医保的困惑*--关于医疗改革的虚拟对话之二

     对公司实施综合性改革以后，朋友一直很忙。直到数个月前，他才有空找我聊天，很自然地，话题集中到了他的综合改革上面  。
     一、免费医保的困境
     “综合改革的效果如何？”一见面，我就直奔主题。
     “公司食堂、商店以及其他一些服务性部门完全按照我们上次确定的方案进行了改革，效果相当理想。基本和我们当时预期的一样。不过，职工医疗保障这一块的改革效果很不理想，我正为这事闹心呢！”
     “别着急，先说说公司食堂你是怎么改的？”
     “和我们上次讨论的方案基本一样。回去后我就把公司食堂给拍卖了，它现在已经成为一家独立经营，自负盈亏的快餐店，和我们公司没有了任何隶属关系。
     此前维持这个食堂运营每年公司需要支出一亿多元，平均在每个职工身上每年花费6000元。拍卖了厂办食堂从而取消了免费工作餐后，  我把这六千元以现金方式发放到每个职工个人手中，也就是每人每月的工资中增加了一个500元的伙食补贴，直接发到工资卡上。而他们的伙食则完全自理。现在的情况是，那些中午有两个小时休息时间的职工，既所谓的白领，通常选择打电话叫外卖，或者到街上的饭馆去吃，反正现在他们是花自己的钱吃饭，不用公司操心。你别说，他们挺满意这种做法。”
     “那是自然。我猜自你这次改革后，你们公司周围新出现了一批价廉物美的小吃店、快餐店，那家独立出去的食堂现在也成了一家饭菜质量不错、服务态度很好，价格适中的快餐店。”
     “的确如此。过去在厂办食堂时一脸横肉、隔三岔五和职工打架的那些大师傅们，现在态度那叫一个好！脸上的笑容像弥勒佛似的。
     对于那些在生产线上工作、中间休息时间较短的工人，我们选择的是送餐到车间的办法，通过招标方式公司把这一业务外包给了市场上的三家快餐店，每餐有十种左右的工作餐供职工选择，每份工作餐价格在10-20元之间。职工自费购餐，自由选择。为了保证质量，我们定期征询工人意见，一旦工人不满意，立刻更换供餐店。满大街是快餐店，竞争激烈着呢，谁也不可能‘套牢’我们。恰恰相反，面对我们这样的大客户，他们巴结还巴结不过来呢。因此，我们总能在同样的价格下，拿到质量最好的工作餐。所以，生产线上的工人对这一改革也挺满意。你别说，这一做法既解决了饭菜质量问题，又解决了过去一直无法解决的浪费现象。”
     “这很正常，现在工人花自己的钱买饭吃，怎么可能再浪费？你再说一说厂办医院和职工医疗保障制度是怎么改的？何以效果不好？”
     “今天我要和你仔细聊一聊这个问题，你也帮我出出主意。
     你知道，我们公司原来有一个规模不小的厂办医院，医院运转经费由公司全额提供，公司职工在这个医院看病，不管是门诊还是住院，基本是免费。
     这个经费由公司全额负担、职工免费看病的厂办医院存在着和公司食堂几乎一模一样的毛病：运营费用连年快速上升，设备、药品、经费浪费严重。医院人浮于事、医务人员没有工作压力也缺乏工作动力，业务上不求进取，工作上得过且过。公司职工对医院的服务态度、医疗水平意见很大。医院员工的亲朋好友，尽管不是我们公司的职工，也在这个医院免费看病、吃药，甚至住院。至于贪污、收受药品回扣的事情，也时有发生，屡禁不止。
     而在职工方面，由于是免费看病，浪费现象也很严重。泡病号、开假病假条，一个人在公司工作，全家人甚至七大姑八大姨都在我们厂办医院免费看病。有些职工甚至从厂办医院拿了药品再转手卖给外面的药品贩子。这些行为，普通职工普遍存在，而公司的一些领导干部甚至更为严重，医院的工作人员对此是睁一只眼闭一只眼，甚至主动配合。
     这些年来，为了解决上述问题，公司领导层花费了不少心思。引入监督机制，实行成本约束，可是收效甚微。表面上看监督制度和成本控制制度都很完善，可是具体的监管部门根本不认真执行。最终我也明白了那些监管人员的真实想法：监督管理这类工作，费心费力得罪人、个人又得不到什么好处，何必太认真？都是一个公司的同事，抬头不见低头见的，真要较真儿去监督甚至处分别人，还怎么在这个熟人圈子里混？况且，睁一只眼闭一只眼，得饶人处且饶人，日后有机会别人也会投桃报李。所以，所谓监管，最终的结果是监督者和被监督者达成默契，监督者假监督，被监督者假执行。实际效果一点儿也没有。因此设置这些监管机构不仅没能起到降低医院运营成本的作用，还凭空增加了公司的管理成本。
     鉴于上述结果，我也曾经进行了一些所谓的‘市场化’改革。不再对医院实行全额补贴，而是改为定额补贴，要求医院自负盈亏，结余归己，超支自理。同时对医院的业务进行改革，实行‘双轨制’：一方面，医院的基本业务是向本公司职工提供免费的基本医疗服务，这部分业务公司以定额补贴的方式予以补偿。另一方面，允许医院向本公司员工提供盈利性的特需服务以增加收入，同时也允许医院在有余力的情况下面向社会提供收费服务，以增加医院收益，提高医务人员的工作积极性。
     事实证明这种双轨制模式存在很大问题：首先，由于医疗服务的数量和质量很难计量，因此公司不可能根据医院向本公司职工实际提供的医疗服务数量和质量来支付补贴，最终实行的只能是一个定额总量补贴，这一定额补贴事实上成为医院一个和业务量无关的固定收入。在这种条件下，医院多向公司职工提供一份免费服务，并不能增加得自公司的补贴，但却会增加医院的成本。因此在医院自负盈亏、追求盈利的情况下，面向本公司职工的这部分免费业务实际上已经成为医院不愿意承担的赔本业务了。这一结果体现到医院和医生的工作行为上，就是尽可能少提供甚至不提供免费的基本医疗服务。具体的表现是，当职工到医院免费看病时，排队等待时间越来越长，好大夫基本见不到、大夫看病的时间越来越短，态度和质量越来越差。一句话，免费医疗服务的数量和质量明显下降。另一方面，医院有意诱导职工消费收费的特需服务，特需服务质量的确好，好大夫、好设备、好药品、好态度，当然特需服务的价格也的确高。医院的这种行为很容易理解，因为特需服务盈利，医院自然愿意把更多的资源用于特需服务。但医院这样做，实际上是把公司投资配置、本意是让本公司职工免费使用的设施、设备和大夫用于了医院牟利，公司职工怎么可能没有意见？面让社会的那部分收费服务情况类似，同样挤占了医院大量资源。因此，在这种双轨制下，医院面向本公司职工的免费医疗服务供给明显不足，而高收费的特需服务则明显过度。此外，部分公司管理人员利用特权免费享受高质量的特需服务。当然他们会利用自己控制的公司资源对医院或者医务人员投桃报李。
     在这种情况下，公司的整个医疗费用支出并没有下降，尽管给医院的定额补贴没有明显增加，但是加上各种以间接方式或明或暗地流入到医院的公司资源，公司的整个医疗支出实际上有很大的增加。
     而职工方面，由于免费的医疗服务供给明显不足，不得不自费购买特需服务，个人的医疗负担明显增加，因此意见很大。严重影响了公司职工的向心力和劳动积极性。医生的收入尽管有所增加，但是医患关系严重恶化，挨骂甚至挨打现象时有发生。看起来受益的只有医院的管理人员和公司里负责管理医院的那些部门和个人。”
     二、医疗不是请客吃饭
     “那你又是如何进一步进行改革的？”我禁不住问到。
     “咱俩上次聊天后我意识到，表面上看食堂和医院的业务活动差异很大，但两者存在的问题实质上是一回事，根源于同样的制度弊端。
     因此，在对食堂进行改革的同时，我对医院和职工医疗保障制度也进行了同样的改革。可整个改革实施下来，食堂等服务机构的改革效果非常好。公司和职工都很满意。但医保制度的改革效果却很不如意，职工意见很大，而公司方面的这部分财务负担还进一步加重了。”
     “说说医院和职工医保具体是怎么改的？”  
     “和食堂的改革方式一样。
     首先是把医院从公司中剥离出去，让它成为一个独立经营、自负盈亏的社会医院。公司不再向其提供任何补贴，它也不再承担免费或低价向公司职工提供医疗服务的职责。
     然后是把此前每年用于供养厂办医院的五千多万元平摊到全体职工身上，每位职工每月增发200元的医疗补贴，和工资一起发到职工个人手中。同时明确表明今后公司不再负责职工的医疗问题，职工看病费用自理。
     我本来以为，公司把过去花费在职工医疗上的钱全部发到职工个人手中。职工并没有受损。今后看病自费，也就不会再有浪费行为。医院完全走向市场、自负盈亏了，自然也就有动力提高效率了。公司不必再管理医院了，节省了管理成本，提高了管理效率。这样的改革应该对各方都有利。然而实际结果并不是这样。”
     “出了什么问题？”
     “就职工而言，问题主要出在那些身体较差、特别是有慢性病、或者必须住院的职工身上。对这些职工来说，公司发放的医疗补贴根本不足以补偿他们现在需要完全自理的医疗费用。因此和改革前相比，他们的实际收入水平从而实际生活水平事实上是下降了。这些职工自然对这一改革非常不满。
     对公司来说，尽管在将医疗补贴货币化以后明确表明不再承担职工的医疗费用。但实际上这一点根本无法做到。对于那些医疗费用很高、自身难以承担的职工，公司怎么可能完全置之不理？因此还是需要适当地为这些职工承担部分医疗费用。最初是临时性地、零散地利用所谓的困难补助的形式，时间久了、人次多了，实际上就形成了一种常规性的职工医疗费用部分报销制度，最终这笔开支成为公司的固定性开支，一年也有千万元左右。所以改革的最终结果是，公司的职工医疗支出不但没有减少，还明显增加了。”
     “我知道你这场改革不成功的基本问题所在了。”
     一听这话，他眼睛发亮，“是吗？你说说问题在哪里？有什么办法解决？”
     “的确如你所说，原来的厂办医院和厂办食堂存在着相同的体制弊端，因此改革的大方向是一致的。不过，医疗行业的确有些特殊性，使得它和饮食行业不一样，从而具体的改革措施也不应该完全一样。
     首先，我们今天的医疗费用的确是过高，老百姓普遍感觉‘看病贵’。和餐饮业几乎人人能干不同，开诊所、办医院对人力资本和声誉资本的要求高多了，所以医疗行业本身就具有一定的自然垄断特征，医疗服务价格多多少少含着一些垄断价格的成分。不过今天医疗费用过高的主要原因还不是因为医疗行业的自然垄断，而是因为医疗体制存在严重弊端的结果。和餐饮等行业不同，直到今天，医疗行业仍是一个受到政府高度控制的行业，由于政府高筑行政壁垒，使得民营资本不容易进入医疗行业，从而形成了公立医院在医疗服务供给和药品零售领域的行政垄断格局。在这种情况下，医疗费用居高不下，老百姓‘看病贵’在所难免。”
     “是这么回事。改革开放以来的一个明显现象是，哪个行业民营资本能够自由进入，哪个行业的效率就会明显提高，哪个行业的产品质量和服务态度就会显著改善，哪个行业的产品和服务价格就会越来越低。而如果哪个行业禁止或者限制民营资本进入，该行业的产品质量和服务态度就很难让顾客满意，该行业的产品和服务价格就往往会越来越高。餐饮业和医疗行业是两个活生生的例子。我现在算明白了，这里的主要差别就在竞争程度上，没有民营资本的自由进入，就基本不可能有足够充分的竞争，而没有足够充分的竞争就难以有不断下降的价格和不断改进的质量和服务”。
     “所以，你在进行职工医保制度改革时忽略了这个社会背景。当你要求职工自费看病时，事实上就把他们推到了这个‘看病贵’的环境中去。在这种大环境下，那些需要经常看病的职工医疗负担越来越重在所难免。
     你应该想像得到，当你的职工需要看病时，面对着一个几乎拥有垄断地位的公立医院，他没有多少选择权，更没有讨价还价的能力。他不能选择购买哪种医疗服务、哪种药品、以及以什么价格购买。在医疗市场上，单个的患者本来就处于一种缺乏选择和讨价还价能力的地位。在目前这种公立医院垄断的医疗市场上，这种情况尤为严重。
     因此，当你让职工以个人身份自费看病时，你事实上把他们推向了一个不利的市场地位，而你本来有能力以一个强势的团购者身份进入医疗市场，从而为你的职工谋取更好的医疗保障的。”
     “团购医疗服务？什么意思？看病也能团购？”
     “别着急，后面我会解释这个概念的。
     医疗行业的另一个显著特征是，和饮食需求不同，医疗需求是一个不确定需求。每个人的饮食需求基本是固定的，无非是一日三餐、一餐三两米饭、两菜一汤，个体之间有差异但差异不大。因此，你平均发放伙食补贴的做法既能够保证公平也能够保证效率。可是医疗需求就不同了。任一时期内，每个人的医疗需求从而医疗费用是不确定的，你不管个人的实际需要平均发放医疗补贴的做法，既不公平也无效率。事实上你的工作餐制度改革和医保制度改革截然不同的效果已经告诉你这一点”。
     三、敢问路在何方？
     “我已经注意到这一点，告诉我应该如何改。”
     “剥离厂办医院是对的，这一点和剥离厂办食堂没有区别。
     你的失误是不应该平均发放医疗补贴到个人手中，然后把他们推向市场了事。事实上你也看到了，你根本不能完全一推了之。
     前面我们已经说过了，每个人的医疗需求从而医疗费用具有很大的不确定性，对付这种不确定性导致的经济风险的最好办法是把众多的个人集合在一起建立一种医疗保险制度，利用大数法则这一自然规律实现风险分散。
     具体到你们公司，比较妥当的做法是，把剥离医院后每年节省下来的五千万经费转作职工医疗保险基金，注意不应该把这笔钱平均发放到每个职工手中。然后公司出面和社会上的医院谈判，确定几家职工就诊的定点医院，只要在这些医院看病大部分费用就可以从这个保险基金中报销，或者定期向定点医院预付经费，职工在定点医院看病时只需自付一个很小的比例，其他部分医院从公司预付款中抵扣。你注意，和单个职工毫无谈判能力不同，由于公司是代表着两万多名客户和医院谈判的，因此具有很强的讨价还价能力，因为拿下你这个大客户，就意味着得到两万多客户。你实际上是个大批发商，你完全可以利用这个地位要求医院降低医疗医药价格，比如，要求你的职工看病时价格优惠40%。这样，和零散的患者相比，你的职工得到的是同样的医疗服务，可是支付的价格却比别人低40%。这样你就可以节省一大笔医疗费用，或者可以为职工购买更好的医疗服务。”
     “我明白了，这就是你所谓的团购医疗服务。这样我既免去了自办医院的麻烦，又保证了职工能够得到优质的医疗服务，还没有增加他们的经济负担。而且由于只有那些实际看病的职工才需要花费医疗费，因此那五千万医疗保险基金肯定够用！不用像现在这样发给职工五千万，还要额外支出一千万。
     对了，如果我要求职工自己再缴纳一个适当的数额，我们这个保险基金甚至可以把职工家属也全部覆盖进来。一个职工家庭平均三口人，这样我这个保险基金覆盖的就是六万多人了，拿着这么多客户去和医院谈判，讨价还价的能力不就更强了吗？”
    “是这个道理。医疗保险嘛，无非是利用大数法则实现成员之间的互助共济，尽管单个人的医疗费用很不确定，但是你这两万多职工每年的总医疗费用不确定性就小多了。如果覆盖面扩展到六万，不确定性就更小了。  
     不过，有两个问题你要注意。第一个是，你这个医疗保险方案可能需要强制所有职工加入。之所以强制，是因为如果自愿选择的话，那些年轻的、身体健康的职工或其家属很可能拒绝加入，那样你这个医疗保险覆盖的将会是一些身体状况不太好的高风险人群，而且保险资金规模也会较小。在这种情况下，这个保险基金很可能会入不敷出，运行不下去的，或者成为公司不得不填补的黑窟窿。医疗保险的所谓互助共济功能，本来就是要让一些健康的人补贴那些身体不好的人，让一个人在健康的年份补贴别人，生病的年份受别人补贴。”
     “这一点我明白，也不难做到，直接把那200元医疗补贴强制转为医保缴费就是了。”
     “第二个你要注意的问题是：职工医疗保险基金在管理和使用过程中有可能出现各种问题，如贪污、挪用、内外勾结收受回扣、资金使用缺乏效率等等。此外，医疗服务是一项专业性很强的业务，你的公司有没有能力和医院签订一份完善的医疗服务供给合同？有没有能力监督合同执行？这都是问题。”
     “那有没有较好的办法解决这些问题？”
     “也许你不必自己管理这笔保险基金。你可以采取一个效果更好的办法，那就是用这笔资金购买团体商业医疗保险。对你来说，携带着两万多甚至六万多客户集体购买商业保险，你和保险公司有很强的讨价还价能力。在这种情况下，你需要做的仅仅是选择保险公司和保险方案。而选择定点医院、监督医院、监督职工、保证资金安全和有效使用的任务都交给保险公司了。这同样是一种专业化分工，你不必自己从事并非自己主营业务、自己也不熟悉的医疗保险基金管理业务。你只是作为一个普通的团体客户购买商业保险公司的这一服务，剩下的专业工作就完全交给保险公司了。只要商业保险市场具有足够的竞争性，你就不用担心吃亏上当，对于你这样的大客户，商业保险公司巴结可能还巴结不来呢，哪敢欺诈你？
     不过，有一点你要牢记，个人才是个人自己利益的最佳守护神，任何时候你都不应该完全代替职工去进行选择。所以，不管是自办医保还是从保险公司团购医保，如果你的确是站在公司和职工的利益角度行事，你应该尽最大可能赋予职工更多的选择范围。加入医保可以是强制的，但是必须给职工以较大的选择权，不应该只提供一个医保方案（或保险公司），一定要让职工在多个医保方案（保险公司）中进行选择。只有这样，才可能确定出最符合职工利益的医保方案。也只有这样，才能给予你的医保资金管理部门或者保险公司最大的竞争压力，才能促使他们最大可能保障职工利益。”
     朋友回去后，花了很大气力为职工购买了商业医疗保险，听说效果还不错。
         尾声
     前几天，朋友又来找我聊天：
     “最近关于咱们国家医疗体制改革的争论很多。从媒体上看到一个什么‘补供方’和‘补需方’的争论，到底是什么意思？”  
     “供方就是指医疗机构，需方就是指患者。所谓‘补供方’就是政府投入到医疗卫生事业的财政资金应该主要用于补贴公立医疗机构，然后让这些公立医疗机构以低于成本的价格向患者提供医疗服务。而所谓‘补需方’就是财政资金应该主要投入到社会医疗保险，然后居民利用这些医疗保险向医疗机构购买医疗服务，而医疗机构则作为独立经营、自负盈亏的市场主体参与市场竞争，通过医疗服务收费维持生存并谋求发展。”
     “可否这样理解？所谓的‘补供方’方案实际上就是建立我们公司过去那种公司补贴厂办医院，厂办医院向职工提供免费医疗服务的体制。而所谓的‘补需方’方案就是现在我们实行的公司投入资金为职工购买医疗保险，然后从医院团购医疗服务的这种体制。
     如果这样的理解是对的，‘补供方’方案肯定不是一个好方案，我们公司传统的医疗体制已经证明了这一点。从我们公司最近一段时间的经验看，‘补需方’方案才是一个更优的方案。”
     “结论哪有这样简单？方案优劣与否从来都是看你站在谁的角度说话。”
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    *  作者系中国社会科学院经济研究所研究员。该文是《经济学茶座》2007年第6辑中《免费的午餐》的下篇。