各国医疗卫生保障体系与改革（二）

                 经济走势跟踪
                   The  Pursuit  of  Economic  Trends
         中国社会科学院宏观经济运行与政策模拟实验室
         中国社会科学院经济所《国内外经济动态》课题组
         2012年第15期（总第1237期）  2012年2月29日（星期三）
    经济热点分析
    各国医疗卫生保障体系与改革（二）
     [导读：全球各国的医疗卫生保障体系，目前普遍面临的是如何降低医疗费用，提高保障水平的问题，我们对各国医疗保障体系的特点、问题和改革趋势进行对比和探讨，希望能够为我国正在进行的医疗卫生体制改革提供一点参考作用。本期内容上接第13期。]
    二、美国医疗改革及其影响：对企业员工福利的影响
     《麦肯锡季刊》2011年6月发表由辛格哈尔（Shubham  Singhal）、杰里斯?斯图兰（Jeris  Stueland）和德鲁?昂格曼（Drew  Ungerman）撰写的文章“How  US  health  care  reform  will  affect  employee  benefits”。在这篇文章中，作者认为，美国医改使得由雇主提供医疗保险的模式正在改变，其规模将远远大于预期，对许多企业和低收入员工也同样很有意义。
     文章指出，2010年通过的“合理医疗费用法案”（Affordable  Care  Act）的许多相关规定将从2014年开始生效。麦肯锡研究表明，当雇主们更多地意识到该法律中蕴含的新的经济和社会激励机制，以及重组医疗福利的可选方案并不只是降低或维持医疗福利，许多雇主就会实行重大变革。
     医改对医疗保险公司的影响
     在“合理医疗费用法案”颁布后，主要向企业和机构出售团体医疗保险的商业性保险公司将会发生重大变革。为了满足新的服务需求，如为员工提供从雇主资助的医疗保险（ESI）转换为公共或私人医疗保险交换或其他医保覆盖选项的无缝过渡，将会出现许多竞争者。有三项内容将成为保险公司为赢得竞争采取行动的基础：1.细分和管理不断变化的团体医疗保险市场；2.为ESI覆盖员工的新组合提供服务；3.转向以消费者为中心的医保覆盖模式。此外，保险公司还必须重新评估自己的营销方式和销售队伍的效率。
     医改改变了雇主市场
     医疗改革从根本上改变了由雇主支付的医疗福利中固有的社会契约关系，以及员工将医疗保险视为薪酬的一种形式的看法。无论一个人的医疗状况如何，新的法律都保障了他获得医疗保险的权利。医疗改革保留了与提供医疗福利挂钩的企业税收优惠——高保费的“豪华”医疗保险计划除外。从2014年开始，雇主没有为其提供负担得起的医疗保险的员工将获得与收入挂钩的保险费和自掏腰包买保险的费用分摊补贴。最高补贴将提供给收入最低的员工。通过使这些员工能够获得他们在当今个人医保市场上可能负担不起的医疗保险，降低了由雇主资助医疗保险的社会资本优势。这也大大增加了雇主覆盖医保替代方案的有效性。因此，在2014年以后是否提供ESI，主要变成了一个商业决策。
     医改法律是如何规定的
     医疗改革对雇主的医疗福利规定了几个新的要求。如：
     必须取消对医疗护理的年度和终生限制，必须对26岁以下的员工家属提供医保覆盖。
    保费超过一定标准的医保计划将被征收所谓的“豪华税”。
     手下有超过50名员工的所有雇主都要为每一名全日制员工提供医疗福利，或者按每名员工2000美元（扣除前30名）的标准缴纳罚款。这些福利必须提供合理的医疗覆盖水平，而且，除了“祖父级”医保计划以外，将不再允许雇主为他们领取高薪的高管们提供比小时工更好的医疗福利。这些规定将增加许多企业的医疗费用。不过，对不提供医疗保险而规定的罚款明显低于这些医疗费用。
     医疗改革还为员工在工作场所以外获得负担得起的医疗保险提供了不同的选择。那些已经失业，或其雇主没有提供负担得起的医疗覆盖，以及其家庭年收入低于联邦贫困线标准400%（四口之家，联邦贫困线标准的400%为略高于89000美元）的个人，都有资格享受补贴，根据政策，他们可以购买新创建的国家医疗保险。这将为个人和家庭提供一些政策，其中规定了从不同的保险公司获得不同水平（青铜级、白银级、黄金级和白金级）的医疗福利。
     这种补贴将使中低收入个人和家庭不得不花在医疗保险上的费用封顶，对于那些收入水平在联邦贫困线标准400%的家庭，这一上限为家庭收入的9.5%，对于收入水平更低的家庭，上限额度也更低。这种补贴将把医疗保险的费用控制在比许多员工现在为ESI所支付费用更低的水平上，对于那些收入低于联邦贫困线标准200%的家庭，尤其如此。
     近一半雇主将寻找取代ESI的方案
     美国国会预算办公室估计，2014年时，在目前由雇主资助的医疗保险（ESI）所覆盖的员工中，只有大约7%（900万-1000万人）必须转而执行有补贴的交换政策。但三位作者在2011年初对不同类型的1300多名企业雇主的调查，以及其它一些专题研究发现，医疗改革引起的反响将会大得多：
     总体上，在2014年后的几年中，有30%的雇主肯定（或可能）会停止向员工提供ESI。在具有很高医改知名度的雇主中，这一比例增加到了50%以上，并有超过60%的雇主将采取一些替代方案来取代传统的ESI。至少有30%的雇主将从取消对员工的医保覆盖而在经济上获益，即使他们通过提供其他福利或提高工资，完全弥补了员工因医疗改革造成的损失。与许多雇主设想的情况相反，超过85%的员工会继续留在自己的工作岗位上，即使其雇主停止向他们提供ESI，虽然也有大约60%的员工希望增加薪酬。
     使员工获得补偿
     为了弥补失去的医疗保险，大多数取消了ESI的雇主都会以其他一些方式（如增加工资，以及延长休假时间、提高退休金，或提供健康管理计划等其他福利）来增加员工的薪酬。员工们认为理应如此：麦肯锡的市场调查表明，有60%的员工表示，如果取消了医疗福利，他们期望雇主能增加薪酬。为了保持对人才的竞争力，雇主们将会这样做。
     雇主可以选择的各种医疗覆盖模式
     雇主也可以选择只对自己的一部分员工进行医疗覆盖，而不是完全取消由雇主资助的ESI，这样就不会违反医疗改革关于禁止雇主在提供医疗福利时歧视低收入员工的规定。另一种选择是重组为两个单独的企业：一个企业包括管理层和享受ESI的企业员工；另一个企业由不享受ESI的低工资员工组成。由于有与收入挂钩的交换补贴，在这种模式下，两个企业的员工群体都可以生活得更好。
     可能对大部分雇主在经济上都有利的一种选择是，设定超过低工资员工家庭收入9.5%的员工保险金，这样，这些员工就可以选择退出ESI，并获得交换补贴，其数额与如果其雇主不提供ESI，他们将获得的补偿金额相同。如果员工选择退出ESI，并接受交换补贴，则其雇主要支付一笔罚款：为每个这样做的员工缴纳3000美元，或者为每位员工（减去前30名员工）缴纳2000美元——以其中金额较少者为准。这笔罚款将低于雇主为这些员工办理ESI所支付的费用。对于所有保留ESI的员工而言，雇主仍然将更多保险费成本转嫁给了他们。
     麦肯锡测算，如果雇主能够完美地调节保险费成本，从而使每个家庭收入低于联邦贫困线标准400%的人都能获得超过家庭收入9.5%的ESI保险费，则大约有60%的员工可以获得领取补贴的资格。如果雇主设定的保费标准使其员工的后1/4（按收入排序）变得有资格领取补贴，则超过90%的雇主将在经济上获益。如果由于转换医保需要花费时间和精力，一些有资格领取补贴的员工宁愿继续保留ESI，这种预测结果仍然是正确的。
     假设员工ESI的保费继续以现在的速度（雇主医疗成本的增速为9%）不断增长，到2014年时，大约会有15%的员工家庭有资格领取补贴，到2016年，这一比例将增加到20%，2018年则会增加到28%。在一个雇主不终止医疗覆盖，或其增加保险费的速度低于医疗费用通胀水平的情况下，就会出现这种结果。
     文章最后认为，医改将使企业更加注重以下相关问题：医改后各种福利的经济性；使福利套餐的投资回报率最大化；为收入较高的员工设计福利套餐；满足员工的医疗保健需求。
    三、德国如何控制医疗服务成本
     根据麦肯锡柏林分公司董事马蒂亚斯?韦尼克（Matthias  Wernicke）对德国联邦卫生部公共医疗保健、医疗保险和长期护理保险司司长弗兰兹?克纳茨（Franz  Knieps）进行的专访，可以看到德国医疗保健支出的管理方法。
     在这篇发表于2010年2月的专访中，弗兰兹?克纳茨介绍说，德国医疗保健资金的来源比其他许多国家要复杂得多，因为并不依赖于单一的收入来源。相反有各种收入来源。法定（公共）医疗保险基金，通常称作疾病基金，覆盖90%的人口。雇主和雇员按照收入向这些基金共同缴纳费用。德国大概有180家法定医疗保险基金会，约占整个医疗系统收入的70%。大约10%的人口有私人医疗保险。这些保险计划的保费根据每个病人的风险系数有所不同。税收补贴用于资助约10%的医疗保健服务。此外，包括处方药在内的很多服务都需要病人自掏腰包支付医保共付款；雇主承担部分服务的费用；还有一些其他的小的资金来源。
     在控制成本的机制上，德国并不是采取单一的措施来控制成本，而是实施了大量辅助措施来稳定医疗系统的收入和支出。在过去20年里，最重要的原则是医疗系统的支出不能超过收入。
     而德国在医疗系统的每个层面都实施这些辅助措施。如每年为医疗系统编制国家整体预算，并以此作为所有系统参与者的指导方针。同时，各地区会制定虚拟预算。同时，谨慎地控制各类支出，和私人诊所医生就其服务签订合同，使用按病种付费（DRG）制度报销住院治疗费用，对药品的支出有具体的规定。还引进了激励机制，鼓励所有人避免不必要的支出。如限制药品支出的激励机制，建立了处方药小额医保共付费制，这些医保共付费由每种药品的成本决定，鼓励病人少用某些昂贵药物。
     在制定价格的机制中，参考定价并不自动应用于所有药品，而是由代表医疗系统中所有利益相关者的联邦共同委员会（G-BA）个案研究决定的。联邦共同委员会依据医疗服务质量和效率研究所（Institut  für  Qualit?t  und  Wirtschaftlichkeit  im  Gesundheitswesen）的科学评估做出决定。开始调查某一类药品时，联邦共同委员会将每种药品归入下述三个组别：具有相同活性成分的药品；在药理和治疗上具有同等活性成分的药品；具有同等治疗效果的药品。
     德国推行了基于治疗类别的参考价格体系，将治疗同种病情的类似药品归为一组。在这种体系下，同一治疗剂种类的所有药品都按相同价格报销。目标是鼓励制药公司专注于创新，而非简单地跟在别人后面生产药物。从保险套餐中取消了大多数非处方药，病人购买非处方药时需要自费。而制药公司也可以自行提高其产品价格，但取决于病人是否愿意自掏腰包。
     此外，德国还借鉴了美国的疾病管理计划。如针对心脏病患者、糖尿病患者以及其他一些慢性病患者制定了疾病管理计划。
     在整合医疗服务方面，德国对以前的医疗系统中严格区分的两个大类——家庭医生或专科医生提供的门诊治疗，以及住院治疗——进行了改革，鼓励门诊医生与驻院医生紧密合作，甚至允许门诊医生在医院工作，驻院医生也可以在门诊工作。此外还将医院对外开放，使医院工作人员能为患某些罕见疾病的病人和极为复杂的病例提供专科门诊治疗。德国也一直在想方设法更充分地整合从预防到门诊治疗、住院治疗、康复，甚至长期护理的整个医疗保健服务链，并为了促进综合医疗服务的推行而预留了预算资金，鼓励门诊医生和医院尝试用新理念和新模式提供医疗保健服务。
     20世纪90年代末，德国在医疗中心的名义下采用了联合诊所的形式。这种形式从柏林和慕尼黑等大城市流行开来，现在在那些过去一直存在医生短缺的乡村地区也已相当普遍。医疗中心不仅有医生，还有护士和其他医疗保健专家，中心可以为工作人员安排日程，医生能将时间集中在为病人治疗这一核心工作上。
     为了确定医疗服务和产品的价值，德国成立了一个国家机构，就是医疗服务质量和效率研究所（IQWiG）。医疗服务质量和效率研究所调查确定医疗设备、药品及其他治疗方法的疗效，由系统中一个非常特殊的机构做出决定，这个机构就是联邦共同委员会（G-BA），它由医生、护士、其他医疗保健从业人员、医疗保险基金会和医院所有者的代表参加。
     在德国，每种新的治疗方法一旦获准使用，就会立即包含在保险套餐中，然后，医疗服务质量和效率研究所会确定这种治疗方法所带来的价值。只有研究所的调查结果是否定的，也就是认为该治疗方法没有价值，报销请求才会遭拒。德国并不要求新的治疗方法必须得到医疗服务质量和效率研究所的推荐才能纳入保险套餐。
     就德国如何让医疗系统的所有参与者就提供医疗服务的方式达成共识的问题，弗兰兹?克纳茨解释说，德国法律规定，病人有权获得门诊治疗。而联邦共同委员会负责解释哪些服务属于门诊治疗，治疗应该达到怎样的质量标准，并对医疗保健服务进行监管。
     而对于候诊名单的问题，克纳茨指出，德国没有正式的候诊名单。如果病人想要咨询著名的专家，或在名医院接受治疗，有可能会遇到延误的状况。但大多数病人可以随时从德国的医疗系统中获得任何服务。实际上，德国医院的能力过剩，以至于大多数城区都存在专科医生人满为患的问题。
     克纳茨还表示，德国正在尝试通过在系统中引入更有力的竞争机制来实现对系统内部各利益相关团体的阵线的重组。病人在选择不同的法定医疗保险基金会时享有更大的自由，也可以更自由地选择要投保的服务、要咨询的医生和就诊的医院。其结果是,保险基金会、医生和医院现在必须展开病人争夺战。这种变化给系统带来了很多新的观念，增加了保险公司和医疗服务机构提供高效高质服务的压力。他认为，日益激烈的竞争加上监管保障措施可以让医疗系统脱胎换骨，就算不是一年一个样，至少，每十年能焕然一新。
     而将这种竞争机制引入其他医疗系统（尤其是集中管理的系统）是否合理，目前尚不清楚。不过，克纳茨认为，集中管理的系统可逐步引入竞争，第一步或许可以将私立医院纳入系统中。如果进展顺利，下一步可以是增加公立和私立保险公司之间的竞争力度。变革可以逐步实施，这样，医疗系统可以判断变革措施是否有效。
    三、日本医疗体系中的问题与改革方向
     麦肯锡的三位专家尼科劳斯?亨克（Nicolaus  Henke）、Sono  Kadonaga和路德维格?康泽勒（Ludwig  Kanzler）在2009年对日本的医疗体系存在的问题和改革途径做过一系列研究，他们在“Improving  Japan’s  health  care  system”一文中指出，日本看似很完善的医疗体系存在着资源有效配置的缺陷，医疗开支也一直都低于其他大多数发达国家，而且随着人们的饮食习惯的改变和迅速的人口老龄化，以及医疗方法的进步，医疗成本也水涨船高，使医疗体系的筹资机制无法应付。因此，日本必须迅速行动起来，以确保自身的医疗体系能够维持下去。日本必须在资金缺口扩大到难以弥补之前将其补足，同时制定更强有力的措施以控制医疗服务的供应和需求，还要转变激励机制，确保经济高效的高质量治疗方法得以推广。许多必要的措施能够同时解决多个问题，而且对其他国家可能也有指导意义。
     日本面临的挑战
     文章指出，日本的医疗体系实行全民医保，整个网络由4000多家公营和私营保险公司组成。而这一体系是日本医疗体系所面临的难题的根本原因所在。日本的医疗体系对于民众获得医疗服务几乎没有采取任何限制措施。同时，日本在医疗服务提供方面也几乎没有采取控制措施。而且，日本的医院大多数为私人所有，并没有中央调控措施。这些特性是导致日本难以为其医疗体系筹措必要的资金，难以控制供需并提供高质量医疗服务的重要原因。
     为医疗体系提供资金
     日本医疗体系正在变得越来越昂贵。根据2005年的数据，NHI计划的成本为33.1万亿日元（109亿美元），占日本GDP的6.6%。作者们的研究表明，到2020年，这一成本水平将达62.3万亿日元，相当于GDP的10.0%，而2035年更会达到93.6万亿日元，占GDP的13.5%。尽管成本水平仍低于国际标准，但日本已经是OECD中负债最重的一个国家，加上其迅速老龄化的人口和停滞不前的经济，为医疗体系筹资无论如何都是一大挑战。
     日本医疗成本上升有四大因素，首先是医学技术的进步，表现为新疗法、新手术和新产品的推出，成本增长中有40%来源于此。第二，日本的财富在不断增长，促使国民寻求更多医疗服务，这项因素又在成本增长中占去了26%。第三，人口老龄化的影响为18%。第四，剩下的16%将来自治疗模式的转变，这取决于不同疾病流行程度的变化。
     而日本能够对这些因素施加的影响微乎其微。预计医疗体系在2020年和2035年的收入不会超过43.1万亿日元和49.4万亿日元，将分别留下大约19.2万亿日元和44.2万亿日元的资金缺口。令这一切更趋复杂的是，日本缺乏对于医疗资源配置的中央调控措施。没有任何机构或组织为医疗服务提供者制定清晰的目标，也没有任何机制促使他们在提供服务方面采取更加协调的做法。日本必须找出办法来增加注入医疗体系的资金，或提高这一体系的经济效益，或做到两者兼顾。日本医疗体系传统上依赖的三大资金来源是保费、医保共付款和政府补贴。与此同时，为了控制开支，日本多次降低支付给医生和医院的费用，并压低药品和设备的价格。借助这些手段，日本将医疗开支的年增长速度控制在2%以下，远低于西方同等发达国家的水平。但是，到某个时候，提高这些筹资机制的负担会让日本经济承受过于沉重的压力。
     比如，如果日本通过提高消费税来增加政府补贴，以应付预期中的医疗开支增长，到2035年，它就必须将税率上调至13%。然而，日本在1997年只是将消费税由3%提高至如今的5%，就引发了严重的经济衰退。同样地，保费一旦大幅攀升，日本的劳动力成本也会增加，竞争力也将随之受损。而大幅提高医保共付款比例会让医疗保险这一概念变得名不副实，而目前共付比例已经达到了30%。
     即使日本通过同时提高3大资金来源的供资力度来支付高昂医疗体系的成本，它的经济仍有受损之虞。如果医保共付款比例上升到40%，则保费仍需提高8%-13%，消费税也得提高6%。在当前的经济环境下，这样的选择并没有吸引力。但不管怎么说，日本必须拿出某种组合方案来增加资金供应，以便应对医疗开支的增长。
     供需失衡
     日本一方面超量供应某些医疗资源，而对另一些资源则存在着严重的过度利用和短缺现象。日本国民每年人均就诊次数大约为14次，是其他发达国家的三倍。日本国民的平均住院时间要比其他发达国家长出一到两倍。医生和医院为了补偿被降低的收费率，会采取增加服务的做法，日本的医生还可以针对每项服务单独收费。不过，日本的大多数医院都是亏损经营，一个原因是医疗体系的低收费标准，另一个原因则在于日本医疗体系支离破碎的局面：日本开设了过多的医院，而且大多数医院规模很小。日本的人均医院数量和住院人次是其他大多数发达国家的三倍，医院病床数量则是其四倍。
     虽然日本医院拥有过多的病床，但专科医师却十分稀缺。原因之一是，无论对于医生学习的研究生培训课程和专业，还是对于如何在各地区间配置医生资源，日本都没有采取任何规划和控制措施。另外一个原因是，医院糟糕的经济状况使其专科医师的薪酬远低于那些在私人诊所工作的同行。
     医疗质量
     医疗体系对医生和医院都缺乏控制使医疗质量参差不齐。如，胃癌是日本最常见的癌症，而吴港患者的五年存活率比东京患者低25%。从以下四个方面可解释这一差异：首先，日本的医院网络支离破碎。其次，日本的资格鉴定标准过于薄弱。第三，该体系缺乏相应的激励措施来改进医疗质量。最后，迟迟不能引入新的疗法会对治疗质量产生不利影响。
     改革的实质
     为了弥补医疗体系的资金缺口，日本必须考虑采用一些全新的做法。可能的对策之一是：允许保险公司要求医疗服务提供者提供效果数据，并且采用有效的偿付方式来鼓励它们提高成本效益和提供更好的医护服务。另一种对策则是自愿支付方案，允许个人影响自己的医疗费用支出数额，即决定是自行用现金付款还是通过保单来预付。麦肯锡的研究显示，如果在日本的医疗体系中增加自愿支付这一选项，那么，到2035年，资金缺口可能会缩小25%。
     作者们建议，日本可以通过几条途径来增强对医疗服务供应的控制力度。借助于各种激励和控制措施，可以减少医院和床位的数量。例如，提供财务奖惩措施来鼓励医院（尤其是规模较小者）进行合并，或者鼓励其放弃对急性病的治疗，转而成为长期治疗、康复护理或临终关怀的提供者。同理，也可以采取货币激励措施和手术量目标来提高专业化程度，减少在手术量较小的医疗中心进行高风险手术的数量。日本还应考虑转变按服务项目支付基本医疗费用的做法，因为这很难控制。最后，建立培养和认证专科医师的国家标准化体系，是解决日本专科医师短缺问题的一条至关重要的途径。
     在需求方面，也要对日本的医疗体系加强干预力度。初期的一些重要措施包括：更严格地限制保险覆盖范围内的服务，以避免医学上毫无必要的服务项目；强制要求根据患者的病情诊断按固定价位计费，以减少患者的住院时间。为了鼓励保险公司积极参与其中，该体系可以让这些公司相互竞争，这就提供了一种激励机制，促使它们深入学习特定手术的专业知识，从改革中获得财务收益。它们可获得相应的权力来调整支付方式，拒绝支付在医学上毫无必要、或者经济效益未达到最低要求的服务。
     整个计划的另一项措施是提高医院对于医生的吸引力；任何解决方案都应该包括提高医生的工资和薪酬水平，尤其是那些在急诊室提供服务的医生。此外，日本的医疗体系可能还需要设立两个独立的监管机构：一个负责监督医院，要求它们定期报告所提供的治疗服务和取得的效果；另一个则负责监督医生的培训计划，提高资格鉴定标准。                                                              （完）
     资料来源：
    Shubham  Singhal,  Jeris  Stueland,  and  Drew  Ungerman：How  US  health  care  reform  will  affect  employee  benefits，Mckinsey  Quarterly，Jun  2011
    How  Germany  is  reining  in  health  care  costs--An  interview  with  Franz  Knieps，Mckinsey  Quarterly，Feb  2010  
    Nicolaus  Henke,  Sonosuke  Kadonaga,  and  Ludwig  Kanzler：Improving  Japan’s  health  care  system，Mckinsey  Quarterly，Mar  2009
    （整理、编写、责任编辑：王砚峰）
    2012年第15期（总第1237期）        2012年2月29日（星期三）
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