乡村医疗保险和医疗救助

     经济改革以来，农村三级预防保健网在财政分权制下面临着公共投资下降的挑战,  合作医疗制度的覆盖面随着人民公社的解体加速萎缩。在医药市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下，药价飞涨但医疗服务定价偏低，故而医疗机构和个体医生为追求收入滥用处方权，使得医药费用高昂，农村低收入人群有病看不起病的现象逐渐增加。为了扭转这种情况，政府在投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建合作医疗制度。近年来，全国各地区都展开了与此有关的制度试验，然而维持试验的运转尚且不易，大面积推广更是举步维艰。1998年，合作医疗制度的人口覆盖率在高收入地区达22.2%，但在中等和欠发达地区仅为1-3%（卫生年鉴编委会，1999）。
     如何在农村社会经济组织结构发生巨大变化的情况下，建立适应于这种变化的基本医疗保健保障制度，至今仍是一个亟待探索的领域。已有的试验无疑为开展这一专题研究提供了宝贵的基础材料。有鉴于此，笔者自1999年11月起，在浙江的鄞县、安徽的宣州、河北的易县和广东的东莞、中山和顺德进行了田野调查。以下将主要根据调查所得和现有的文献及档案资料，回顾合作医疗制度的兴衰，分析目前制度实验所遇到的问题，并由此探寻可供进一步试验的备选政策方案。
     1．合作医疗制度的兴衰  
     论及80  年代合作医疗制度的迅速衰落，一个流行的说法是将其归因于人民公社的解体。然而笔者从调研地区农民的口述和安徽凤阳县1949-83年的档案材料中获知，合作医疗制度实际上在公社最稳定的时候就难以为继，它的衰落是自身缺少制度可持续性的结果。
     合作医疗制度在1959年11月于山西稷县召开的全国农村工作会议上得到肯定，从60年代起在全国推行，但真正普及是在“文革”期间。1968年毛泽东同志批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。  在当时特有的狂热政治气氛中，各地公社社员无论对这一号召是否理解，都必须紧跟和服从。可是制度推广之后并不似媒体宣传的那样显示出旺盛的生命力。除了极少数相对富裕的社队，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散，难以持久。从凤阳县卫生局保存的工作报告中可以看出，仅在1969到1979的十年间，合作医疗制度就已经几度大起大落。该县1969年开始试点，到1971年全县342个生产大队都实行了合作医疗。可是还不到两年，这一制度的推广就“出现了‘一紧二松三垮台四重来’的局面。……截至1973年底，全县只有两个公社和五个大队在办合作医疗，占大队总数的15.8%”。1975年4月，卫生局报告：“1974年底，实现合作医疗的大队比率上升到88%”。1977年11月的汇报则显示：“去年实行合作医疗的大队占总数的94.4%，……今年占总数的83.5%”。1979年底公布的有关统计更不容乐观：“全县仅有24.5%的大队实行合作医疗”（王耕今  等，1989）。
     既然合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在，那么它缺少可持续性的原因究竟何在呢？第一是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。凤阳县卫生局1983年在概述1949-1982年的工作时提到：合作医疗的资金筹集标准，是“根据大队不同情况，最多每人一元，最少每人一个鸡蛋”。关于医药支出则规定“社员除交纳5分钱挂号费外，其它费用由合作医疗负担。”在以公社为单位举办合作医疗的情况下，“本公社治不了的病人转到外地的一切费用由公社医院负担”（王耕今  等，1989）。这种制度设计，显然对患者可能具有的“道德损害”（即过度消费医药服务的倾向）未加约束。即使没有亲身经历过合作医疗制度兴衰的人，根据上述设计也会预见到这一制度或迟或早终将破产。安徽省宣州市养贤乡竹园村“文革”期间的大队会计回忆说，1971年每人每年集资一元建立了合作医疗制度，大家都觉得医药费减免有好处，有了病就去看，结果每年都是财务收不抵支。可是谁也不愿增加缴费，集体补贴了几年就支持不下去了，1976年大队的合作医疗便彻底垮台。
     合作医疗垮台的第二个主要原因，是干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。一方面，社队干部及其家属率先过度消费，多拿药拿好药。另一方面，在实行个人按一定比例缴纳医药费用的地方，干部及其家属带头欠账。以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”，丧失了对制度公平的信心。也许正因为注意到这个事实，凤阳县卫生局1983年在关于整顿农村卫生组织的文件中强调：“谁看病谁给钱，改变过去合作医疗时干部看病特殊化的现象。”
     既然合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束，从社员那里筹集资金就越发困难。不过，由于公社时代生产队掌握着收入分配权。在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。这就可以解释当时合作医疗制度何以会在短时间内迅速普及，又几度起落。
     可是，当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数村庄那里就成了难以逾越的关隘，因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。由此可以得出结论，虽然合作医疗制度的瓦解并不取决于公社的解体，而是其内在运行机制的缺陷使然，但它的迅速推广和普及却是以集体经济组织的存在为前提。
     2.  对集资医疗保障制度试验的分析
     这里所说的集资医疗保障制度，指的是经济改革以来中央政府所提倡的合作医疗保健制度。之所以采用前一种提法，是由于各地进行的制度试验在筹资和管理方式上形态多样功能各异，与公社时代的合作医疗制度已大不相同。依据集资所得的用途，可以将正在试验的制度区分为三种。第一种实质上是资助乡村两级卫生机构，第二种是直接补贴患病人群，第三种是对医疗服务的供求双方都给予补贴。
     笔者在河北易县牛岗乡看到的集资医疗保障制度即属于第一种。根据这里的规定，每人每年缴款5元，收集的资金交给乡卫生院支配。缴款的村民若在村卫生室和乡卫生院就诊，可减免50%检查费和注射费，并享受减免50%计划免疫费和减免5%药费的优惠。易县是河北省确定的贫困县，牛岗乡是易县的山区乡，农民收入一贯低于全国平均水平。实行上述制度的明显效果，在于借助村民集资维持了村卫生室和乡卫生院的正常运行，从而保证村民能够获得便捷的基本医疗保健服务。至于当医药分开经营时这种制度是否还行得通，仍然是个留待观察的问题。
     安徽省宣州市的试点是建立大病风险基金，直接补贴患病人群。以水东镇为例，全乡每人交纳5元/年，由村委会和乡政府负责征收。此外，村委会和镇财政分别按每年1元/人给与补贴。所筹资金5%用作管理经费，10%用于预防保健，其余85%用于缴款者大病补偿。一次就诊费用在1000元以上的大病报销15%，特困户的补偿起点则下降到500元，报销封顶线为1500元。这种做法对那些有大病患者的家庭略有减轻经济负担之效。只是由于报销起点较高，受益面十分微小。水东乡1997年秋季开始试点，全乡27000人中参与集资者占89%。截止1998年8月底，大病报销人次仅有110例，还不到参加人口的0.5%，平均每人获得补偿360元。因此，很难设想农户能够保持缴费积极性。
     与易县和宣州相比，浙江鄞县和广东中山市推行的制度包含着对医疗服务供求双方的补贴。就服务的供给而言，当地雄厚的地方财政和村级财务支撑着三级公共卫生保健网的有效运转。多数村卫生室还保持着村民共有的性质，由村财务拨付部分公益金进行必要的投资。鄞县的村卫生员一般是和村干部一样从本村财务领取工资。中山市由于有众多的外来人口，平均每个村卫生室年门诊量达两万之多，挂号费按规定为1元/次，仅这笔收入即可保证卫生员的基本工资，因而这里的卫生室在财务上实行自负盈亏制度。
     对村民的医疗补贴，是通过合作医疗保险基金的运作进行的。基金中村委会出资与个人缴款的比例最高达到1:1。此外，县乡两级政府还分别对每个缴款的农业人口补贴2-4元/年。个人缴款额因村而异，低者每人20元/年，高者将近100元/年。各村规定的保险范围也有大有小，有的只承担住院保险，有的还包括门诊保险。此外，各村规定的医药费报销比例也有高有低。
     门诊费用补偿的原则，是用较高的报销比例鼓励患者在村卫生室就医。例如鄞县石矸镇塘西村规定，在村卫生室看病取药可报销50%，到镇医院就诊可补偿30%，而去县医院诊治则只能得到20%的补偿。住院费用补偿的原则，是在较高的起点和封顶线之间，将报销比例控制在1/2左右。中山市那些实行住院保险的村庄，规定的报销比例一般在50-60%之间。相比之下，鄞县的人均缴费额较小，因此报销比例也较低。例如，钟公庙镇庙堰村对住院医疗费以3000、10000和20000元为界划分4个档次，25000元封顶。报销比例从15%、25%、30%依次增加到40%。据村会计介绍，全村获得住院报销的人数一年大约在10人左右，不足缴款者的1%。他们中绝大多数都是老年人。其实，在没有建立这项基金之前，村里每年也要拨出3万元，专门补助低收入家庭的大病患者，获得补助的也多半属于这个年龄组。目前的住院风险基金制度只不过是增加了个人参资、分担风险的因素。
     有鉴于各地实施的集资医疗保障制度形式多样，当地推行试验的干部们根据规定的风险承担范围和医药费补偿程度，将这些制度区分为风险型、福利型和风险福利兼顾型，等等。庙堰村的制度被归为风险型一类，塘西村的做法被视为风险福利型，那些报销起点和封顶线都较低的制度，便被看作福利型。其实，就村级公共财务对医疗基金高强度的补贴而言，这些类型实质上都是村庄医疗福利制度。
     纵观不同地区的制度试验，无论何种形式，或多或少都有改善基本医疗保健服务可及性和可得性的作用。但若要论及分散风险，则只有那些补贴患者的制度还有少许功能。然而，凡是推行此类制度的村庄或乡镇都在操作上遭遇一些两难的问题：
     第一，根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险（费尔德斯坦，1993）。可是目前的集资医疗保障制度多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。例如鄞县庙堰村村民的缴款率还不足70%，宣州试点村的缴款率也是呈下降趋势。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大可是并不经济，因为它既导致较高的管理成本，又增加患者的交易费用。用农民的话来说：“为了这么点儿小钱跑来跑去办报销手续不值得！”这样就有了石矸镇那样的折衷办法。但是基金往往便由此而入不敷出，其超支部分每年由镇财政负担70%，村财务分担30%。可以说若无村镇两级强大的公共补贴为后盾，此类制度断然难以持续。
     第二，保险领域的经典难题，即供求双方都会出现的“逆向选择”。无论在哪个村庄，都是高危人群拥护建立合作医疗基金，健康人群却不愿参加。一些村委会通过实行以户为单位参加、按各户人口缴款的规定暂时解决了这个难题。但是一旦出现慢性重病患者，就可能由于集资所得注定主要用在他们身上而使其它人家不再愿意缴款。不过，含有公共补贴的合作医疗既然是村庄提供的福利，就没有理由排除任何村民参加。在这种情况下，往往是以损失制度为代价而使作为直接组织者的村委会得以解脱。鄞县有个村庄至今尚未建立基金，就是因为村里有个需要定期进行血液透析的肾病患者。
     第三个两难的问题是，患病人群和低收入人群不相重合，在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下，即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线，由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源，还是可能受到低收入人群的补贴。可是，倘若根据收入水平缴款，一方面由于必须确认居民户的收入而增加村委会的筹资成本，另一方面还会因此引发农户和村委会之间的纠纷。而如果放弃部分补偿医药费的原则，那就无法防止患者的过度消费行为。
     可见，这些两难的问题在目前推行的合作医疗保险制度框架内是无法解决的。多数从事制度试验的人已经意识到，实行强制性的社会医疗保险将不失为一条出路。但是那只可能在乡村工业化程度高、居民普遍属于全国农村最高收入组的县域内起步。至于占全国农村大多数的中等和欠发达县，则需要通过调整供给组织、规范医药市场和加强社会救助等干预手段来改善基本医疗保健服务的可及性与可得性。
     3．社会医疗保险实践
     位于珠江三角洲的顺德市，是我国农村近20年来率先实现工业化和城市化的少数发达地域之一。自1996年始，该市推行农业人口住院保险并将其纳入社会保障体系。与现有的合作医疗保险及城镇职工医疗保险相比，顺德的实践有以下几个值得注意的特点：
     其一，提供种类多样档次不同的保险品种，满足不同职业和收入水平人群的保险需求，使得社会保险体系覆盖了绝大多数居民。例如，乡镇企业职工和外来工参加企业医疗保险，城市人口参加家庭医疗保险，农业人口参加村庄统一投保的住院保险，乡镇干部则增加了门诊保险，还有不少机构购买了商业保险公司的补充保险。这样，在顺德市现有的104万原住民和50多万常住外来工中，大约有80%的人参加了各种医疗保险。
     其二，企业、城镇和农业人口医疗保险基金由一个称为德安保险公司的市立保险企业统一管理，三大系统的基金盈亏互补，从而在全市范围内分散风险，实现了城乡融合一体的社会保护。这其中，农业人口购买的是保险额最低的险种。2000年度每人每年缴纳保费108元，一个保险年度之内的保额为7000元。城市家庭的保费为每人每年330元，保险金额达2万元。企业工人的保费为每人每年570元，保险金额则更高些。近年来，上述三大块基金中，一直是企业和城镇居民的部分补偿农业人口的住院保险基金。
     其三，专业化的基金管理。德安保险公司的业务按商业保险公司的方式运作，其管理人员有过在中国人民保险公司从事专业工作的经验。无论是公司的保险规定还是理赔制度，其设计之细密严格，都是迄今为止的乡村两级合作医疗保险制度所无法比拟的。例如保费收缴，规定半年缴纳一次，由村委会负责收齐，通过银行托收交付。对逾期缴纳保险费的村，根据逾期时间按每日0.1%计罚滞纳金,  如不缴纳逾期保险费和滞纳金，则对此间发生的医疗费不予给付。这实际上是通过连带责任促使农户遵守保险合同。对于村庄或乡镇范围内的合作医疗管理组织，这一点恰恰是难以做到的。
     其四，通过分布均匀的公司分支机构，既对医患双方实行有效监督，又方便给付和结算。德安公司在指定的本市医院、乡镇卫生院和佛山市的预约医院都设立了医疗保险办公室，采用高科技手段进行数据管理。例如，用计算机记录和识别参保人的指纹和身份证，以便确认领取保险金的住院者。笔者在伦教镇卫生院看到，中国人寿保险公司和德安公司在住院部一层各有一间办公室。在那里，保险人员的责任是为出院的参保人提供账单，收取自付医药项目的费用，并将合同给付的部分直接与医院结清。此外，为了防止出现参保人的“道德损害”行为，他们每天都要到病房查房。虽然两个保险公司性质不同，但都曾遇到这样一种情况：个别参保人为了报销门诊医药费，只是虚做个住院登记。
     可见，在一个县域内推行社会医疗保险既要以较高的工业化程度和农业人口较高的收入水平为前提，又需要具备地方法律的强制、行政组织的配合和专业化的保险管理等条件。与顺德相邻的中山市，目前合作医疗保险覆盖面达65%，正由于遭遇了所有推行这种制度的村庄所遇到的难题，已经准备试行顺德的做法。经济实力超过顺德的东莞市由于不具备其它条件，则采取建立医疗救济基金会的方式，援助低收入人群就医。现在，基金会已筹集资金1.1亿元，其中，市政府拨款2000万元。只要基金会的援助能够抵达目标人群，这种试验对欠发达地区也有参考价值。
     讨论和总结
     经济体制转型期间，在乡村医药供给并不短缺的情况下，却出现了看病吃药既不便宜又不方便的问题，说明基本医疗保健服务领域亟待治理。迄今为止政府对服务供给的干预和引入合作医疗制度的努力，尚未取得预期的效果。笔者认为，还有以下几个方面的措施可供选择：
     第一，实施对政府监管部门的有效监督。加强对药品生产、销售环节和医疗机构的监管，早已成为全社会的共识。这在最近出台的医疗卫生改革方案中得到了贴切的体现。方案中有关区分公立私立医院两大系统、分离医院医疗服务和药品营销部门、成立卫生监督所等措施，为加强监管提供了组织上和制度上的保证。不过，为了解决依然存在的监管不力的问题，就有必要建立对政府监管部门进行监督制衡的机制。联邦德国设立“社会法庭”专司民众对政府监管部门诉讼的做法，值得借鉴。
     第二，实施医疗救助计划，缓解因病致贫和因病返贫的现象。建设有效运行的公共卫生服务体系，推行预防为主和采用低成本高效益医疗技术的方针，有可能保证人人享有基本医疗保健服务，然而却不可能完全防止因病致贫、因病返贫的现象发生，因为这些干预供给的手段不具备分散风险的功能。具有这种功能的是商业健康保险和社会医疗保险。然而前者排斥健康状况不良的人群参保，后者需要具有较高收入水平的大规模参保人群、国家或地方法律强制、法定保险公司具有较高的基金管理水平和良好的信誉等前提条件。这些条件在我国绝大多数乡村地区尚不具备。目前，财力殷实的乡镇和行政村已经采用救济措施援助低收入者就医。一些不具备这样实力的村镇正在试行集资医疗制度来达到这个目的。然而，仅仅是高昂的组织费用就表明此类制度缺少可持续性。这在联合国儿童基金会和世界银行在陕西、甘肃、贵州、福建、安徽、河南和山西等地资助的合作医疗保险制度试验中已经得到印证。据试验的组织者们反映，如果没有政府各级主管部门每年大张旗鼓地组织缴费动员“战役”，并辅之以大量项目经费的投入，制度根本不可能运行。而一旦遇到自然灾害，基金就因农户集体拒绝缴费而垮台。相形之下，直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助贫困人群，才是更为经济可行的办法。
    参考文献
    卫生年鉴编委会，1999，中国卫生年鉴，第168-169，396和410页，人民卫生出版社，北京。
    王耕今  等编,  1989,  乡村三十年（下）：凤阳县农村社会经济发展实录（1949-1983年）,  第568-580页，农村读物出版社，北京。
    费尔德斯坦,J.保罗，1998，（中译本）卫生保健经济学，经济科学出版社，北京。
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    （2000年3月26日，北京）