杜创：中国公共卫生体系建设历程、短板及应对

    作者：杜创（中国社会科学院经济研究所）
    来源：人民论坛，2020年第Z1期，第78-81页
    【摘要】2003年“非典”疫情后，中国公共卫生体系建设明显提速，特别是新医改以来国家加大了对公共卫生体系建设的财政投入，初步搭建了“国家公共卫生服务项目—公共卫生服务体系—公共卫生筹资机制”的制度框架。在新冠肺炎疫情防控中，公共卫生体系发挥了重要作用，但同时也应看到我国公共卫生体系建设在突发公共卫生事件的快速响应机制、基层医疗卫生机构的网底作用、政府购买服务中的竞争机制等方面存在短板。下大力气补短板，要更好发挥政府作用，加强体制机制建设。
    【关键词】公共卫生体系；新医改；筹资机制
    【中图分类号】R197
    【文献标识码】A
    【附件】杜创：中国公共卫生体系建设历程、短板及应对
    全文如下：
    2019岁末、2020年初，一场突如其来的疫情在武汉发生并向全国蔓延。截至3月6日，全国确诊新型冠状病毒肺炎患者已超过8万人，死亡超过3000人，且仍在增长中。当前疫情是一场重大的公共卫生危机，其严重程度已超过2003年“非典”。在此次疫情防控中，公共卫生体系发挥了重要作用，但同时也应该看到我国公共卫生体系建设仍存在诸多短板和不足。
    2003年“非典”疫情后，中国公共卫生体系建设明显提速，不过体系性、制度性的建设则多在新医改之后。“新医改”即新一轮医药卫生体制改革，始于2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改文件”）。新医改文件提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。2016年，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》提到，2020年构成健康中国“三步走”的第一个时间节点。综合来看，新医改到2020年正好是一个政策周期，回顾、分析最近10年的公共卫生体系建设，可为《“健康中国2030”规划纲要》下一步实施提供重要借鉴。
    新医改后我国公共卫生体系建设的三个维度
    新医改文件对公共卫生服务体系建设及相应的体制机制建设做了系统阐述，内容繁多。论其重点，可归结为“服务范围（产品）—服务体系（供给侧）—筹资机制（需求侧）”的三维度架构。在基础层面，以国家制度形式明确公共卫生服务范围（国家基本公共卫生服务、重大公共卫生服务项目）；根据服务范围，再明确提供服务的机构即公共卫生服务提供体系的职能、目标和任务；而筹资机制则确定了公共卫生服务体系提供的服务从哪里及以什么方式获得补偿。
    “公共卫生”是一个相对宽泛、模糊的概念，要确立政府主导的公共卫生筹资和服务体系，首先必须明确公共卫生服务范围。新医改文件提出制定、实施国家公共卫生服务项目，且将其划分为基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。基本和重大公共卫生服务项目划分的标准，自然要依据服务内容和性质，即外部性影响的范围。国家重大公共卫生服务，主要涉及全国性或跨区域的重大传染病防控等；基本公共卫生服务则更多面向社区层面，如妇幼保健、健康教育、特殊人群健康管理或特殊慢性病管理等。但是，经济层面的考虑同样重要。国家基本公共卫生服务面向全民提供，政策目标是促进基本公共卫生服务逐步均等化；其经费保障按人均经费标准确定。如新医改文件明确规定2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。至2019年，我国人均基本公共卫生服务经费补助标准已达到69元。
    新医改之前我国已初步形成了三部分相互连接的公共卫生服务体系。一是专业公共卫生服务网络，包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业服务机构；二是具有“医防一体”功能的部分基层医疗卫生机构，在城市即社区卫生服务机构，在农村则是乡镇卫生院、村卫生室；三是医院的公共卫生服务功能，主要包括传染病医院、精神病医院等专科医院，以及综合医院的公共卫生相关科室（如传染病科、发热门诊等）。新医改的任务是完善服务体系的功能，提高服务能力，补基层短板，并使三部分相互衔接。
    筹资方面，新医改文件提出建立政府主导的多元卫生投入机制，并确定了以下几个主要原则。第一，公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。第二，按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。第三，完善政府对公共卫生的投入机制。新医改之前，政府对公共卫生的投入机制主要是机构补助，这一方式在新医改方案中延续下来，即专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排，按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。与此相应，按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准，明确各类人员岗位职责。更重要的是，新医改确定了新型投入机制——项目补助。国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目等项目补助经费实际上是按照政府购买服务的方式提供。例如基本公共卫生服务的承担主体是社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室，政府按照辖区人口人均经费标准拨付基本公共卫生服务经费；而这些基层医疗卫生机构不全是公立的，尤其是社区卫生服务机构中民营机构占一定比例，政府并不补助其全部运营经费。
    新医改以来中国公共卫生体系建设进展
    第一，确定公共卫生服务范围。2009—2011年，政府逐渐明确了12类国家基本公共卫生服务项目，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压和糖尿病等慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等。
    2018年国务院办公厅印发《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》（国办发〔2018〕67号），调整了国家基本公共卫生服务和重大公共卫生服务范围，并于2019年1月1日起开始实施。方案将健康素养促进、妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、提供避孕药具、孕前优生健康检查、计划生育事业费等部分原重大公共卫生服务和计划生育项目划入基本公共卫生服务内容。保留的国家重大公共卫生服务则包括纳入国家免疫规划的常规免疫及国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种所需疫苗和注射器购置，艾滋病、结核病、血吸虫病、包虫病防控，精神心理疾病综合管理，重大慢性病防控管理模式和适宜技术探索等。
    第二，完善公共卫生服务提供体系。机构数量方面，专业公共卫生服务机构按照行政辖区建设，因此历年数量变动不大。新医改以来公共卫生相关机构数量变动较大的是基层医疗卫生机构。健全基层医疗卫生服务体系是新医改前三年的重点之一。新医改文件明确提出加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用３年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。如表1所示，2008-2019年，社区卫生服务中心（站）增加近1.1万家，乡镇卫生院减少近3000家，村卫生室增加近7000家。
    表1　公共卫生机构数量变化（2008、2019 年）
    
    资料来源 ：2019 年数据来自国家卫生健康委员会统计信息中心官网，数据截止到 11 月 ；2008 年数据来自《2009 中国卫生统计年鉴》。
    公共卫生硬件设施方面，经过10年建设，我国公共卫生体系的硬件设施状况有了较大改善，尤其是疾病防控相关的系统建设。2018年，全国人大常委会执法检查组曾就《传染病防治法》实施情况做过一次检查，报告显示：我国已建成世界最大的传染病网络直报系统，县级以上疾病预防控制机构100%实现传染病网络直报，传染病报告实效从过去的5天缩短为4小时，县级以上医疗机构网络报告率达96%，基层医疗卫生机构网络报告率为85%。
    第三，建立政府主导的公共卫生服务筹资机制。新医改以来财政公共卫生服务支出持续增长，从2008年200亿规模增长到2018年约2000亿元规模（详见表2）。
    表2 全国财政公共卫生支出情况（2008-2018 年）
    
    资料来源 ：增长率和比重系作者计算，2008-2017年原始数据来自历年《中国财政年鉴》，2018 年原始数据来自财政部预算司网站。注：为保持2014年之后数据与之前数据的可比性，计算公共卫生支出占医疗卫生支出的比重（%）和医疗卫生支出占全部财政支出的比重（%）时，其中医疗卫生支出不包括计划生育支出。
    新医改以来财政公共卫生服务支出变化有两个值得关注之处。一是在2009—2011年支出跳跃式增长（表2）。新医改初期公共卫生支出增长较快，是因为2009—2011年医改五项重点任务有两项直接与公共卫生相关，即促进基本公共卫生服务均等化和健全基层医疗卫生服务体系。尤其是与2009年相比，2010年财政公共卫生支出增长率达到162%。这里面有统计口径的问题，即在2009年及之前公布的全国财政医疗卫生支出细目中，我们只能看到医疗服务、医疗保障、疾病预防控制、农村卫生四个细目，并没有明确的“公共卫生”类别。2010年开始则调整为公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生、中医药、食品和药品监督管理事务、财政对基本医疗保险基金的补助、医疗救助、其他等，“公共卫生”才开始作为一个单独类别出现。财政科目的调整意味着在国家制度层面上，公共卫生不仅包括疾病预防控制，还包括更广阔的内容。
    二是2008—2018年，医疗卫生支出占全部财政支出比重持续缓慢增长的背景下（4.1%到6.8%），公共卫生支出占医疗卫生支出比重则经历了前期较快增长（从2008年8.9%到2011年17.4%），后期略有下降的情况（2018年为13.7%）。
    财政公共卫生服务支出结构特点：项目支出为主，占六成左右；机构支出约占四成。基本公共卫生服务、重大公共卫生专项、疾病预防控制机构、妇幼保健机构支出为占比最高的四项支出，合计占80.8%（表3）。
    表3　财政公共卫生服务支出结构（2018年）
    
    资料来源 ：支出金额来自财政部预算司网站，占比系作者计算。
    中国公共卫生体系建设的不足之处及对策建议
    目前，新型冠状病毒肺炎疫情尚在进行中，难以全面检讨疫情对我国公共卫生体系建设的影响。不过基于疫情防控前期的经验教训和我们团队的医改调研经验，本节从公共卫生体系建设的三个维度提出一些初步思考，冀抛砖引玉。
    第一，公共卫生服务提供体系的应急处置能力和协调性不足，基层医疗卫生机构未能起到网底作用。新医改文件明确提出：“建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力。”然而，从当前疫情防控看，这一目标未能完全实现。
    首先，突发公共卫生事件的响应机制存在问题。本次疫情发源于武汉，目前最早的病患可追溯到2019年12月初，1月23日，武汉宣布封城。疾控网络直报系统本身在运转，问题出在决策响应机制的反应延迟了大约半个月，然而这个月正是春运开始的时间，人口流动高峰期，最终造成疫情爆发。
    其次，基层医疗卫生机构未能起到网底作用。武汉市疫情爆发初期，大量疑似患者涌向三级医院，其中相当部分只是普通感冒等导致的发热，由于缺乏分检、分流机制以及对疫情的恐慌，才都涌向了大医院，当时即有人形容这种现象为“对医疗资源的挤兑”。“挤兑”不仅增加了交叉感染风险和医护人员的工作压力与精神负担，还浪费医疗资源，使许多真正需要救治的患者不能及时就医。据武汉大学中南医院一份最新研究，已经发生了院内感染和医务感染，研究样本中41%（57例）为院内感染，其中29%（40例）为医护人员。“挤兑”反映了老百姓对基层医疗卫生机构的不信任，也表明分级诊疗制度未能发挥作用。
    第二，国家基本公共卫生服务项目实施效果不佳，存在形式主义问题。2018年调整之前，国家基本公共卫生服务项目主要涉及居民健康档案管理、健康教育、预防接种、特殊人群、特殊病种的健康管理，突发公共卫生事件报告等12项。这些工作中，日常工作量比较大、非常重要但又不容易监督考核的是居民健康档案管理，特殊人群、特殊病种的健康管理。其重要性在于这些日常健康管理和档案管理正是辖区人群整体健康状况监测的基础性工作，若做得好可以防微杜渐，使社区医生真正成为老百姓的家庭医生，且在突发公共卫生事件来临时不至于手足无措。然而这些工作润物无声，又是很难监督的。在现行体制下，主要是上级监督检查。上级机关并非服务的实际使用者，只能依据一些可观测的报表、纸质档案本身来判断工作完成情况，因此造成基层工作中的形式主义，城市社区医生和农村村医将大量时间花在公共卫生填
    表上。
    第三，政府购买公共卫生服务机制不健全，尤其是缺乏竞争机制。新医改以来我国财政公共卫生支出有两种形式，一是机构补助，二是项目补助。项目补助中，国家基本公共卫生服务项目主要由社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构承担；国家重大公共卫生服务项目则由专业公共卫生服务机构承担。这些是明确立项的，而且不完全流向公立卫生机构（如部分社区卫生服务机构属民营性质），因此具有政府购买服务的性质。现代经济学和公共管理理论都显示，政府购买服务的精髓是在政府承担筹资责任的同时，促进服务提供方之间的竞争，从而达到降低服务成本、提高服务质量的目的。然而，现行公共卫生服务的项目补助大多是按行政辖区来确定，同一辖区内基本不存在竞争。例如，一个行政片区内，通常只有一家社区卫生服务中心（站），或一家卫生院（村卫生室），居民无法跨区域选择。在这种情况下，作为服务使用者和受益者的片区居民，无法以“用脚投票”的方式监督服务，只能由上级监督，就容易出现前文所述的形式主义问题。除了缺乏竞争外，在国家基本公共卫生服务补助的实际发放过程中，一些地方基层卫生机构还面临克扣经费等问题。
    《“健康中国2030”规划纲要》提出强化覆盖全民的公共卫生服务，尤其强调防治重大疾病，推进基本公共卫生服务均等化。《“健康中国2030”规划纲要》实施即将迈入第二阶段，那么我们能从过去10年公共卫生体系建设中得到哪些启示呢？基于前文分析我们可以看到，新医改以来国家加大了对公共卫生体系建设的财政投入，而且初步搭建了“国家公共卫生服务项目—公共卫生服务体系—公共卫生筹资机制”的制度框架。这次新冠肺炎疫情表明，政府承担责任不仅要加大投入，而体制机制建设更为重要。尤其是突发公共卫生疫情的快速响应机制、基层医疗卫生机构的网底作用、政府购买服务中的竞争机制，都是当前公共卫生体系建设中的短板。不下大力气补短板，盲目增加财政投入只会换来更低的效率。“更好发挥政府作用”，关键是“更好”，不是“充分发挥政府作用”。这句话在公共卫生领域同样适用。
    (作者为中国社会科学院经济研究所研究员）
    【参考文献】
    ①杜创：《创新公共卫生服务提供方式》，《中国社会科学报》，2013年7月22日。
    ②杜创、朱恒鹏：《中国城市医疗卫生体制的演变逻辑》，《中国社会科学》，2016年第8期。
    ③高远至：《防止患者“扎堆”“挤兑”大医院，分级分检不能再等了》，半月谈网，2020年1月31日。
    （责编/李一丹；美编/陈媛媛）