于免费药品不能给医院和医生带来任何的经济利益，医院和医生没有处方并发放这些药物的积极性。处方并销售非基本药物，医疗机构及医生有经济收益，而处方并提供免费的基本药物，医疗机构及医生耗时耗力耗成本，不仅没有任何收益还影响他们销售非基本药物，他们怎么可能有积极性？因此即使中央集采的免费基本药物送到了卫生院等基层医疗机构，特别是欠发达地区的农村基层医疗机构，结局不外乎下述三种中的一种：一是医生拒绝处方，卫生院也没有积极性提供，闲置在仓库中最后过期废弃(有一个典型案例:汶川地震期间，各地医药企业向汶川地区捐献了价值20多亿元的药品，抗震救灾中使用了一部分，还剩余了价值10多亿元的药品，当地政府免费分配给了当地的公立医疗机构，其中相当一部分药品因为医生拒绝处方而最终被闲置浪费掉。捐赠药品因为没有回扣而被医生拒绝处方在全国已经发生多起，媒体也有过多次报道)；二是卫生院及其医生在某个时间中比如免费基本药物送到的几天内集中处方，迅速的送出去（对此参合农民会积极配合，免费药物白拿谁不拿，不但可以人吃，牛羊鸡鸭鱼都能吃），然后大多数时间还是处方并销售非基本药物；三是在严格禁止销售非基本药物的情况下，基层医疗机构将把患者“踢”到县医院甚至更高等级的医院去，导致基层医疗机构医务人员闲着不干活，县医院人满为患，进一步加剧了城乡居民看病难的格局。
     五、“统一采购、统一配送”做法将会培育出一个或数个拥有双向垄断地位的基本药物采购配送企业，不管是全国一家基本药物配送商，还是全国分为数个区域，每个区域一家配送商，都会是这种双向垄断格局：面对基本药物生产企业，这家配送企业处于买方垄断地位即垄断采购地位；面对医疗机构（或者下游药品配送商），这家企业处于卖方垄断地位即垄断供货地位，任何企业只要获得市场垄断地位，都会变得效率低下、费用高昂、供给不及时、服务态度和服务质量恶劣，这与企业管理者和员工的素质无关，与企业的所有制形式也无关，完全是垄断的基本特征，因为没有竞争压力，也就没有了提高效率、降低成本、保证供给、改善服务的动力。改革开放前后三十年的实践经验已经充分证明了这一点。
     同时，在药品政府集中采购的情况下，药品生产企业管理者的主要精力不是放在如何改进质量、降低成本从而以高质量和低价格来占领市场上，而是放在针对基本药物集中采购部门集中公关上。
     基本药物垄断采购格局对中国医药产业的发展极为不利，面对垄断性药品采购商，药品生产企业的市场空间和盈利空间将会大受挤压，这不利于民族医药企业的做大做强。作为一个发展中医药生产和消费大国，大力发展以基本药物为基础的仿制药生产，力争占领国际仿制药市场应该成为中国十二五期间医药行业发展的一个重要战略目标。基本药物采购环节的垄断不利于这一目标的实现。
     相比较以上五个根本性弊端，以下所谈到的弊端已经属于枝节问题：
     六、“中央集采”由谁来具体负责？中央某个政府部门负责集中采购，那就需要纳入政府集中招标，307种药品，数千个品规，涉及到4000多家药厂，31省市自治区，利益如何协调？而且，中央集中采购基本药物，将会导致药品风险集中，一旦某种药物出现质量问题，将会危害到全国范围内的患者健康乃至生命安全，同时将质量事故责任集中到了中央政府身上。
     七、基本药物免费使用，31个省市自治区如何分配？具体到每个品种在某一个具体的医疗机构免费发放多少？
     八、无论基本药物是否免费使用，“统一配送”均不可行。目前全国没有一家配送企业药品配送额达到1300亿元，没有一家药品配送企业拥有覆盖全国的药品物流配送网络。如果实施“统一配送”，必然需要面对如下问题：
     首先，谁来选择配送商？选择配送商的标准是什么？配送费用如何确定？配送服务的质量标准如何确定？如果没有令人信服的依据和公开透明的程序，必然导致相关政府部门的寻租和腐败。严重影响政府信誉。
     事实上，在药品供应价格（中标价）已经确定的情况下，任何符合资质的配送企业配送都不影响基层医疗机构的供应价格，政府选择配送商没有必要，实际上原来基层医疗机构从来都不存在廉价药供应困难问题，存在的是不愿意用廉价药的问题。
     其次，如果由政府来选择少数药品经营企业配送则限制了竞争，导致少数企业垄断，这违反《反垄断法》、《中华人民共和国中小企业促进法》、《反不正当竞争法》等法律法规。
     再次，政府选择的配送商与中标生产企业愿意委托、医疗机构愿意接受的配送商不一致，服务价格、服务效率和服务质量等方面难以协调，出现问题后往往相互推诿，不利于保障基本药物的供应。
     最后，统一配送是如何配送？目前没有一个企业可以做到覆盖全国的基层医疗机构，配送真正困难的是最后一公里，而这最后一公里实际上是由几千个小型医药公司配送的。如果不搞全国统一，政府选定数家药品流通企业各自负责数个省份的基本药物配送，就是典型的用行政手段分割市场，这既不利于建立全国统一市场，也违背反垄断法精神；如果政府只确定配售资格但不行政指定配送地区，则配送企业的挑肥拣瘦就不可避免，所有有资格配送的企业都愿意选择配送利益大的地区，老少边穷地区就会被忽略。
     此外需要指出的是，由于“定点生产”制度必须有“统一采购、统一配送”制度作为配套，否则，“定点生产”制度无法实施。因此以上有关“统一采购、统一配送”制度弊端的分析也完全适用于基本药物“定点生产”制度。而定点生产的弊端还不止上述这些。首先，定点生产制度赋予了生产企业垄断供给权，从而会导致基本药物质量难以提高、成本从而价格难以降低、服务质量难以改善，前面讲过，这是垄断的基本特征。其次，如果实行基本药物定点生产制度，各省市必然会采取地方保护主义措施，将本省市药企确定为本省市定点生产企业，外省市基本药物难以进入，这就导致了药品市场的省际分割，会极大地伤害民族医药企业的发展壮大，解决这一问题的有效措施是不要赋予政府（包括中央政府部门和地方政府部门）行政确定生产企业的权力，也就是不能有政府定点这种做法。没有了搞地方保护的行政手段，也就没有了地方保护主义现象。再次，为获得定点资格，药企将会花费大量的精力对政府部门进行公关。这既不利于企业管理者集中精力改善药品质量降低生产成本，也容易导致政府部门腐败。
     简言之，“中央集采、统一配送”完全是计划经济体制下的“统购统销”制度，缺乏市场化操作手段，不符合建立成熟的社会主义市场经济体制的要求。同时也缺乏可操作性。
     实际上，在国内药品流通领域，通过完全市场化的途径已经发展出一些流通环节少、效率高、成本低的药品配送模式。这些模式大大减少了药品流通的中间环节，缩短了业务流程，明显加快了药品的配送速度，极大地降低了药品配送成本。在这些药品配送模式中，平均配送费用不足4%,已经基本达到国际先进水平。目前，乡镇卫生院、农村卫生室、城乡药店、私人诊所、社区医疗机构、民营医院以及欠发达地区的县医院是这种配送模式的主要客户，北京、上海、广州等发达地区三甲医院的低值耗材和低价药品也已经开始采取这种配送模式。在由零售药店占据的那部分药品市场中，这种药品配送方式已经占据了其中50%以上的份额。近年来，这种药品配送模式延伸到哪里，哪里的药品零售价格就会出现较大幅度的下降（15%以上）。事实上，每次平价药房掀起的降价风暴，背后都是以这些高效率的配送模式作为强大支撑。而且这种高效率的药品配送模式正是以配送普药（主要是基本药物）为主的。这种配送模式的效率很高，服务也非常好，其最小配送单位已经达到药品的最小包装单位，而配送费用依然相当低廉。这类高效率的药品配送企业已经在重庆、甘肃、内蒙、新疆等欠发达地区建立了高效率、低成本的现代医药物流配送中心和配送网络，他们在国内许多地区包括西部欠发达地区（比如新疆喀什、阿克苏、库尔勒、伊利等地）能够把药品直接配送到村诊所，许多村级诊所每次的药品采购品种只有五六种，每种药品仅仅采购1-2盒，总采购量还装不满一个普通塑料袋。
     不过，大型国有药品批发公司均没有达到这样的配送效率，也没有如此深入到最基层的配送网络。
     这批高效率药品批发企业并不要求政府给予特别的扶持，更不要求政府赋予垄断性的药品配送权，他们所要求的仅仅是公平竞争、充分竞争的市场环境。他们坚决反对政府赋予任何企业包括他们自身行政垄断地位。
     简言之，基本药物完全能够通过市场化的药品分销和配送模式配送到最基层的医疗机构。在推行基本药物制度之前，基层医疗机构不存在药价虚高和廉价药供应短缺的问题，导致基本药物制度无法推广普及并有效发挥作用的恰恰不是市场化的药品流通模式，而是医疗机构的补偿机制存在问题。建立基本药物制度的根本措施是减少政府管制，建立竞争性的药品配送和零售市场，而不是强化政府管制，搞行政化的“统一采购、统一配送”制度。