中国公立医院改革高层论坛综述

       公立医院改革需要医院和医生的积极参与——中国公立医院改革高层论坛综述
                   朱恒鹏  姚宇  杜创  王震
     随着医疗卫生体制改革的逐步推进，公立医院改革成为医改的重点和难点，并在很大程度上决定了医改的成败。对于公立医院改革的必要性，已经达成共识。但是，在改革的方向和路径上，还存在争议。在当前公立医院改革的试点中，出现的一个情况是忽视医院和医生的声音，一些地方甚至将医院和医生当成了改革的对立面。然而，公立医院改革要取得成效，不能将医院管理人员和医生排除在外。从改革的利益相关方来看，医院和医生是改革的主体之一，他们的积极参与是公立医院改革成功的必要条件。
     为总结各地公立医院改革的经验，充分了解医院和医生对公立医院改革的想法和意见，为我国公立医院改革提供参考，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心于2012年2月24-25日在北京举办了“中国公立医院改革高层论坛”。来自美国的专家，以及中国财政部、人力资源与社会保障部等部委官员，50余位地方医改办主任、卫生厅（局）长，120余位公立医院院长、中国社科院、北京大学、复旦大学等研究机构的专家参加了论坛。
     中国社会科学院经济研究所所长、国务院医改咨询专家委员会委员裴长洪研究员主持了论坛研讨。
    一、美国退伍军人医疗系统改革的经验
     作为美国最大的公立医院系统，美国退伍军人事务部（VA）医疗系统在1995-1999年通过改革实现了医疗保健质量、服务满意度以及运营效率的大幅提高。美国前退伍军人事务部副部长、健康管理局局长Kenneth  W.  Kizer教授介绍了当年由他主导的VA系统公立医院改革的经验。这一改革成功之处在于采取了相互协调配套的一系列策略。首先是基于一体化医疗服务供给网络的概念，建立了新的、可问责的管理结构，将VA医疗系统的基本运营单位从单个医院转变为包含不同服务设施的一体化网络，以为特定地理区域上符合条件的人群提供协调、连续的服务。其次是以私立医疗机构为参照，建立患者服务标准，实施临床绩效测度，提高服务质量。再次，信息管理现代化，建立电子健康档案。最后，财政补偿与绩效挂钩，设计和实施了新的按人头付费为基础的总额补偿办法。
     中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏研究员对此进行了评论。朱恒鹏指出，美国VA医疗系统内部的体制和中国的传统国有事业单位体制有些类似。仅仅从其内部看，很难发现这个实施准铁饭碗和固定工资制度的国有事业单位绩效是如何大幅度改进的。Kizer教授所讲的那些管理措施，比如明晰的绩效目标、严格的绩效考核、绩效考核结果公示制度，都需要一个关键的前提，那就是管理层和执行层要“较真儿”。传统国有事业单位缺乏效率、运行绩效不高的根本原因不是没有好的管理措施和规章制度，而是无论多么好的管理措施和规章制度都很难落到实处。美国VA医疗系统改革成功的根本原因在其所处外部制度环境：VA医疗系统只为占人口比例很小的特殊人群提供相对简单有限的医疗服务，在这一医疗系统注册就诊的退伍军人占美国总人口的2.8%左右。大多数退伍军人有其他形式的医疗保险，可以自由选择医疗机构。Kizer教授给出的数据显示，在VA医疗系统就医的退伍军人仅占美国全部退伍军人的37%，还有63%的退伍军人是通过其他医疗机构获得医疗服务的。这表明，VA医疗系统处身于一个完全开放、充分竞争的市场环境中，面临着激烈的竞争。VA医疗系统无法通过行政措施强制退伍军人来该系统就医，只能通过获得退伍军人信任和满意的方式来吸引更多的就诊者。与此同时，充分的市场竞争为美国VA医疗系统的运营和管理提供了清晰的参照系。美国有一个以民营医院为主体的发达的医疗服务市场，同时有一个以医生自由执业为基础的高度市场化的医生人力资源市场。这样的市场所形成的薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医院，包括制定公立医院雇员的工资标准和晋升标准，以及确定公立医院的绩效考核标准以及与之配套的财政补偿标准，树立了一个容易获得且非常清晰的基准。VA医疗系统干的到底好不好，有民营医疗机构作比较。这极大地缓解了政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。与此同时，美国 VA医疗系统的财政补偿机制是一种按人头付费机制，准确讲是以人头为基础的总额付费机制（capitation- based  global  payment  system）：VA医疗系统下属的每家医疗机构得到的财政补偿，是根据其过去三年平均所服务的退伍军人数量以及患者疾病严重程度确定的。这种付费机制是一种很有效的长期激励机制，VA医疗系统下属的哪家医疗机构若服务质量不好，患者满意度低，注册的退伍军人数量就会减少，财政补偿就会相应减少，员工数量和其工资水平就会下降。所以，尽管年度薪酬水平基本固定，但这些医疗机构员工的长期收入水平、工作存续时间和晋升机会，是完全和长期绩效挂钩的。只有在激烈的市场竞争中，能够获得稳定乃至更多的就诊者，才能获得稳定的财政补偿，收入才能稳步上升，才能有更好的工作存续时间和晋升机会。
     此外，VA医疗系统所面临的市场竞争压力和关闭威慑，减轻了政府的管理负担。VA医疗系统面对的可信威慑是：如果干不好，在民众和退伍军人的压力下议会会要求裁员甚至关门解散；美国退伍军人及其家属手握选票超过五千万，对议会和总统影响力很大。而一个竞争性的医疗服务市场（加上老年医疗保险medicare和弱势群体医疗救助medicaid的广覆盖）使得美国退伍军人及其家属在选择医疗机构上拥有很大的自由度。面对来自市场上的民营医疗机构的强大竞争压力，如果VA医疗系统服务搞不好，退伍军人及其家属不来就诊，致使注册服务人数减少，就会导致政府预算减少，机构裁撤以及裁员。正如Kizer教授所言，如果VA医疗系统的绩效不能改进，议会会逐年减少对它的拨款及其服务范围，用不了几年该系统就会走向消亡。
     VA医疗系统改革成功对中国医改的启示有以下几个方面：
     启示一：绝大多数医疗机构是公立机构，政府很难管好。不管是人才选拔（人事制度）、薪酬标准（收入分配制度），还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆。信息不对称问题太严重，政府管理任务太繁重。VA医疗系统改革成功对中国的启示绝不仅仅是公立医院能够办好，而是为了办好公立医院，我们应该大大精简公立医院数量。必须建立一个民营医疗机构占主体、竞争充分的医疗服务供给格局。这意味着一方面要放开社会资本进入，另一方面应该放开大部分公立医院，将其推向市场，使其成为自负盈亏、自主经营、自主用人、自主分配的市场主体。
     启示二：让医生成为自由执业人，使其可以自主选择执业方式和执业机构。由此培育一个竞争充分、职业声誉机制完善的医生人力资源市场。目前，我们的律师行业就是这样的。
    事实上，中国的医疗行业已经是“半市场化”格局，已经形成了医生人力资本价值的市场发现机制。不同医院、不同大夫、不同手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，都已经有了标准的、但不能公开的、却均认可的行市价。有了这个价格就意味着已经有了市场，已经形成了价格发现机制，不公开不规范则意味着市场不充分、不完善。“半市场化”的另一个表现是，医生的实际收入远不像工资单显示的那么低，已经是按市场价格获得报酬，这是市场化运转的结果。但是政策不承认这个现实，不让它透明化和规范化，不让它写在合同上，不让它体现在工资单上。不让它出现在应税收入中。所以说，我们的医疗行业是已经市场化，但是市场化不足。因此，形成一个竞争充分的医疗服务供给格局，我们并不需要从零开始起步，需要做的仅仅是向前推进一步。
     启示三：一定要管办分开。管办分开的含义是公立医院的监管者和举办者不能是一体的，否则，所谓的绩效考核、所谓的信息披露、所谓的监管，都会流于形式。甚至，监管主体不一定必须是行政部门，监管权的有效实施亦不必以拥有行政处罚权为前提，政府只要制定强制信息披露规则就可以，信息披露有利于声誉机制的建立。在一个竞争充分的市场上，患者所实际拥有的选择权就是最为有效也最为严厉的奖惩机制。
     启示四：公立医院如何定位？哪些地方需要公立医院？象美国联邦政府办的公立医院，主要是为现役、退役军人等特殊人群服务；州和地方政府的公立医院，主要是为穷人服务。这些公立医院能运转良好，前提是其定位正确。若公立医院为中高收入群体和中高医保补偿群体服务，质量、效率和满意度显然不如民营医院。
    二、医保支付方式改革与医院管理
     对公立医院的改革，甚至在医改方向上，仍然存在争议。但是，争议中的一个共识是医改要取得成功，需要充分发挥医保付费机制的作用。多位演讲嘉宾指出，在包括医保在内的社会保障制度建设上，中国应避免福利国家危机。当前的欧债危机实际上是福利社会的破产。政府提供的任何福利都来自于社会成员创造的赢余，当社会福利过度侵占了社会赢余的时候，勤奋的人受到惩罚、懒人会越来越多，经济增长的动力就越来越弱。这是一个可怕的现象。在走向全民医保背景下，医疗保障水平应量力而行，同时控制医疗费用的上涨，医保支付方式改革至关重要。
    镇江市医改办主任、卫生局局长林枫介绍了镇江市的医疗保险付费方式改革。经过多年探索，镇江市确定的医保付费方式是总额预算下的按就诊人头付费，并取得了一定成效。北京大学人民医院院长王杉介绍了该院试行按诊断相关组付费（DRGs-PPS）的情况。复旦大学梁鸿教授对上海市医保付费模式的改革进行了评论，认为医保支付方式只是政策工具，需要明确的改革目标。上海市医保付费方式改革，取得了一定的成效，但不稳定，而且未来通过医保支付方式控费的形势并不明朗。礼来中国的邢军博士通过对韩国经验的总结，对提高医保层次及基金再分配进行了论述。人社部医疗保险司副司长陈金甫则对医保付费方式改革的目标与机制进行了讲解，指出医保付费方式的改革需要建立更灵敏的利益调节机制。
    三、公立医院法人治理结构
     完善公立医院法人治理结构是医改方案的重要内容，也是公立医院改革取得成功的的关键环节。有演讲嘉宾指出，当前对公立医院改革的认识和做法存在一些偏差，将一些加强医院内部管理的措施当成了改革，如扩大预约挂号比例、“三好一满意”活动等。改革应触及体制机制层面，处理好政府与公立医院的关系，而不是干预医院的日常微观运营。中国医疗保险研究会副会长、秘书长熊先军指出，公立医院处在社会主义市场经济环境中，其上游医疗器械、药品生产流通，下游医疗保险代表参保人员，都是按照市场经济的基本规律和医院进行合理的交易，因此公立医院改革一定要尊重市场经济的基本规律。首先，对公立医院的定位，一是补充市场供给的不足，如高山、海岛、贫困地区、边远地区；其次在不同的区域可以建立一些医疗中心引领整个地区的基础医疗研究。除这两个领域之外，其他的公立医院都应该让渡出来，以打破垄断，促进供方市场多元化。其次，公立医疗机构的运行机制也应该多元化，贫困地区的公立医疗机构和城市里的公立医疗中心应不一样。前者应得到更多的补贴，后者则应该和其他的社会办医一样采取相同的运行机制，促进竞争。再次，医疗机构的管理与医生的管理应该切实地分开，采取不同的管理方式。医疗机构是公立还是民营，仅仅是资本所有者不一样。但是对医疗服务供给的核心要素——医生——的管理应与对医院的管理分开，要严格执业医师标准，已经成为执业医师的，应有开业自由，逐渐使医生与医院之间从雇佣关系变成合约关系，医生成为类似律师的自由职业者。当前第一步是切实推动医师多点执业。第四，避免过度医疗，只有支付制度改革是不够的，须同时改变收入分配制度。成都医改办主任宋剑锋对成都管办分开与完善医院法人治理结构的探索进行了介绍。成都公立医院改革的基本思路是保需方、促供方，就是需方公共福利均等化，供方力推市场化。成都的管办分开模式是真正意义上的管办分开，成都市公立医院管理局，与卫生行政部门完全脱钩，管理公立医院的人、财、物；卫生行政部门则成为中立的卫生行业监管者。有参会者指出，若公立医院管理局仍然挂在卫生局名下，即所谓“管办分开不分家”，则仍无法避免裁判员兼教练员的问题，是对中央“管办分开”精神的曲解。淮安市第一人民医院院长孙晓阳提出的公立医院改革思路是“补需方、严控付费，激发服务水平提升；补供方、完善体系，人人享有卫生保健”。
     财政部社保司副司长宋其超从医疗投入与机制建设的角度，回顾了我国建国以来公立医院的财政补偿政策。从20世纪90年代开始至今，我国一直致力于推进服务方和筹资方相分离的医疗卫生体制模式。医改也是按照服务提供与筹资相对分离、相互制约的既定路径向前推进，致力于建立起供方、需方和第三方之间的相互制约相互监督机制。北京大学顾昕教授对药价虚高问题进行了分析，指出药价虚高的根源是价格管制，治本之策在于推动价格形成的契约化机制，医保机构与医疗机构就供方付费方式展开谈判，政府物价部门可以扮演谈判的组织者和中介者。
    四、引入社会资本与公立医院改革
     鼓励社会资本办医是医改方案的重要内容之一，也是形成多元化办医格局，增加医疗服务供给的主要途径之一。各地也出台了一些措施，鼓励和吸引社会资本进入医疗行业。北京市医改办主任韩晓芳解读了即将出台的北京市《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的若干政策》，并对社会办医的意义及原则进行了阐述。北京市鼓励引导社会办医的原则一是做到一视同仁，二是引导做大做强，三是支持促进与规范监督并重。昆明市医改办主任王越停对昆明市多元化办医模式进行了总结。第一是改制重组模式。即进行产权制度改革，鼓励各类社会资本以多种方式参与公立医院的改制重组，按照保留存量、引进增量、增资扩股的模式实行股份制办院，成为自主经营、自主管理、自我发展、自负盈亏的独立法人。第二是品牌技术输出模式，允许公立医院利用现有的技术和品牌与社会资本合作兴办医院放大品牌技术效应，提高全社会的医疗服务能力。第三是医院间资源整合共享模式，公立各级各类医院进行合作、托管重组；经卫生行政部门批准，公立医院的医学影像、检验等一级辅助科室面向社会其他医疗机构开放。第四是社会力量办医模式，鼓励发展民营医院，按照城乡一体化、政策平等化、类别多元化、管理规范化的工作原则，发展一批有规模、有质量、有技术、有品牌的民营医院。在医生多点执业方面，昆明的改革措施和成效是：多点执业采取备案制，不需所在医院院长同意，否则难以取得实质突破。昆明试行多点执业，开始的时候要求取得原所在公立医院院长同意；结果面临了来自于公立医院的院长的阻力，第一年推行的时候只有不到200人拿到多点执业资格。后来放宽条件，医生个人可以直接到卫生行政部门申请，这两年发展到1478人办理了多点执业。实行多点执业后，人员流向呈现从大医院向小医院的基本趋势，基层医疗机构形成了合理的人才流动机制，同时也解决了基层医疗机构最大的发展瓶颈——人力资源的缺乏。南京同仁医院院长朱正宏以他们医院为例介绍了民营医院所发挥的作用及其对社会的贡献，同时分析了社会资本进入医疗行业所面临的一系列政策和制度障碍。首先是国家政策规定营利性医院享有自主定价的优惠，但是医保部门规定，营利性定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，必须执行同等级非营利性医疗机构服务收费标准。其次，医保政策对民营医院存在歧视。与公立医院相比，同等级民营医院医保的核定费用总额差距很大，导致民营医院只能减收医保病人。第三，税收政策上，公立医院不光不收税还给补贴，民营医院不给补贴还要收税。而两者医疗服务收费标准是一样的，服务人群是一样的，第四，不允许民营医院以资产为抵押办理银行贷款，公立医院如此规定有道理。对民营医院尤其是营利性医院如此规定完全没有道理。第五，人才方面，政府希望通过开展医师多点执业和支持公立医疗机构帮助非公立医疗机构加强专科建设等方法，来整体提高地区医疗水平，解决百姓看病难的问题，这是件好事，但在现实中非公立医疗机构很难享受到这样的政策。公立医疗机构目前科室配置基本是副高以上职称4-6人，实际只需2-3人，存在人才资源的较大浪费，但由于担心人员不稳、影响自身业务、培养“竞争对手”等因素，在医务人员的流动上存在诸多限制。多点执业的真正实现，需要一系列的配套政策。第六，民营医院参与处理突发公共事件，政府下达指令与政府补偿应匹配。任务下达与补偿支付应归口管理，且补偿标准应与公立医院相同；对“三无病人”的救治，应该专项财政救助基金。
    五、公立医院院长与公立医院改革
     公立医院的院长作为医院的主要管理者，在公立医院改革中处于中心地位。在论坛上，多位公立医院院长就医改的方向、路径以及措施等，结合自己医院的情况进行了发言。大多数院长认为，当前的医改都将医院和医生当成了改革的对立面，从各个方面限制和打击医院和医生的积极性。这不仅不利于医改目标的实现，还会导致更多的问题。公立医院改革，首先需要对医院运行的制度条件进行改革，只有大的制度环境改好了，公立医院的绩效管理才能取得成效。在现有的制度环境下，仅强调医院内部管理，实际上是模糊了医改的方向。
     院长们还指出，公立医院改革既要有顶层设计，更要坚持摸着石头过河的原则，要脚踏实地、了解国情、了解基层。公立医院改革要向下看。改革方案时要因地制宜，允许各地探索实践不同的改革模式。不能采取一刀切  做法。
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