各国医疗卫生保障体系与改革

                    经济走势跟踪
                   The  Pursuit  of  Economic  Trends
         中国社会科学院宏观经济运行与政策模拟实验室
         中国社会科学院经济所《国内外经济动态》课题组
         2012年第13期（总第1235期）    2012年2月22日（星期三）
    经济热点分析
    各国医疗卫生保障体系与改革
     [导读：全球各国的医疗卫生保障体系，目前普遍面临的是如何降低医疗费用，提高保障水平的问题，我们对各国医疗保障体系的特点、问题和改革趋势进行对比和探讨，希望能够为我国正在进行的医疗卫生体制改革提供一点参考作用。]
    一、全球主要国家和地区医保模式
    （一）发达国家和地区全民医保模式
     世界上多数发达国家和地区都建立了“全民医保”的模式，以下为不同的模式：
     日本模式
     国民健康保险制度。根据规定，日本国民和在日本居住一年以上的外国人都要加入国民健康保险，交纳一定数额的保险费，领取国民健康保险证。有病到医院就医，自己承担30%的医疗费，余下的由医院与就诊者所在地方政府结算。日本医院或诊所要经过保险组织审核，符合资格者才可提供医疗保险服务。目前，日本有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。
     全民医疗保险。日本在上世纪60年代初就基本实现了全民医疗保险，有关分类相当详细。从保险的内容看，不仅包括医疗费用的分摊，还包括分娩补贴、育婴补贴、丧葬和疗养补贴等。从保险对象看，不仅包括被保险者本人，还包括其赡养家属。从交费比率来看，有按定额交纳的，也有按工资比率交纳的，按工资交纳的比率也由4.92%至10.0%不等。在发展过程中，日本的医疗保险也在根据实际情况进行动态调整。1973年日本实现70岁以上老人免费医疗，同年实现被保险者家属医疗费70%免费，还建立了对个人负担规定一定上限的高额疗养费制度。1984年日本修改了健康保险法，实行医疗费个人负担10%，利用新技术部分则全部由个人负担的制度。后来，在日本经济低迷、老年人医疗费不断上升的情况下，医疗费个人负担比例又上升到20%，现在则达到了30%，但老年人仍然视收入情况不同负担10%到20%。在早已进入老龄化社会的日本，近几年老人的医疗费每年都占全国医疗费的53%以上。日本医疗保险资金也屡屡出现入不敷出的情况。
     英国模式
     被称作英国国家卫生服务体系（National  Health  System，NHS），是“全民医保”的模式之一。具体由政府通过国家税收的形式筹集医疗保障资金，以此向国民提供免费或者低收费的医疗服务。这一种社会医疗保障模式融入了“社会主义”的福利国家思想。主要强调社会公平，采用这一模式的典型国家是英国，加拿大和瑞典等国家。
     英国医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险，政府通过实施财政预算管理来实现医疗保障费用的收支平衡。英国政府强调国民营广泛平等地享受医疗服务，国家医疗预算按照全国各地的人口需要进行分配，从而保证每个人平等享受国家医疗服务。国家财政预算在卫生保健费用方面的投入占总卫生费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。虽然患者获得基本卫生服务和急诊服务相对容易，但专科服务需要排长队，等候时间长，同时对新技术的引进也进行限制。
     英国采取这一模式与其强势的中央财政有极大的关系。自1990年至今，英国中央政府财政收入占GDP比重始终保持在36%以上。此外，英国的济贫制度有300余年的历史，济贫传统为福利国家模式提供了重要的精神动力。
     德国模式
     德国模式是一种以社会保险的形式提供的医疗保障模式，也被称为社会医疗保险模式，是“全民医保”的一种模式。在这一模式下，需要通过社会保险为主的方式筹集医疗卫生资金。因此，医疗保障和医疗服务体系相互分离，雇主和雇员向作为第三方的保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务。
     1883年，德国首相俾斯麦在世界上首创这一制度，此后采用这种制度模式的国家逐渐扩展到欧洲大陆和亚洲、非洲以及美洲的许多国家。目前，德国、法国、芬兰等国均采取这种模式。
     德国是社会保险的发源地。国家的法律规定人人都应购买医疗保险，这是一种强制性的措施，政府意图以此来实现社会统筹和互助共济。所不同的是，高收入者可选择参加较为昂贵的私人医疗保险或者是国家强制的社会医疗保险，低收入者必须参加社会医疗保险，而低收入者和贫困者可得到较多的政府补贴用以支付医保费用。
     这种强制性的社会医疗保险的内容主要包括：疾病的预防和疾病的早期诊断；疾病的治疗；病愈后的身体康复；生病期间的护理；妇女孕期以及哺乳期间的有关待遇等。社会保险主要由大约500个地方疾病基金进行组织，这些基金相互独立、自我管理，以协议价格的方式对提供保健保险的医院直接进行补偿。由这些基金支付的费用大约占卫生保健支出的70%。法律要求疾病基金必须提供全面的“一揽子”保健，包括由私人医生提供的急诊保健、医院保健、护理院保健，以及一系列的预防服务。
     社会保险模式强调公平与福利，通过国家强制实现高覆盖率，从而得以在全社会范围内进行统筹，实现个人收入的再分配，即高收入者向低收入者转移，企业向家庭、企业主向雇员转移，青年向老年转移，健康者向多病者转移，地发病区向高发病区转移等。人们能够机会均等地享受基本医疗服务。
     同时，这也必然要求政府的强力介入。但和英国模式不同的是，德国模式要求政府的并非直接参与资源配置，而是通过强有力的监管维系一个互相制约的分权系统。德国医疗保险机构并不隶属于任何一个政府部门，而是实行自我管理的独立机构，政府仅对其进行监督。而医院系统也是相对独立的，联邦政府负责制定有关政策和法案，州政府负责医院的规划和州医院的管理，同时监督疾病基金和医生协会等组织。地方政府则监管地方医院和公共健康项目。
     德国模式的优点在于可灵活调动社会各方财力，保证了高质量的服务，并为不同人群提供多种选择，通过政府监管和供需双方的监督制约，可有效抑制医疗费用的上涨。但德国模式也存在抗风险能力弱，大病费用上涨，预防意识不足的弊端。由于实行以收定支，力求当年收支平衡，社保基金没有积累，随着人口增长和老龄化加剧，基金安全和保障程度存在一定矛盾。另外，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。
     香港模式
     香港政府以高福利模式提供均等、价廉的全民医疗保障。香港没有政府设立的医疗保险，只有商业医疗保险。政府提供给全体居民的医疗保障是通过公立医疗机构对就诊市民实行高福利、低收费去实现的。公立医疗机构92%以上的经费由政府以财政预算拨款方式提供。公立医疗机构的医疗服务收入仅占其总收入的3%-6%。
    香港全体居民享受同一标准的公立医疗服务，就诊市民个人自负比例很低，医疗服务项目中个人自负比例最高的仅为成本的19%，最低的为3%。例如，专科门诊首次就诊个人需支付100元，其后的复诊每次支付60元（费用包括医师诊治费、登记费和所有检查的费用，但不包括药费），每种药支付10元，自负比例分别为19%、11%和8%。住院服务个人最多只需每天支付100元（费用全包，即包括膳食、药物、护理、物理治疗、手术、检查等），自负比例为3%。经济困难的市民还可以申请减收或豁免个人支付的费用。但患者必须听从公立医疗机构按其病情轻急缓重所作出的候诊、住院或手术安排，不能选择医生，所提供的住院病房基本上都是3-5个以上病人共用一间，也不能自由选择。
     香港的医疗行政管理机构呈大部门及扁平化。香港食物及卫生局是香港政府12个组成部门之一，全面负责管理医疗保障和食品、药品卫生，其下设渔农自然护理署、食物环境卫生署、政府化验所、卫生署四个政府机构，其中卫生署具体负责医药卫生方面的事务。这些机构在全港都只有一个层级，没有下设相应机构。
     食物及卫生局与卫生署的职能设置实行决策与执行分开。食物及卫生局是决策机构，负责香港医护服务的政策制定和资源分配工作，同时监察各项政策的推行。卫生署是香港特区政府的卫生事务顾问，也是执行政府公共医疗政策和法定职责的部门，负责管理公共及港口卫生和小部分基层医疗服务，负责全港药物的登记和注册、社区药房和本地药厂的监管及有关药剂法规的执行，还负责对私立医院的监管。
     香港的医疗卫生服务机构以公立为主导、私立为补充。对公、私立医疗机构采用不同的管理模式。全港所有公立医院及基层医疗机构都由医管局直接负责管理。私立医疗机构由卫生署负责监管。对公立医院医务人员实行高薪制和非物质激励机制。医管局的费用开支中约80%用于人员的薪酬，其它约20%的支出用于药物、医疗器材和消耗品等。
     香港的医疗制度有以下特点：
     1.香港政府在医疗资源的投入和配置上发挥了主导作用，香港政府强调“以人为本”，确立了“确保不会有市民因经济原因而得不到适当的医疗服务”公共医疗理念。在这一理念指导下，政府在医疗方面的投入不断加大，由2005-06年度的约276亿元，持续增加至2009-10年度的330亿元，平均每年递增4.9%。2009-10年度的医疗预算支出占财政总支出的14.8%，支出比例仅次于教育和社会福利。另一方面，很注重投入的均衡性。公立医院分布合理，任何市民均能在30分钟内抵达公立医疗机构；医疗资源的配置较为均等，各医院的条件、服务水平发展也较为平衡。
     2.良好的制度设计，为公立医疗机构的改革成功奠定了基础。一是在法制的框架内将公立医疗机构的管理权交给非政府机构，统一和强化了整个公立医院体系的管理、提高了医疗资源使用效率。二是医管局搭建了一个良好的治理结构。最高决策机构是医管局大会（董事局），主席及成员由政府任命，包括企业家、立法议员、专业人士、社区代表和职员代表；其下设置了医院管治委员会和社区咨询委员会，真正形成了政府、社会共同参与决策、监督的机制。三是杜绝和斩断了医院、医生利用医疗服务的专业性谋取非正当经济利益的动机和途径。政府的拨款和医管局的统一财务管理等制度使医院没有谋利的压力和动机；固定薪酬制下医生没有开大处方、大验单的必要；所有公立医疗机构的药物由医管局中央统筹管理的制度，真正使公立医疗机构以较低成本获得有效、安全、适宜的药品供给，切断了药商与医院、医生利益链，有效控制了药品费用增长，使得公立医疗机构的药品支出仅占其所有医疗支出的6%-7%。
     3.管理科学化和精细化，资源有效利用程度高。香港私立医疗机构虽然只提供全港12%的住院服务和71%的门诊服务，但其支出占全港卫生总费用约53%。而香港公立医疗机构提供全港88%的住院服务和29%的门诊服务，支出只占全港卫生总费用约47%。这说明香港公立医疗机构的成本效益非常显著。高绩效的取得除了制度设计方面的因素外，让我们感触很深的是其管理的科学化和精细化。例如，医管局十分重视利用信息技术来改善医疗服务，建立了覆盖所有公立医院的综合医院信息系统，3万台工作电脑利用医管局信息平台互联互通，为800万病人建立了电子医疗档案，大大提高了公立医院的信息化水平和运营效率。目前，正在推进与私立医疗机构共享共用医疗信息的工作。又如，在医院联网的管理上，由网内最大最好的一间医院牵头统筹组织运营网内医疗资源，网内医疗机构定位清晰，互相配合，资源共享，避免了资源的重复浪费和恶性竞争。再如，医院内部管理方面，为缩短病人的等候时间和减少病人的住院天数，东区医院在病人入院、护理、出院等流程上进行精细的设计和安排，既为病人提供了高效率的照顾，又为医院增加服务量腾出了资源。
     4.注重发挥市场作用，增加医疗资源的供给。面对人口老龄化和市民不断增加的健康需求，香港政府除不断适当增加公立医疗资源外，重视发展私立医疗机构从而增加资源供给。在私立医疗机构的设立上，只要符合法定的房屋、人员或设备条件要求的即可申请注册，政府不加限制，只负责监管，让其自由竞争发展。并在土地供给、人才培训、公私合作等方面给予支持。此外，公立医疗机构较清晰的服务功能定位，也为私立医疗机构的补位发展留出了相当的空间。限于资源的约束，香港的公立医疗机构并不大包大揽所有服务功能，对于高使用量、复杂性低的服务需求投入较少，因此，私立医疗机构除提供专科、高端服务外，也提供大量普通门诊和保健服务项目，并以其便捷安全和收费合理而成了许多市民的选择，对公立医疗形成了良好的补充，也减轻了政府的负担。
    （二）美国的市场化模式
     美国的医疗健康制度雏形初显于二战期间，以医疗保险和医疗资助（medicare  and  mediaid）为标志形成了自己独特的体系，即以政府为主导的对老人和穷人的医疗资助和以雇主为主导、以市场为体制的员工（包括家属）医疗保险这样公共和私营两大资源支撑的体系，配之于人人有权享受的急诊室法律保证。美国医疗健康体系的最重要特征就是自愿性，在美国，虽有较为完善的医疗健康体系，但美国人口统计局2009年底的资料表明，有近5100万的美国人（16.7%）没有参加医疗保险。
     美国医疗体系具有以下特点：
     1.医疗开支数额巨大。以近30多年为例，1980年，美国当年的国民医疗总开支为2530亿美元，1990年为7140亿美元，2003年达到16790亿美元，占国内生产总值的15.3%，2008年，达到2.3万亿美元（平均每人7681美元），占当年GDP的16.2%。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，2003年占到46%,如果酱各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60%。从个人支出比例来看，以2003年为例，在当年占到总医疗开支46%的公共投入之外，有36%是由私有保险部门投入，由国民个人直接支付的费用在总开支中占16%。
     2.全民医疗保障体系尚未建立。美国绝大部分国民所享有的医疗保障由公共健康保险和私有健康保险两大部分组成。私有健康保险由所在工作单位或工会提供，或者由个人向私有公司购买。政府的健康保险则包括联邦层面的“医疗保健”、“医疗救助”、“军人医保”、“儿童保健”计划，以及各州层面的各种健康计划。美国医疗体系的较高市场化程度体现于，大多数美国人的医保是通过私有部门获得的。例如，2003年，以工作单位为基础的健康保险覆盖了60.4%的总人口。然而，美国政府提供的健康保险仍覆盖了26.6%。政府的医保计划主要保障的是弱势群体，从而发挥了无可替代的促进社会公平的作用。2003年，美国受保障国民占总人口的比例为85%左右，未受保障国民占15%左右。
     在支持弱势群体的医保计划中，“医疗保健”（Medicare）是专为65岁以上的人群，也为患有长期疾病的部分65岁以下的人群支付医疗费用的一个联邦计划。“医疗救助”（Medicaid）是为特定需要支持者提供医疗援助的一项在州层面实施的联邦计划，专门支持家有未成年儿童、老年人、盲人及其他残疾人的经济困难家庭。这两个计划都开始于1965年。1997年，又设立了一个“儿童保健”（SCHIP）计划，专门支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童。上述这些政府计划形成了一个基本的医保安全网。美国政府自1960年代以来在医疗领域采取积极干预政策，重点就放在建设这种医保安全网上。
     3.医疗保障的人道安排。美国未享有制度化医保的人口主要是外国出生尚未成为公民的新移民、拉美裔美国人、非全日制工人等。美国政府对这类人群采取了一些稍许弥补医保安全网漏洞的做法，主要是有关急诊的法规。1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。此外，美国1980年代开始实行“超额服务医院”项目，以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用，这种安排有助于杜绝见死不救的残忍行为。美国还从1965年以来一直在运作并强化“社区保健中心”。凡是在医疗服务的获得存在经济、地理、文化等障碍的地区，特别是在那些贫困者、未受保障者、少数族裔人口集中的地区，医疗机构可以申请建立“社区保健中心”或者取得其资格，从而得到政府的经费支持。再如，美国至少有14州拥有慈善性的“社区公益”安排，一些医疗机构有义务为了社区的共同利益，参与免费或优惠性护理，开展社区内外保健活动，提供免费或优惠价格药品等。其他还包括“印第安保健服务”项目、艾滋病人“让?怀特”项目、与军人及其家属相关的项目、“国家保健服务队”等等。
     美国医疗体系存在的问题主要包括如，美国的人均医疗总开支比其他发达国家高出2倍；仍有相当一部分人未能享有医疗保障，这些人往往滥用免费的急诊服务；人口老龄化和开支原本的快速增长导致政府经费不可持续；统一保障体系的缺乏导致总费用及管理成本上升、公平性受到影响；政府对医疗市场的价格控制不力，医疗费用水平上涨较快；工商企业备感为员工交纳的保险负担沉重等等。
     2009年6月，众议院民主党人按照奥巴马的设想首次提出美国医保法案，2010年3月23日，奥巴马签署医疗保险改革法案。法案将分期落实，到2014年，纳入医保范围，从而使全美医保覆盖率升至95%左右。
    （三）其他发达国家和地区的医疗体系
     澳大利亚
     澳大利亚的医疗保健制度是一个覆盖全民、人人受益的体系。澳大利亚现行医疗制度是在19世纪70年代以后逐渐发展形成的。澳大利亚医疗保健实行联邦、州和地方三级政府管理，联邦政府承担患者一般的治疗和药物费用，为公立医院、家庭、居民区卫生保健等提供经济上的援助；州级政府主要为居民提供切实的医疗服务，包括大多数急性病和精神病患者的住院治疗，还向居民提供多种社区和公共卫生服务，包括学生保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、疾病控制和各种健康检查；地方政府主要负责环境控制，如垃圾的处理、洁水的供应和健康检查，同时提供一系列家庭卫生保健服务和预防性的个人免疫服务。2008年澳大利亚医疗保健支出1040亿澳元，占其国内生产总值的9.1%。
     1984年，澳大利亚建立了全民医疗保险与私人医疗保险相结合的医疗服务体系。《全民医疗保险法》于1984年10月1日正式实施，澳大利亚的全民医疗保险名为Medicare。全民医疗保险是一项覆盖全体居民的基础保健计划，每个公民都可以申请一张医疗保健卡，持卡者可免费在全国任何社区诊所和公立医院得到一系列免费的服务，包括享受社区医生、急诊和专科或综合性医院的医疗、保健、预防知识培训等一般性基础医疗服务，主要通过全民保健项目和药品补助计划的实施来体现。私人医疗保险是个人自愿购买的保险。2008年，有44.6%的澳大利亚居民购买了私人医疗保险。
     澳大利亚实行医药分业管理。澳大利亚从1948年1月起针对全体国民实施药物福利计划（PBS制度），纳入药物福利计划框架内的药品由联邦政府支付主要费用，个人仅需支付较少费用，2008—2009财年联邦政府在药物福利计划上的支出为76.3亿澳元。政府根据实际情况每年对药品目录进行调整，目前药物福利计划目录药品超过2600个。只要是该计划内的药品，不论药方上的药品值多少钱，病人只需付32澳元（2009年最新收费标准，该数字随物价指数逐年调整），低收入的病人只需付5.3澳元，不足的部分由政府支付。对普通人，如果一年的药费已超过1264.9澳元，本年度不用再交药费，低收入者的标准则为318澳元，。
     新加坡
     新加坡的医疗保障制度，主要通过强制性的储蓄积累来满足居民的医疗需求，以强制储蓄基金的形式，实现全民覆盖分层保障。在政府的主导下，新加坡实行保健储蓄（Medisave）、健保双全（Medishield）和保健基金（MedisFund）的“3M”计划，政府提供一定的医疗津贴，以确保本国国民均能享有良好的医疗保健服务。
     保健储蓄计划是新加坡中央公积金制度中主要的医疗保障计划。1984年4月，公积金局推出保健储蓄计划，并因此设立了会员的保健储蓄帐户。该计划允许会员动用公积金的保健储蓄帐户的存款，支付会员个人或直系家庭成员的医疗费用。公积金会员每月须把部分的公积金存进保健储蓄帐户。年龄在35岁以下的会员，每月拨至保健储蓄帐户的公积金等于其月薪的6%；年龄在35－44岁和45岁以上者，这一比例分别提高至7%和8%。55岁以下的会员，保健储蓄存款顶限是2万新元，超出这一顶限的存款将存入其公积金普通帐户内。年满55岁的会员可提取公积金存款，但必须保留1.  5万新元在保健储蓄帐户内。1992年，还推出自雇人员保健储蓄计划，它规定凡年收入在2400新元的自雇人员须缴纳其净收入中的固定比例的款项作为保健储蓄。保健储蓄用于支付公积金会员及其直系家属在当地的医疗费用。
     1990年7月，新加坡公积金局实施了健保双全计划，这是一项重病医疗保险计划。它允许会员以公积金保健储蓄帐户的存款投保，确保会员有能力支付重病治疗和长期住院的费用。如会员不参与此项医疗保险，每年将从保健储蓄帐户的存款中自动扣除作为保费支出，大约有87%的公积金会员参加投保。1994年7月，公积金局又推出增值健保双全计划（Medishield  Plus）。它与健保双全计划相类似，只是参与者须缴付的保费和索赔额较高，可接受收费较高的医疗护理。到2006年7月，参与健保双全计划的人数高达275万人，占新加坡人口的76.5%，大约有9成的工作人士投保健保双全或动用保健储蓄支付医疗保险；参与健保双全计划的保险公司有5家，医疗保险险种有8个。
     2005年7月起，新加坡政府对健保双全计划进行了改革，调高医疗保险的保费，提高保险赔偿额，减轻病人的医疗费负担，实现病人医疗费的自付额从60%降至40%。
     保健基金是新加坡政府为贫穷的国民所设立的一项医疗基金，它是在保健储蓄和保健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全网”。它的投资所得每年分派给公立医院，专门协助他们支付在公立医院的医疗费用。需要此项医疗援助的患者可以通过其接受治疗的医院的医务社会工作者提出申请，有关医院的保健基金委员会将根据现有的援助准则和申请者的经济状况来决定援助的款额。
     此外，新加坡政府还向公立医院提供医疗津贴。这种医疗津贴大致分为两类：一是基本的门诊费用。由政府综合诊所提供，每名患者平均获得50%的医药津贴，18岁以下和65岁以上患者还可享有医药费的半价折扣。患者若由政府综合诊所推荐到专科诊所求医，同样也能享有政府津贴；二是住院费用。政府对公立医院按病房等级提供医疗津贴，病房等级越低，医疗津贴越高。                （待续）
    （整理、编写、责任编辑：王砚峰）
    2012年第13期（总第1235期）        2012年2月22日（星期三）
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