世行：中国近期经济形势及中期发展议题

    
    2019年第1期（总第1889期） 2019年1月4日（星期五）
    
    世行：中国近期经济形势及中期发展议题
    [导读：2018年12月，世界银行公布了最新一期的《中国经济简报》，对近期中国经济和社会发展形势及政策进行分析，并探讨了中期发展中关于财政、医疗卫生等领域的相关议题。]
    概况：经济增速放缓但依然稳健
    世界银行《中国经济简报》认为，虽然GDP增速放缓，中国的经济增长仍然稳健。2018年第三季度GDP同比增速降为6.5%，低于2018年上半年的6.8%。增速下降主要是由于投资和出口有所减弱，但消费增长加快。随着经济的进一步再平衡，2018年投资增长再次放缓。强劲的内需支撑了进口增长，但全球贸易增速放缓影响了出口，导致净出口对GDP增长的贡献为负。
    2018年前三季度经常账户出现少量赤字，这主要是由于进口的强劲增长。受加征25%关税影响的中国对美国出口增速显著放缓，但适用于加征10%关税的中国对美国出口仍保持增速稳定。这可能反映了以下因素的影响：美国经济活动强劲、人民币对美元贬值以及出口企业赶在美国对华新关税措施实施前增加对美出口。与之对比，中国自美国的进口在近几个月有所下降。
    资本流动在经历了前两个季度的净流入之后，由于贸易紧张局势和不确定性的上升，第三季度出现了190亿美元的净流出。外国投资者大幅减少了对中国债券和股票的购买，对外直接投资也有所下降。虽然美国对华投资仍然保持稳定，但中国对美直接投资大幅下降。这种下降在一定程度上是由于2016-17年中国资本管制措施的实施趋严，但也可能相关于对潜在投资限制的担忧。中国对美投资下降的同时，对其他一些发达国家的投资却有所增加。
    金融市场持续面临下行压力。自年初至12月13日，上证综合指数下跌20%，人民币对美元贬值5.5%。针对增长放缓和贸易紧张局势，中国人民银行逐步放宽了货币政策，并干预外汇市场以减少人民币汇率波动。然而，受强化监管、更高的不确定性和较低的信贷需求的影响，非金融部门的信贷增速持续放缓。
    在基准情况下，世界银行预计2018年增长率将降至6.5%，2019-20年将进一步下降到6.2%。消费仍将是增长的主要动力，而投资者不确定性的上升和信贷增长放缓预计将继续拖累投资。全球需求增长减速和美国进口关税的进一步上升将会给净出口带来不利影响。基准预测假定决策者可以成功的基本抵消更高关税对中国出口的直接负面影响。
    面对增长放缓和充满挑战的外部环境，政府实施了对居民和企业的一系列税收激励，加大对小企业的支持，并提高地方政府资本支出。过去，中国依靠大幅增加公共投资来刺激经济增长，但如今如果继续实施这类政策，则可能妨碍为降低金融风险、改善资源配置效率所做出的努力。事实上，尽管自7月份以来实施了更为积极的财政政策，当局仍在坚持财政预算领域的改革。地方政府预算外融资增幅继续回落。
    为刺激经济增长，中国在增加医疗、教育和社保支出方面仍有很大空间。更高和更为精准的财政支出，可以创造就业，强化公共服务，向贫困和脆弱人群提供更好的支持。这有助于提高居民可支配收入和消费，促进经济再平衡。长期来看，这些政策还将提高劳动生产率和中国经济的增长潜力，有助于建立更公平的社会。
    最后，对医疗卫生部门的考察表明，中国亟需开展改革以解决医疗卫生支出迅速上升的问题。促进从以医院为中心的卫生服务提供体系转向以人为本的一体化服务模式，从对卫生服务的被动式购买转向战略购买，从以“治疗病人”为重点转向疾病预防——这些转变将降低医疗支出，改善健康结果。
    近期经济形势和前景
    1.经济增长随着净出口和投资减弱而放缓
    2018年三季度GDP年同比增速降为6.5%，低于上半年的6.8%和2017年的6.9%。增速下降主要是由于贸易和投资有所减弱。2018年前三季度净出口对增长的贡献率是-0.7个百分点。出口增长随着今年全球贸易势头的减弱有所放缓，而旺盛的内需支撑了进口的强劲增长。
    2018年前三季度投资增长放缓，继续保持消费占比不断提高的经济再平衡趋势。2018年前三季度，资本形成总额对经济增长的贡献为2.1个百分点，高于2017年同期的2.4个百分点。实际固定资产投资数据显示，基础设施投资有所收缩，而制造业投资加快。同一数据表明，私营部门固定资产投资反弹，而国有部门投资支出下降。
    消费继续推动经济增长，为2018年前三季度的GDP增长贡献了5.2个百分点，高于去年同期的4.4个百分点。住户调查数据显示，居民正在逐渐降低储蓄并增大支出。2018年前三季度人均实际可支配收入同比增幅从2017年同期的7.5%降至6.6%，但人均消费支出增幅从5.9%提高到6.3%。医疗、交通电信和住房支出在居民家庭支出中所占份额上升，而食品和服装份额下降。医疗费用在家庭支出中份额上升，有可能是由于医疗服务的价格涨幅高于其他支出项目。
    从生产角度来看，服务业，特别是信息技术相关部门增长强劲。随着经济持续走向再平衡，2018年前三季度服务业同比增长7.7%。工业增长继续下滑，增长5.8%。由于对某些新车购置税优惠政策到期，汽车需求下降，导致第三季度汽车产量减少。政府继续采取减少产能过剩、加强环境执法的措施，导致采矿和原材料行业仍增长乏力。在服务业当中，软件和IT服务业以两位数的速度增长，为前三季度整体经济增长贡献了1.1个百分点。政府的定向紧缩政策继续拖累建筑、房地产和金融中介等领域的经济活动。
    由于能源和食品价格上涨，近几个月居民消费价格指数上升，而生产者价格指数进一步放缓。2018年前11个月消费价格平均同比上涨2.1%，高于2017年的1.6%。通胀上升的主要原因是能源和食品价格上涨，1-11月两者平均涨幅分别是14%和1.7%，而2017年同期分别是10.0%和-1.4%。排除食品和能源价格的核心通胀基本保持稳定。由于煤炭和金属价格增长放缓，2018年1-11月生产者价格指数从去年的6.3%降至3.8%。
    　2.强劲的进口降低了经常账户盈余
    2018年前三个季度累计经常账户赤字128亿美元（相当于0.1%的GDP），而2017年同期，经常账户盈余相当于1.3%的GDP。经常账户赤字主要缘于进口的强劲增长，2018年前九个月同比增长18.8%，高于去年同期的15.3%。中国经济结构再平衡过程中消费持续上升，增加了消费品和服务的进口需求。服务进口增长主要来自出境旅游，2018年前三季度居民出境旅游支出累计2150亿美元（相当于2.2%的GDP）。2018年前九个月出口增长较为平稳，同比增长11.1%，与2017年增幅相当。
    在经历了前两个季度的净流入之后，受贸易紧张局势和不确定性增加的影响，第三季度呈现出资本净流出。今年上半年资本净流入总额（包括误差和遗漏在内）达到790亿美元，而第三季度资本净流入190亿美元。三季度外国对华直接投资从二季度的530亿美元下降到240亿美元。中国对外直接投资保持相对稳定，三季度为230亿美元，二季度为280亿美元。最近几个月以来，外国投资者对中国股票和债券的购买大幅减少。外国投资者通过沪港通和深港通流入股市的资金从2018年前8个月的月均41亿美元下降到9月的25亿美元。同一时期，境外投资者对中国债券的购买量从月均100亿美元下降到8亿美元。第三季度外汇储备总额下降300亿美元，而今年上半年增加了500亿美元。
    　3.高度不确定性拖累中国金融市场
    股价和人民币汇率持续面临下行压力。自年初至12月13日，上证综合指数已下跌20.4%。近几个月中国股市表现落后于全球市场：从6月29日到12月12日，MSCI中国指数下降13.7%，而MSCI新兴市场指数（一个全球基准）只下降8.5%。自年初至12月13日，人民币对美元贬值5.5%，而MSCI新兴市场货币指数对美元仅贬值4.2%。为了稳定人民币，中国人民银行从8月开始再次实施将远期售汇业务的20%外汇风险准备金率的要求，并且对外汇市场采取了更多旨在减少汇率波动的干预措施。
    为应对经济增长放缓和外部环境的挑战，中国人民银行已逐渐放宽货币政策立场。央行今年已经三次下调商业银行存款准备金率，释放的资金相当于流动负债总额的2.5%。把即将到期的中期借贷便利贷款和公开市场操作的变化都考虑在内，中国人民银行在2018年前11个月向市场注入的净流动性为3.5万亿元人民币，而2017年同期为2.9万亿。此外，自2018年3月以来，尽管美联储两次加息，但中国人民银行一直维持七天回购利率不变。随着流动性放宽，近几个月来银行间利率大幅下降。12月中旬上海银行间拆放利率（3月期）较今年6月份下降约120个基点。
    流动性放宽并未带来信贷增长的回升。7-11月非金融部门信贷总额平均同比增长11.9%，低于上半年的13.4%。2018年三季度有关部门加快了地方政府专项债券的发行，以扩大基础设施支出：下半年发行1.3万亿元人民币，大大高于上半年的0.4万亿。7-11月银行贷款同比增长12.6%，略微高于上半年的12.4%。相比之下，政府对非银行贷款5的强化监管导致这类贷款自六月以继续显著收缩。此外，信贷需求的降低还可能是由于企业有充足的利润增长，投资增速放缓，以及更高的不确定性。
    除了提供更多流动性外，当局还鼓励银行向私营企业和小企业贷款。自2017年9月以来，小微企业贷款余额增速大为放缓。中国人民银行通过定向降准、降低再贷款利率和提高再贷款额度等措施支持银行向中小企业贷款。财政部出台办法，对银行对中小企的贷款利息收入免征增值税。改善中小企业融资条件是大多数国家面临的一项重大政策挑战，在这方面取得重大成果可能还需要更多时间。
    　4.最近数月采取了新的财政宽松措施
    自7月以来，由于减税和增加地方政府投资两方面因素，财政政策变得更具扩张性。与2017年同期相比，2018上半年政府收入增长加快，而支出增长放缓，由此导致财政政策趋紧。然而，这种情况在三季度出现逆转：财政收入增长减速，而支出增长加快。由于对企业减税等原因，7-11月企业所得税同比增幅从上半年的12.1%下降为1.5%。房地产市场趋软导致房地产相关税收增长放缓。7-11月财政支出同比增长13.8%，地方政府的总体资本支出增长加快。如果假定社会保险基金预算和国有资本经营预算的净收入符合2018年预算目标，那么截至11月份的财政数据意味着总体赤字规模为GDP的3.0%。
    当局在第四季度采取了更多财政宽松措施。对《个人所得税法》的修改于10月生效，提高了个税起征点，而且引入了医疗、教育和其他费用的扣除。此外，截至11月1日，大多数出口商品的增值税退税率已平均上调逾1个百分点。据财政部估计，2018年的减税总额将超过1.3万亿元人民币（占GDP的1.4%）。
    尽管自三季度以来财政政策更为积极立场，但当局仍然坚持减少地方政府的预算外融资。自2016年年中以来，中国采取了一系列重要措施来限制地方政府融资平台借款以及通过地方公私合作（PPP）项目和其他预算外基金的借款。尽管近来呼吁对地方政府融资平台的支持，但数据显示，地方政府的预算外借款仍然受到抑制。2018年1-11月地方政府融资平台净发行债券9,340亿元，低于去年同期的10,970亿元。
    5.管理经济活动减弱和风险提高的政策选择
    在基线情况下，世界银行预测2018年中国实际GDP增长率为6.5%，2019-20年为6.2%。随着经济再平衡的继续发展，消费仍将是增长的主要动力。投资者面临的不确定性增加，另外信贷增长放缓也会拖累投资增长。预计全球需求增长将有所放缓，再加上美国进口关税的不利影响，净出口对经济增长的贡献仍将为负。基线预测假定决策者可以成功的基本抵消较高关税对中国出口的直接负面影响。
           贸易紧张局势持续升级可能进一步恶化投资者信心，对全球贸易和收入都产生重大影响。根据世界银行测算，虽然已宣布的贸易限制措施的直接经济影响较为有限，但贸易战扩大、投资者风险规避强化带来的影响却可能较大。模拟分析显示，如果在对全部中美贸易（包括服务贸易在内）征收25%关税的同时投资占GDP比重下降0.5个百分点，与无贸易战的基线情况相比，中国出口额增长会降低9.3个百分点，收入增长降低3.5个百分点（Freundetal.，2018）。在这种情况下，尽管第三方国对美国和中国的出口将会有所增加，但这些收益会被投资者风险规避程度上升导致的负面收入效应抵消。从长远来看，估计全球收入增长会比基线情况低1.7个百分点。
    在不确定性不断提高的环境下，当局宣布了一系列措施来支持经济增长，提高投资者信心。这包括向居民和企业提供财政激励、增加基础设施投资、中央银行提供更多流动性、当局发布旨在改善私营部门和中小企业融资困境的措施等。此外，当局还加大力度改善投资环境。在2018年世界银行营商环境排名中，中国排名全球第46位，比去年跃升30多位（世界银行，2019）。中国还放宽了某些行业（如金融服务、汽车、船舶和飞机制造业）的外资持股比例上限，对40%以上的进口商品类别降低了关税。有关部门预计2018年的关税减让将使最惠国关税税率从2017年的平均9.8%下降到7.5%。2018年中国还通过实施“单一窗口”、取消行政收费和提高透明度等措施缩短了办理进出口业务的时间和成本。
    前景预测
    展望未来，中国面临的主要政策挑战是管理贸易相关领域的不利因素，同时继续努力控制金融风险。由于贸易紧张局势和美国利率上升，再加上当局稳定企业债务水平的措施，人民币存在进一步贬值风险，从而限制了进一步放宽货币政策的空间。政府支出虽然有增加的空间，但采取这类政策必须解决两个挑战：首先，政府要确保需求侧的刺激计划不会破坏其稳定金融系统风险的核心目标。如果放宽对地方政府融资平台的融资限制，将可能与近来实施2014年预算法、使地方财政走上可持续道路的努力背道而驰。其次，任何新投资都应该投向可以产生高回报的领域。有证据表明，近期中国投资效率的下降主要是由于基础设施和住房投资。
    为了刺激经济增长，财政政策应该进一步促进居民消费，而不是以公共基础设施为重点。《个人所得税法》修订提高了个税起征点，并引入了将某些支出从征税额中扣除的做法，从而降低了个人税负。在财政支出方面，政府应该进一步加强医疗、教育和社保支出。向低收入省份更好地提供公共服务，精准扶贫，可以提升住户的可支配收入。其他措施，包括缩小养老金制度资金缺口，可以鼓励家庭降低其高预防性储蓄。
    中国还有进一步降低企业税负的空间。2018年政府采取了一系列减少企业税负的措施，包括：降低了部分行业的增值税税率；提高了增值税和企业所得税起征点，使更多小企业可以享受优惠；增加对新购入设备和研发活动的计税扣除。今后还采取的进一步措施包括暂时降低企业所得税税率和社保缴费费率。中国的企业所得税法定税率为25%，而经合组织国家平均只有22%；尽管最近对社会缴费制度进行了改革，但雇主缴费费率仍达工资的33%，大大高于经合组织国家平均21%的水平（世界银行，2018）。
    不过，任何税收激励能否有效增加投资还取决于商业信心。当局需要深化结构性改革，从而增加投资机会并且降低成本。例如，提高监管透明度和加强竞争将提高投资者信心。为保证公平竞争，为私营企业和国有企业提供公平条件，并且对他们施加同等的金融纪律是至关重要的。在2018年实施的商业环境改革的基础上，进一步改善营商环境将进一步降低成本并鼓励更多投资。
    最后，在与美国进一步对话的同时，中国可以加大力度解决贸易伙伴所关切的问题，例如技术转让和投资条件不对等。消除中国知识产权政策法律的模糊性、加强知识产权保护执法可以鼓励企业在中国开发前沿技术或将此类技术转让给中国实体。12月初，当局宣布对知识产权侵权行为进行更严厉的处罚，并批准了专利法修正草案，旨在加强知识产权保护。中国政府可以承诺进一步缩小投资负面清单，将其限制在涉及国家安全的行业范围内。从中期来看，这些政策也将有助于中国实现由生产率驱动的高质量增长。
    　中期发展议题
    　1.通过财政支出支持高质量增长的空间
    2018年，出于对增长放缓的担忧和以及外部环境面临的挑战，人们再次将注意力投向运用财政政策来缓解经济下行冲击。今年以来，当局出台了旨在鼓励家庭消费、支持中小企业以及促进企业研发支出和新设备购置的一系列税收激励。在财政支出方面，当局鼓励地方政府足额利用专项债发行额度，增加资本项目支出。
    由于中国经济已经进入新的发展阶段，各种政策工具的相对功效也已发生变化。在设计适当的财政政策组合时，需要充分考虑财政措施的有效性、经济和财务可持续性以及对长期增长和公平的影响这几个重要问题。过去，中国在利用公共投资刺激经济增长方面做得非常成功。但随着经济发展水平的提高，旨在刺激增长的各种财政措施的成本、收益和财务风险都已发生了变化。近年来，由于过于强调通过地方公共投资来刺激增长，导致投资对增长的推动作用下降和债务负担的不断上升。
    但另一方面，中国在改善医疗卫生、教育和社会保护支出水平和效率方面还有很大空间。从短期来看，增加这类支出有助于创造就业，提供更高质量的公共服务，并为贫困和脆弱家庭提供更多支持。这将提高居民的可支配收入，促进消费，推动经济再平衡。从长远来看，这些政策将提高劳动生产率，促进经济的长期增长，并有助于减少城乡居民之间以及不同省份之间的不平等。
    a.评估各种财政措施的预期影响
    由于数据限制，以及财政措施与GDP之间相互影响的关系，估算财政政策对GDP增长的影响非常困难。例如，GDP快速增长会自动带来税收增加。不过，政府还可以在高速增长期加税以降低经济过热风险。实证分析中很难将这两种效果区分开来。
    在文献中，税收政策或财政支出的变化对GDP增长的影响通过财政乘数来衡量。虽然围绕这个问题有大量研究，但经济学家对于各种财政乘数的大小远未达成共识。对正在经历快速发展和制度变革的国家来说，计算财政乘数则格外困难。但无论如何，一些实证研究的分析结果还是可以帮助我们更好地理解各种政策选择。
    首先，财政乘数的大小可能因经济形势的不同而有重大差异（Batinietal.，2014）。早期的研究发现，在“正常情况”下，第一年的乘数效应通常介于0和1之间。但最近的研究发现，在“非正常情况”下，财政乘数可能大于1。财政措施在接近充分就业经济体的乘数效应会明显小于失业率高、产能过剩的经济体。在接近充分就业的情况下，提高政府支出可能只会导致通货膨胀，挤出私营部门投资，而对经济增长没有什么作用。在采用自动反周期税收或转移支付规则（即财政“自动稳定器”）的国家，财政乘数也会较低，因为现有制度安排在一定程度上抵消了积极财政政策的影响。
    其次，财政乘数也因经济发展水平、汇率制度类型、贸易开放程度和债务水平而异（Ilzetzkietal.，2013）。在新兴和发展中经济体，政府消费增长的产出效应往往小于发达经济体。这可能与多种因素有关，比如在不确定性更高的环境中人们的预防性储蓄较高，或是这类经济体的财政收入和支出管理效率较低。采用灵活汇率制度的国家财政乘数往往较低，这是因为财政手段的影响可能会被汇率变化抵消。开放经济体的财政乘数也往往较低，因为内需上升会带来进口增加，而对国内经济增长影响不大。主权债务很高的国家财政乘数较低（或为负值），因为增加财政支出会提高宏观不稳定和出现经济调整的可能性，降低投资者的风险承受程度。
    第三，乘数大小也可能因财政工具的类型而异。早期研究显示政府支出乘数通常大于收入（减税或转移支付）乘数，但最新研究并不支持这种观点（Batinietal.，2014）。从政府支出的构成来看，在高收入国家，政府投资与消费的乘数大小类似。但在新兴和发展中经济体中，政府消费对增长的影响并不显著，而政府投资的增加则与GDP增长具有相关性（Ilzetzkietal.，2013）。
    以上提及的研究表明，中国的财政乘数可能已经发生了变化，现在的乘数效应很可能小于以往。经济的快速发展以及结构性变化意味着财政政策与增长之间的关系会不断演变。现在的中国经济比以前更加开放，而且近年来的汇率制度也更加灵活，这些都可能降低财政乘数。与其他新兴及发展中经济体一样，中国的政府投资乘数可能大于消费乘数。最后，由于中国经济目前接近全产能运行，任何财政刺激对增长的促进作用都会小于产能过剩和高失业率情况下的作用。
    最近对中国的实证分析显示，政府支出的乘数效应仍很可观。中国的大部分公共支出是由地方政府承担。自2000年以来，地方政府资本支出乘数约为0.6-0.8。2000-2009年，投资乘数高于消费乘数：政府支出每提高1元钱，投资会增加1.2元，消费增加0.03元（Guoetal.，2016）。此外，财政乘数也随着时间推移而变化，从2001-2008年的0.75上升到2010-2015年的1.4（Chenetal.，2017）。
    b.政府投资、经济再平衡和去杠杆
    中国极为看重公共投资，公共投资比重相比其它国家很高。根据国际货币基金组织的数据，2011-2015年中国的政府资本支出占GDP的15%。公共投资占比高于中国的只有八个国家，且多为严重依赖大宗商品的经济体——如安哥拉和赤道几内亚。事实上，自1978年改革开放以来，中国各年公共投资占GDP比重平均为16%。这种连续多年的高水平资本支出已使中国每个工人拥有的政府资本存量达到经合组织水平（世界银行，2018a），但经合组织国家公共投资的GDP占比平均只有3.7%，远远低于中国。
    有证据表明，近年的高公共投资助长了资源错配和生产力下降。如果以增量资本产出率（ICOR）来衡量投资效率，那么2007年以来该比率的迅速上升表明中国投资效率已经下降。导致这种情况的主要原因是这一时期基础设施和住房投资的高速增长。相比之下，同一时期工商业部门的投资回报下降则相对有限（世界银行，2017）。因此，今后降低公共资本支出可能有助于改善资源配置，推动资金流向生产率更高的投资，并推动经济再平衡的发展。
    另外，近年来基础设施投资的快速增长也加剧了金融风险。2013-2016年，非金融部门信贷增长速度是GDP的两倍，到2017年总体负债水平几乎达到GDP的250%。国企杠杆率从2012年占GDP的73%增至2016年的103%，是导致总体负债上升的最主要原因。这一时期地方政府融资平台债务占GDP比重从31%上升至50%，推动了国企债务所占份额的增加。到2016年，基础设施、建筑和房地产业占非金融部门新增负债的40%以上。公共投资和公司部门信贷猛增导致小型地区银行的风险暴露上升，影子银行业务快速增加。研究表明，2012年之后影子银行业务的加速增长与地方政府融资平台的融资需求上升有关——其中一个原因是融资平台在2009年财政刺激政策下获得的银行贷款到期，需要新的融资来偿还贷款（Chenetal.，2017）。
    从2016年底起，政府实施了一系列遏制信贷快速增长的重要措施。地方政府的预算、财务和债务管理得到加强，使平台负债和基础设施投资（按固定资产投资数据衡量）增长大幅放缓。根据万德资讯数据，所有发行债券的地方政府融资平台负债总额在2017年增长了16.1%（对债务置换调整后的数据），2018年上半年年化增长率为12.3%，大大低于2012-2016年每年20%以上的增幅。政府与社会资本合作（PPP）投资增长去年大幅减速，并在2018年初转为负增长。随着公共投资增长放缓，非金融部门债务占GDP比重已趋于稳定。也许并非巧合，2017年生产率增长加快，增量资本产出率下滑。
    　c.将更多支出用于社会性服务
    尽管基础设施投资仍是一个重要政策抓手，政府在将财政资源转向社会支出方面还有很大空间。这些年中国在公共服务方面取得了重大进步：自2000年以来，教育支出和医疗卫生支出有了大幅增加。基础教育现已普及，中等教育也有望普及。相对中国的收入水平来说，中国的养老保险覆盖率也较高。然而，医疗卫生、教育和社会救助（包括住房补贴在内）支出的GDP占比在2016年分别为1.9%、3.7%和0.9%，低于经合组织国家和中高收入国家的平均水平。
    此外，目前中国公共服务仍然存在很大城乡差异和省际差异。通过政府间转移支付对各省的资金再分配是累进性的，人均GDP越低的省份获得的人均转移支付越高（WangandHerd，2013）。但尽管如此，转移支付制度仍未能完全补偿地区不平等的上升。富裕省份的人均卫生和教育支出更高。从“卫生服务可及性与质量指数”来看，大多数东部省份均为全球排名前20%的水平，但所有西部和中部省份都处于最低50%的水平。在教育方面，虽然总体来看每位教师负担的学生人数稳步下降，但富裕省份这个比例更低。高质量公共服务的可及性在农村和城市之间也有很大差异（世界银行，2018b）。
    更高、更好的目的性以及更高效的社会支出也有助于创造就业，提高居民的可支配收入，刺激家庭消费和GDP增长。对医疗卫生服务可以采取措施减少个人自付费用——对穷人和农村居民来说，目前的自付比例仍然很高。还可以投入更多资金用于雇用和留住农村以及医疗卫生服务欠缺省份的卫生工作者。老年护理也需要更多支出。同样，可以对某些教育领域（如学前教育）以及资金有限的村庄和省份增加教育经费。在社会救助方面，低保制度是提供最低收入保障的核心福利项目，需要予以加强，以满足贫困和低收入家庭的基本需求（世界银行，2018b）。另外，农村人口、农民工和城镇非正规部门就业人员的养老保险覆盖率较低，他们获得的养老待遇也往往不够支付生活费用（世界银行，2017）。
    此外，加强社会保障体系将会鼓励家庭减少储蓄并增加消费。中国建立了一套由中央调整的养老金体系，将由各省汇集起来养老金在各地区之间重新分配。通过更加集中的养老金制度，工人可以实现养老金的跨省转移。2017年，政府宣布将10%的国有企业股权转让给社会保障基金（世界银行，2017）。为减少资金缺口，政策制定者可以通过将国有企业股息和新增资本（通过发行政府债券）分配给社会保障基金。除了能够减少家庭预防性储蓄外，一个可持续的社会保障体系可能需要降低工人的养老金缴款，从而进一步促进更高的可支配收入和支出。
    　d.财政支出配合高质量增长
    2019年可能采取的新财政刺激计划，为当局提供了重新评估不同财政手段的相对优势与劣势的机会。公共基础设施投资的吸引力在于它在短期内可有效拉动增长，但这种手段在中长期却越来越多的面临资源配置低效的代价。另一方面，和其他新兴与发展中经济体一样，如果中国增加社会服务支出，对短期经济增长的贡献可能会略低于基础设施投资，但这会更有助于提高家庭购买力，从而促进经济再平衡。改善社会安全网、为人们提供防范经济冲击和健康冲击的更好保护可以鼓励居民减少储蓄、增加开支。从长远来看，更好、更包容的卫生和教育服务也可以强化人力资本（即劳动力生产率和技能水平），提高中国的增长潜力。
    如果新的刺激计划将包括地方公共投资，那么中央应注意避免向地方政府下达没有充分资金保障的支出任务。如果财政刺激方案需要的资源高于地方政府的明确举债限额，那么可由中央政府提供所需资金。否则地方政府的预算外债务又会累积，在一定程度上将抵消近来在提高地方债可持续性、控制金融部门风险等方面取得的进展。
    2.在医疗卫生部门实现更好的价值
    中国在过去几十年大大改善了医疗服务的可及性，降低了儿童和孕产妇死亡率以及传染病发病率，提高了预期寿命。与其他很多国家不同的是，以上大部分成就都是以相对较低的成本取得的。但现在中国医疗卫生事业已经走到了一个转折点。人口结构变化、流行病学转变以及不断上涨的医疗成本威胁着人们的健康前景。预计到2030年，60岁以上人口将达到总人口的四分之一。未来20年内，40岁以上人口中非传染性疾病（NCD，以下称“慢性病”）发病率预计将增加一倍甚至两倍。若继续现有的服务提供模式，不进行改革，从2015年到2035年间，医疗卫生支出年增长率会可能高达8.4%，到2035年卫生支出占GDP比重将超过9%。不过，如果对医疗卫生服务的提供做出谨慎决策，对资金和人力资源加以更高效的利用，则可以有效控制卫生支出增长速度。提高医疗卫生事业的投资价值是中国面临的当务之急。
    a.预计医疗卫生支出将迅速增长
    自2000年以来，中国医疗卫生支出增长加快，并且近年已经超过了居民收入增长速度。卫生支出的GDP占比从2000年的4.6%提高到2017年的6.4%，尽管仍低于经合组织8.8%的平均水平。过去十年人均卫生支出年均增长15.8%，高于11.4%的人均GDP年增长率。政府做出了很大努力来筹集资金，应对卫生支出的快速增长，减轻居民家庭的支出负担。从2000年到2011年，中央和地方各级政府资金在总卫生支出中所占份额翻了一番，达到30%。居民自付比例大幅下降，从2000年的59%下降到2017年的29%——这是一项重大成就。尽管如此，政府在卫生领域的支出占GDP比例仍不到2%，而经合组织国家的平均水平为6.5%。
    未来几十年里医疗卫生支出很可能继续保持快速增长的趋势。与很多其他国家一样，人口老化、慢性病高发以及新的药物、治疗手段和其他医疗技术的发明使用都会给医疗支出带来上涨压力。支出压力也来自弥补卫生体系覆盖缺口、消除服务水平差距的需要：扩大医疗卫生覆盖需要大幅增加支出；提高对患者的经济保护水平、减少卫生服务的城乡差距和地区差距是政府重要的政策目标，而实现这些目标需要巨大财政投入。若继续现有的服务提供模式，不进行改革，从2015年到2035年间，卫生支出年增长率将达到8.4%，到2035年卫生支出占GDP比重将超过9%（世界银行等，2016）。
    在过去几十年里，由于老年人寿命延长，中国人口的出生时预期寿命大幅上升。2017年，全国60岁以上人口超过2.28亿，占总人口的16.2%。预计这一比例在2030年到将达到四分之一，而到2050年将超过三分之一（联合国，2017）。根据世界卫生组织的数据，在2016年，60岁老人的平均健康预期寿命为15.8年，比预期总寿命少4.1年。人口老龄化对卫生系统提出了新的要求，不仅需要提供更多的医疗卫生服务，而且也意味着医疗费用的上升。2017年，37.7%的出院病人年龄在60岁以上，而且60岁以上人口中缺血性中风和癌症等重大疾病的发病率也大大高于其他人群。
    慢性病可能给个人和社会造成灾难性后果。糖尿病、高血压等疾病如果得不到有效管理，往往会产生并发症，进而带来残疾、病痛或过早死亡。预计慢性病的发病率将继续上升。根据研究预测，中国40岁以上人口中的慢性病病例数在未来20年内会增加一倍甚至两倍，其中糖尿病最为高发，而肺癌病例可能会增长四倍（Langenbrunneretal.，2011）。直接治疗费用以及与丧失生产力、病人照料和丧失健康生活相关的经济成本可能会高得惊人。综合考虑慢性病对劳动力供给和资本积累的影响，五大慢性病（心血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病和精神疾病）在2012年到2030年间的总体经济成本约为16万亿美元，其中直接治疗费用约占64%。由于治疗费用很高，而且病人长期需要护理，慢性病也会威胁家庭经济状况（Bloometal.，2018）。2017年因糖尿病住院的患者的次均费用为7921元人民币，分别相当于城镇和农村居民可支配年收入的22%和59%。
    将昂贵的专利药和医疗技术纳入医保也会推动医疗费用上涨。近期，中国通过谈判大幅削减了17种抗癌药物的价格，并将其纳入医保目录。虽然在谈判后，这些药物平均降幅达57%，但仍然非常昂贵。例如，谈判降价后，每日服用奥希替尼（Osimertinib）的费用仍高达510元。将它们纳入医保可以使更多患者用得起这些药物、提高治疗水平，但这会给医疗卫生支出带来上涨压力。同样，医疗检测治疗技术的应用也会提高卫生支出。例如，每百万人拥有的CT机数量从2013年的7.8台增加到今天的14.3台。核磁共振设备表现出同样的增长趋势：当前运行中的核磁共振设备中有59%是过去五年内购置安装的（中国医学装备协会，2018）。
    自2000年以来，中国卫生服务的可及性和服务质量大幅改善，但地区差距仍然存在。中国卫生服务可及性与质量（HAQ）指数从2000年的53.3上升到2016年的77.9，而这段时期全球综合指数只从42.2提高到54.4（2016年“全球疾病负担”卫生服务可及性与质量合作研究人员，2018）。2016年中国11个东部省份中有8个位于全球前20%，但没有一个西部和中部省份取得如此成就。这些差异源于许多因素，包括卫生服务机构可及性、卫生基础设施和医疗技术推广应用，以及提供高效连续的医疗服务等。政府的财政支持对缩小这些地区差距至关重要。
    　b.医疗卫生支出效率可以进一步改善
    鉴于卫生支出的快速增长，提高支出效率已成为一项重点工作。最近一份研究将中国1993年到2012年间的卫生支出增长从疾病流行率、人口增长、老龄化、医疗价格通胀超出总体通胀幅度以及病例实际支出等方面进行了分解，发现最后一项占总体增长的72.6%（Zhaietal.，2017）。由于数据的局限性，该研究无法进一步对病例实际支出的增长从各种社会经济因素上进行分解——如居民收入增长、医疗技术进步、医保覆盖范围扩大等。因此，社会经济发展和卫生系统效率不高都有可能是导致单个病例支出上升并对总卫生支出增长产生巨大影响的原因。中国卫生系统效率不高表现在很多方面，包括：基层医疗能力较为薄弱，以医院为中心的卫生服务提供体系，服务质量较低——特别是在慢性病管理方面。此外，碎片化的医疗服务支付体系也会导致成本上升。中国在加强基本医疗服务方面具有巨大潜力。健全的基层医疗服务体系可以改善健康结果，有效应对人口老化的需求和日益增长的慢性病负担。目前，中国基层医疗服务体系未能令人满意地发挥在疾病预防、诊断与管理、充当医疗系统“守门人”、转诊和卫生服务协调等方面的核心职能。最重要的挑战之一是基层缺乏合格的专业卫生人员。过去十年来，政府为加强基层的卫生人力做出了很多努力，通过多种全科医生培训项目以及向基层医疗卫生机构工作人员提供各种激励来加强基层医疗队伍。从2010年到2017年，每千名城市人口所拥有的医疗卫生专业人员数量从7.6提高到10.9人，农村则从3.0提高到4.3人。但是，这期间从事基本医疗服务的卫生人员所占比例却下降了5个百分点。工作满意度低和职业倦怠程度高在基层从业人员中非常普遍，导致他们的辞职意愿很高，特别是那些在村卫生室工作的年轻人或受教育程度较高的人员。造成这种情况的主要原因包括薪酬不高、工作缺乏保障、社会福利不理想、职业发展道路不明确以及缺乏个人成就感等（Lietal.，2017）。
    尽管中央政府已将建立分级诊疗制度作为一项重点工作加以推广，但以医院主导的服务体系仍在延续。从2000到2017年，医院床位数增长277%，达到610万张。虽然基数较低，但经过这些年的迅速增长，目前中国每千人拥有的床位数已经超过35个经合组织国家当中的19个，包括英国、加拿大、丹麦、美国、西班牙、荷兰和澳大利亚。过去十多年来，大多数经合组织国家都大幅减少了病床数量，有的国家削减幅度高达30%。中国医疗资源也出现了向高层次卫生机构转移的趋势。从2002年到2017年，二级和三级医院的数量分别增加了62%和140%，而基层医疗卫生机构数量则略有下降。
    此外，三级医院在提供住院和门诊服务中所起的作用都有大幅上升。从2010到2017年，三级医院住院服务量的比重从21.8%提高到34.4%，而基层医疗卫生机构和二级医院则分别下降到18.2%和32.8%。虽然基层医疗卫生机构提供的门诊服务量仍然最多，但其份额从2010年的61.9%下降到2017年的54.1%。由二级医院提供的门诊服务量的比重稳定保持在15%左右。也就是说，基层医疗卫生机构失去的服务份额均由三级医院获得。
    医疗卫生基础设施的快速扩张升级为提供更高质量的卫生服务奠定了基础，但仍需关注服务过程的改进和结果的提高。例如，高血压和糖尿病可能引发导致残疾或危及生命的并发症，但中国目前对其管理存在很大不足。一项对170万名35-75岁人群的全国范围的社区筛查发现，每100人中有45人患有高血压，其中20人知道自己患病，13人服用抗高血压处方药物，而只有3人的病情得到良好控制（Luetal.，2017）。中国基层医疗卫生机构在抗高血压药物的供应、成本和处方各方面都存在明显问题。对高价值药物（即高血压治疗指南所推荐的低成本药物），只有三分之一基层医疗卫生机构有存货，而且它们只占处方量的11%（Suetal.，2017）。对糖尿病的研究结果与此类似。一项对17万名成年人的全国抽样调查发现，每100人中有11人患有糖尿病，其中4人知道自己患病，不到4人进行治疗，只有两人的血糖得到良好控制（Wangetal.，2017）。值得指出的是，这些调查结果是在国家基本公共卫生服务项目自2009年起将高血压和糖尿病管理作为工作重点之后发现的。国家基本公共卫生服务项目完全由政府出资，2018年项目人均支出为55元（2009年为15元）。
    中国需要做出更多努力来纠正影响卫生服务供方行为和卫生支出性质与范围的激励机制。医疗服务提供者会对经济激励做出反应，根据他们获得补偿的方式调整临床决策（经合组织，2016）。中国目前的供方支付体系呈碎片化，不支持有助于改善卫生服务协调以及为有复杂跨级医护需求的患者（如慢性病患者或患有多种疾病者）开发的新服务模式。目前医疗服务的付费方式大多取决于服务类型。例如，对门诊服务，医疗卫生机构是按服务项目收费（如一次看诊、一项检测或治疗等），而对住院服务则是按病种收费。这种情况往往导致服务碎片化以及较差的患者体验和健康结果。
    c.有助于以较低成本提高健康水平的政策
    世行报告提出了几个有助于提高医疗卫生支出价值的改革领域。首先就是要从以医院为中心的服务提供体系转向以人为本的一体化服务模式。中国政府《“健康中国2030”规划纲要》提出要努力推进以强大的基层卫生服务体系为基础的以人为本的一体化服务。然而，实现这一目标的道路充满挑战，需要对基层卫生机构的人员、资源配置以及如何衡量其服务价值做出系统性改变。例如，为了更好地招募和留住基层医疗卫生机构的工作人员，提高其工作积极性，就需要将全科医生的地位和薪酬提高到与专科医生相同的水平。在以人为本的一体化服务模式下，医院将继续发挥重要作用，但它们在资金方面的主导地位将随着时间推移而下降，更专注于提供专科服务。随着基本医疗服务能力的加强和以人为本的一体化服务模式的建立，多种医疗服务将从医院转移到基层医疗卫生机构，而医院将作为“卓越中心”，负责培训医疗卫生人员和开展生物医学研究。
    其次，对医疗卫生服务从被动购买转向战略性购买也将有助于降低服务成本，提高健康水平。国家医疗保障局的建立是一个重大改革举措。作为全国医疗卫生服务和药物的单一购买者，国家医疗保障局可以通过医疗卫生服务的战略购买来增强资源分配的公平性，提高效率，有效管理费用增长，提高卫生服务质量。
    最后，为了解决面临的高成本、低回报的挑战，卫生系统可将工作重点从侧重治疗的“治病服务”转向强调预防的“全民健康”。在明显症状出现或者危及生命事件的发生之前阻止病程的发展是改善人群健康的最佳解决方案。相关的可以帮助人们过上健康生活的政策包括控制吸烟和饮酒、改善饮食、提供锻炼机会等。
    （完）
    （整理、编译：王砚峰、张佶烨；责任编辑：王砚峰）
    2019年第1期（总第1889期）　　　　　　　　　　 2019年1月4日（星期五）
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