西部大开发与农村基本医疗保健服务的改善

    在关于实施国家西部大开发战略的讨论中,最热闹的议题莫过于抓基建上项目，给公众留下的印象似乎是只要有中央的投资倾斜，西部的崛起就是指日可待 的事情了。笔者以为，这种见物不见人的倾向只会对公共资源配置产生误导作用。物质投资固然重要，然而如果缺少富有竞争力的人力资源，就谈不上投资的有效利 用，更难以设想可以在受援地区建立规范的市场制度和培育有吸引力的经济活动环境。近年来，西部的资金经由各种途径源源不断流向东部就是明证。此外，顺便举 个国外的例子也能说明问题。10多年前，笔者曾走访位于中东沙漠地带的以色列,亲眼看到那里的自然环境之严酷并不亚于我国西部大部分地区。可是由于拥有世 界上平均教育水准和健康指标都处于前列的国民，以色列在科技、医学、农业和制造业等方面都取得了无可争议的国际领先地位。
     反观我国的地区 差距，西部之所以落后于东部，并不仅仅在于其自然环境恶劣、物质基础设施薄弱。每一个关注区域发展问题的人大概都会意识到，东西部之间更深刻的差距发生在 人力资源领域，西部地区特别是西部农村人口的平均受教育年限和健康指标都明显低于我国平均水平。扭转这种局面显然一是要靠发展农村教育事业，二是需要投资 于基本医疗保健服务。近年来，由于政府和民众对于扶持贫困地区的基础教育已经形成了广泛的共识，公共教育投资的增加与“希望工程”、“春蕾计划”等民间助 学项目的实施相互促进，使西部农村的教育事业逐渐形成了发展的势头。相形之下，基本医疗保健服务的改善还未得到足够的重视。也许这是因为此类投资的回报， 主要借助于疾病损失的减少来间接计算。这如同投资于防洪设施，只是在洪水泛滥之时才能够充分显示出构筑江河堤坝的效益来。基本医疗保健服务的不可或缺，往 往也是在大量人口疾病缠身之时才会引起深切的关注。
     所谓基本医疗保健服务，指的是特定社会经济条件下，人们普遍认同的那些最起码的医疗保 健服务项目及服务水平。1986年，中国政府曾明确承诺要在2000年实现人人享有卫生保健的目标，并于1990年确定了在全国农村实现这一目标的最低限 标准。为此而制订的规划涉及村卫生室覆盖率、儿童计划免疫疫苗接种率、食品卫生合格率、健康教育、安全卫生饮水和卫生厕所普及率递增，以及婴儿死亡率、孕 产妇死亡率和传染病发病率递减等12项量化指标（卫生部、国家计委、农业部、国家环保局、全国爱国卫生运动委员会，1990）。这些指标可以说是中国公众 对20  世纪末农村防疫防病、妇婴保健、常见病多发病治疗以及环境、饮水和食品卫生保障的最低要求，也是各级政府必须通过公共支持和干预手段所应达到的 目标。
     基本医疗保健服务领域之所以需要政府干预，首先是由于它实乃国民维持正常生存所必需。国家承诺人人享有这种服务如同保障全体国民获 得食品安全一样，反映了特定社会的主流价值观念。其次，在以知识经济为特色的21世纪，国际竞争实质上取决于知识的创新、应用和普及。身体可谓承载知识之 舟，国家承诺人人享有基本医疗保健,  显然还出于保护人力资源、改善劳动力整体素质从而提高国家竞争力的需要。这一点，可以从世界各国政府对“2000 年人人享有卫生保健”的全球目标纷纷做出积极承诺的行动中得到证明。
     对于发展中国家而言，为了实现这一目标，一方面需要改善基本医疗保健 服务的可及性，即保障服务供给提高服务质量，使所有社会成员都可以方便地获得质量可靠的服务。另一方面，则必须改善基本医疗保健服务的可得性，即规范医药 机构行为、遏止医药价格飞涨、并实行收入再分配，使全体国民尤其是低收入者有能力购买这些服务。
     基于上述理解来观察我国西部广大农村的基 本医疗保健服务供给状况，就不难注意到那些亟待改善的地方。首先是疾病预防项目的公共投资不足。自经济改革始，政府在这个项目上的支出占国内生产总值的份 额逐年缩小。减少的趋势以1978-93年期间最为明显，从0.11下滑到0.04。就预防经费的绝对值而言，1978年为全国人均1元，1993年不过 人均1.3元（World  Bank，1997）。如果考虑到此间通货膨胀的因素，这实际上呈现的也是下降趋势。
     在这种情况下，公共卫 生服务越来越多地依赖于收费，以至于一些西部农村的基本医疗保健服务指标难以企及国家规划的最低限标准。以儿童计划免疫覆盖率为例，1993年贵州省农村 儿童的“四苗”单苗接种率(计划免疫覆盖率)至少低于全国平均水平10  个百分点（参见表1）。联合国儿童基金会的评估报告指出，这些差距直到90年代 末也没有完全消除  （联合国儿童基金会，1999）。
    表1.  1993年中国儿童计划免疫覆盖率  (%)
    地区 卡介苗       小儿麻痹疫苗       白喉疫苗 麻疹疫苗
    全国 90 88 86 85
    城市 95 94 93 85
    乡村 85 86 84 73
    贵州农村 72 74 67 53
    资料来源:  转引自  World  Bank，1997，Financing  Health  Care，p.29,  China  2020  Series,  Washington  D.C.
     其 次，与上述问题相关，西部乡村健康教育活动开展不力。近20年来，由于人口流动增加、生活方式和饮食结构变化、以及环境恶化等原因，农村常见病多发病已不 再仅仅是感冒发烧拉肚子，而是扩展到非传染性慢性疾病。1998年，在导致农村人口疾病死亡的原因中，居于前三位的原因是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管 疾病（国家统计局，1999）。根据1997年西南少数民族妇女口述实录，心肺病、高血压和癌症都不少见。无论何等人家，但凡有人罹患此类疾病，都会使全 家因医药支出过大而陷入贫困。倘若患者恰恰是主要劳动力，那就连维持家庭正常收入水平都成了问题。这正是近年来贫困问题研究中时常提到的因病致贫的情形。
     需 要强调指出的是，这些疾病的发生率原本可以通过保健知识的传播和普及而降低。但是由于政府设定的预防工作投资重点依然局限在防疫活动范围，并未延伸到非传 染病预防领域，农村健康教育的经费无保障，基层卫生人员的培训又不足，故而难以开展有效的宣传咨询活动。对于西部少数民族地区，健康教育的意义还不只是防 疫防病，而是与宣传科学消除迷信紧密相连。在广西、贵州、云南的边远山区，由于科普知识和信息供给不足，农民家里有人生病至今风行宰杀牲畜驱鬼。常常是病 没治好，却因宰牛杀猪而弄得贫上加贫。还有一些村寨的患者既吃药又驱鬼，即使痊愈也往往损失了一年半载养殖业的收入（和钟华  主编，1998）。
     再 次，医药行业引入市场机制后，全国绝大部分地区已经既不缺医又不少药，可缺的是政府对医疗卫生机构和药品市场的有效治理，以至于农民普遍抱怨如今看病吃药 既不方便又不便宜。政府治理的缺陷,  一是表现在对城乡卫生资源的不合理分布缺少有效的校正;  二是医疗服务定价偏低，促使医疗机构和医生为了追求自 己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费药品；三是对药品销售环节管理监督不力，难以遏制肆意违规加价的行为（王健民，1999）。这里只对卫生资源的分 布问题加以扼要说明，因为关于药价的分析已经家喻户晓了。
     改革开放以来，我国卫生资源供给的总量有了世人瞩目的增长。1998年与 1978年相比，每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7%、49.5%和199.5%（参见表2）。可是农村人口从上述增 长中享受的好处极为有限。医术较高的医务人员多聚集在县城和县以上的大医院（Wong，1997），近20  年的农村防疫站、妇幼保健站和乡卫生院改造 项目主要是改善了乡以上卫生机构的物质条件。但农村大多数人口居住在村庄，他们最经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。据上海医科大学的抽样调 查，三分之二以上的患者都是先找本村的卫生人员诊疗（Yu  Hao,  Cao  Suhua  and  Lucas，1997）。然而村里的卫生人 员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子女，虽然或多或少地都参加过一些后续的培训，但终究由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本 医疗保健需求。更值得注意的是，1998年新疆、宁夏、贵州、青海和甘肃大约有30-40%的村卫生室竟然没有高压消毒锅（联合国儿童基金 会，1999），当地村民是否能够得到可靠的医疗服务因而也就成了问题。在人员专业水平低和设备条件差的情况下，村级卫生人员一般除了应对常见的小病症， 多半是建议患者转诊。
    表2.  1978-98期间中国人均卫生资源的变化
    年份 医院、卫生院床位数/每千人口 医生数/每千人口 护师护士总数（万人）
    1978 1.93 1.07 40.7
    1998 2.33 1.60 121.9
    资料来源:国家统计局,1999,中国统计摘要,第149-159页,中国统计出版社,北京。
     按 常理，乡卫生院应该是转诊的首选。可是据笔者1999年末所做的农村调查，除了发达地区的乡级医疗技术力量还优于村级以外，欠发达地区乡村两级卫生人员的 业务水平往往不相上下，因此多数转诊患者干脆直接去县医院。结果是，患者及其亲属不得不支出更多的时间和交通费用，甚至还得承受贻误病情的风险。据西南少 数民族妇女口述项目主持人记载，云南澜沧县木嘎乡一位拉祜族女干部，1997年因流产抬往医院，不想在路途中失血过多而死亡（和钟华，1998）。乡干部 尚且由于就医不便而丧失生命，居住在偏远山寨的村民要获得可靠的医疗服务是多么地不易就更是可想而知了。
     与此相关的另一个结果，是乡卫生 院门诊萧条设备利用率低，为了增加收入就越发采用杀鸡取卵的方式滥用处方权或卖低质高价药（联合国儿童基金会，1999）。不言而喻，所有这些经济负担最 终都要落在患者身上。全国第二次卫生服务调查结果显示，1997年我国农村年人均医疗费226.8元，与1992年相比，每人门诊费用增加了3.3倍，住 院费用增加了2.1倍，远远超过同期农民收入增长。难怪国家在此期间虽然对农村三级卫生网投资不少，农民还在抱怨就医不便药品太贵。这说明，仅仅是由于投 资没有完全落到农民最需要的地方，这类项目就难以收到预期的社会效果。
     如此看来，上述问题的解决无不需要政府调整公共卫生政策并改善对医 疗保健服务领域的治理。在西部大开发战略的设计过程中，有必要重提1965年确立的“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的原则，并且继续强调预防为主和采 用低成本高效益医疗技术的方针。在对西部地区的公共投资中，哪怕是切出百分之二到三的份额用于农村公共卫生领域，只要使用得当，就会对提高西部人口的总体 健康水平发生长远的促进作用。
     目前的当务之急，第一是投资于村级卫生人员的更新培育和村卫生室的建设。可以考虑分期分批从行政村选拔尚未 接受专业教育的年轻卫生人员和具有初、高中文化水平的青年，进行3年左右中等专业水平的综合医疗保健教育，用项目经费对所需学费和生活费给予部分补贴。采 用合同形式规定他们毕业后去县医院或乡卫生院实习，然后通过考试取得乡村医生资格回村从事基本医疗保健工作。与此同时，动用部分扶贫资金支持西部贫困县的 村级卫生室配备必要的消毒器具，并加强医政药政部门对乡村基层卫生机构的设施和医疗纪录的经常性检查。这种投资，将不仅保证农村基层社会的老百姓直接分享 西部开发项目的好处，而且还会促进以村庄为基础的社会发展。
     第二，增加对西部农村预防保健项目的投资。这其中的重点，是防疫防病、健康教 育和营养及生活习惯干预项目。根据以往的经验，这些项目投资的特点，在于对降低疾病发生率具有如同“四两拨千斤”一般的高效率。例如，正在实施的儿童计划 免疫和孕产妇保健保偿项目，使我国农村孕产妇和儿童死亡人数在20世纪90  年代分别减少了50%左右。因此，有必要对西部农村的这两类项目继续提供公 共援助。
     此外，儿童低体重和生长迟缓患病率在国际上被定为21世纪衡量社会平等的一个标准，因为这两种发育状态反映的都是长期慢性营养不 足的结果，而儿童营养不足的直接原因就是贫困。我国1998年的食物和营养监测结果显示，城市5岁以下儿童低体重率和生长迟缓率分别为2.7%和 4.1%，农村的患病率分别为12.6%和22.6%，而患病率高出全国农村平均水平一倍左右的地方都分布在西南和西北省/区（中国预防科学院和国家统计 局，1999）。儿童身体发育不良不仅将使他们的智力发育受损，而且还增加了他们成年后罹患冠心病、高血压等慢性病的危险。如果对4个月到两岁儿童的食物 添加动物性食品和蔬菜水果，就可以有效地降低儿童低体重率和发育迟缓率。这就足以显示儿童食品添加项目的必要性和紧迫性。由于此类项目的目标人群主要是贫 困人口，因而理应纳入乡村扶贫计划。
     上述预防保健项目的投资主要覆盖的是妇女和儿童。如果政府能够象组织碘添加项目一样，借助于农村三级 卫生保健网的知识推广功能和媒体的信息传播作用，推进大规模的健康和营养教育项目，即可将现代防疫防病活动的覆盖面扩展到其它人群。这样做不仅有利于广大 西部农村居民的预防保健，而且还能收到广泛动员社会力量参与卫生事业发展的效果。
    第三、投资于和上述项目有关的社会科学和医学专题研究，以便为制度创新和项目操作提供科学的依据。
    参考文献
    卫生部、国家计委、农业部、国家环保局、全国爱国卫生运动委员会，1990，《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标（试行）》，3月15日，北京。
    World  Bank，1997，Financing  Health  Care，p.28-29,  China  2020  Series,  Washington  D.C.
    联合国儿童基金会，1999，把儿童权利落到实处：中国-联合国儿童基金会合作战略  2001-2005  （草案）第8-9页，北京。
    联合国儿童基金会，1999，中国西部五省/区抽样村卫生室观察表-1，北京。
    国家统计局，1999，中国统计年鉴，第741页，中国统计出版社，北京。
    国家统计局,1999,中国统计摘要,  第149-159页,中国统计出版社,北京。
    和钟华  主编，1998，大山的女儿，第20-21，44，364-384页，贵州出版社，贵阳。      Wong,  Christine  P  .W  ed.,  1997,  Financing  Local  Government  in  the  People's  Republic  
    of  China,  pp.249-259,  Published  for  the  Asian  Development  Bank  by  Oxford  University  
    Press,  Hong  Kong.
    王健民，1999，药品价格为啥这么高，经济参考报，第2  版，12月14日，北京。
    Yu  Hao,  Cao  Suhua  and  H.Lucas,1997,  Equity  in  the  Utilization  of  Medical  Services:A  
    Survey  in  Poor  Rural  China,  IDS  Bulletin,  Volume  28,  Number  1,  pp.18-19,Sussex.
    中国预防科学院和国家统计局，1999，中国食物与营养监测  （1998），第4-25页，北京。