论中国人口健康研究的优先领域

作者简介：郑晓瑛，宋新明，陈功，北京大学人口研究所。北京100871
    人口健康是人口科学中新兴的分支学科和典型的交叉学科。近几年来，人口健康研究领域与其他学科的交融拓展非常活跃，所涉及的内容越来越广泛，出现可喜局面。然而，在人口健康蓬勃发展的现有阶段，应该循序渐进的原则，有序合理的拓展研究范围，不能盲目地、过于广泛地研究所有与健康有关的问题。这就是说，我们应该遵守学科发展的基本原则并依据本领域的实际发展状况确定优先领域，从而明确研究那些问题是基础性的、研究那些问题是急需的、解决这些问题的意义是什么？等等。否则，研究过于宽泛有可能不能有效解决应该解决的问题，研究定位不准有可能不能得出有效的信息。为此，本文在回顾人口与健康各方面主要问题的基础上，提出了人口健康研究的8个优先领域，目的是为正处于快速发展阶段的、新兴的人口健康学科的发展给予科学准确的定位。与此同时，为有志研究人口健康的同道提供能够集中资源、联合攻关、科学发展的一些参考建议。
    1确定人口健康研究优先领域的原则和依据
    人口健康领域所涉猎的学科较多，其中尚待解决的问题也很多。该领域的研究是典型的交叉学科研究，人口学和医学是其支撑的核心学科。如何在人口学领域开展人口健康研究是本文最应该回答的核心问题，同时也是较难回答的问题。首先，应该遵循学科发展的一般规律，提出确定人口健康研究优先领域的原则和依据；其次，认真分析中国人口健康的重大问题和具有可控性的问题；最后，提出现阶段人口健康研究的优先领域。因此，确定人口健康研究优先领域的前提是明确原则和依据。确定人口健康研究优先领域应包括以下5个原则和依据：
    第一，优先考虑对群体健康危害严重的问题
    人口健康研究的对象是全人口，包括健康人群、亚健康人群和非健康人群。确定一个健康问题是否值得优先考虑首先应该从群体水平而不是从个体水平上考虑其严重性。个体水平上的严重性和群体水平上的严重性是不同的，一个导致个体严重结果的健康问题并一定意味着对群体健康危害严重。一个健康问题对群体健康危害的严重程度是该问题对个体危害的严重程度和该问题在人群中发生水平的乘积。只有将健康研究定位在群体上，才能为人口健康相关政策和规划的制定、资源的分配等提供科学依据。
    第二，优先考虑影响人口健康代际交流的问题
    我们曾经提出人口健康储量的观点（郑晓瑛，2003）。人口健康储量是一个群体抵御健康风险的能力。人口健康储量的提高对整个民族的健康水平的提高都有着至关重要的作用，从代际的角度讲，不断提高一代代人的群体健康储量是健康促进的重要目标。因此，应关注影响人口健康储量代际交流的健康问题。人口健康储量代际交流是指人口健康储量在亲代和子代之间的传递，衡量的重要指标就是出生结局。根据生命周期的观点，出生人口的健康素质是人类健康发展的基础，也是提高人口健康储量的必要条件。世界卫生组织西太区办事处1995年提出了西太区在20世纪末及21世纪的人口健康战略思想——健康新地平线(WHO,1995)。这一设想着眼于最大限度地发挥每个人的健康潜能。实现这一设想的重要措施是把人的生命进程分为三个阶段，即生命的准备阶段、中年生命的保护阶段和晚年生命质量的保持阶段，而生命的准备阶段是人的生命中最为重要的基础阶段。
    第三，优先考虑“三间”①协同作用明显的问题
    不同时期、区域、群体，不同社会制度和文化传统的社会具有不同的人口健康模式。人口健康的时空和人间分布是各种危险因素时空和人间分布的结果。在过去几十年中，各国均经历了复杂的健康模式转变，但这种转变在不同国家具有不同的模式。影响转变的因素很多，不同因素在转变中起着不同的作用，同一因素在转变的不同阶段所起的作用也不同。健康转变模式的不同在很大程度取决于这些因素的时间变化和空间分布。随着现代化、城市化、老龄化的进程，影响人口健康的主要因素也发生着显著的变化，社会、心理、行为、人口等因素对人口健康的作用越来越显著，而且存在“一因多果”及“多因一果”的复杂关系。不同地区和不同人群也具有不同的危险因素组合。各种影响因素或危险因素随着时间而变化具有一定的空间聚集性，并常常与一些特征人群相联系。因此，重视研究人口健康及其危险因素的时空和人间分布有助于确定重要的健康问题，确定重点人群以及预测人口健康未来的变化趋势。优先考虑“三间”协同作用明显的问题是对现代健康模式的一个重要呼应。
    第四，优先考虑大规模流行的健康问题
    当今大规模流行的健康问题已经不是社会发展极为落后阶段的内涵。如果一度已基本消灭的疾病在若干年后又出现，这提示尽管是同一种疾病，但不再表明仅仅是生物致病因素的作用，而是致病环境的新变化，如我国性传播疾病等问题。另外一类疾病可能是新见的健康问题，其发生率不一定高，但潜在的不可控性极强，如禽流感等。这类问题的关键是传播和流行的途径已超越了生物医学的认识，而不是我们能否找到致病的病原体。所以，应重视这类问题的社会因素等非生物因素的研究。
    第五，优先考虑多学科成熟理论方法支持的研究
    目前，已经有许多其他科学方法被成功地应用到人口健康研究中，为解决以前较难解决的问题提供了技术支持。人口健康研究应不断借鉴和开拓新的方法。
    2人口健康研究的优先领域
    2.1生命早期的健康问题研究
    儿童和青少年时期是生命的准备阶段，是人的生命中最为重要的基础阶段。随着生存概率的提高及健康模式的转变，我国出生缺陷所导致的疾病残疾负担显得日益突出，出生缺陷的总发生率约为40‰～60‰，每年实际发生的出生缺陷儿约为80～120万，严重地影响了我国的出生人口素质。生命早期另一个重要的健康问题是营养不良与营养失衡（过剩）同时存在。改革开放以来，我国人民的营养状况不断改善，但脆弱人群的营养不良问题依然存在。农村儿童营养不良仍然比较严重，5岁以下儿童生长迟缓率和低体重率分别为17.3%和9.3%，贫困农村分别高达29.3%和14.4%。铁、维生素A等微量营养素缺乏是我国城乡居民普遍存在的问题。另一方面，近20年来儿童肥胖已成为一个重要的公共卫生问题。我国儿童肥胖的流行发生虽然晚于发达国家，但正处于快速上升的初期，预计我国儿童肥胖的增长速度会高于美国的1980～1990年代（陈春明，2004;Popkin,2001）。青少儿生长发育中出现诸多问题令人担忧，主要表现在：体格发育水平的提高的同时生理机能发育呈停滞态势；运动素质指标全面下降；心理—行为问题增加，预防青少年健康危险行为势在必行（季成叶，2003）。
    2.2低龄和劳动人口的意外损伤和伤害研究
    意外损伤和伤害是儿童、青年及劳动人口的最主要死因。伤害是我国当前第5位死亡原因，1～34岁年龄段的第一位死因。全国每年发生伤害约7000万人，死亡80万人，占总死亡人数的11%；其中，200万人遗留功能障碍，190万人终生残疾，不少于4000万人因伤害需要急诊或医治，1000万人入院治疗，每年伤害的医疗费达340～1170亿人民币，社会代价为1360～4680亿人民币（王陇德，2005）。自杀是15～35岁青年的第一位死亡原因，每年有25万～35万例死亡；车祸死亡率每年以10%的幅度上升，溺水是0～14岁少年儿童首位致死原因（国家安全生产监督管理局，2004；王声湧，2003）。2002～2003年每年发生各类生产事故100多万起，死亡14万人左右，经济损失逾2千亿元，约占GDP的2.5%（王声湧，2003；国家安全生产监督管理局，2004）。据世界银行估计，到2010年我国每年将有140万人因伤害而夭折，2030年这个数字将上升到250万人（世界银行，1994）。低龄人口的意外伤害、就业人口的职业损伤、特殊人群的交通损伤等是意外损伤和伤害研究的重点。
    2.3传播性疾病的研究
    尽管我国传染病的死因顺位已从1952年的第1位降到2004年的第10位之后，但传染病对人口健康的威胁不容忽视。艾滋病感染者已达一定基数，正在从高危人群向一般人群传播；人间鼠疫时有发生；霍乱虽多为散发状态，但仍有出现暴发流行的可能性；在农村，肠道传染病的发病水平依然很高；结核病、乙型肝炎仍是我国的主要传染病种，且结核病患病率呈升高的趋势；性传播疾病发病率快速上升；SARS、禽流感等新的传播性疾病的威胁依然存在着较大的危险。由于经济的快速发展，人口流动的频繁，环境变迁迅速，传播性疾病的特点与以前不同了。现在的传播性疾病发病率较低，但病死率较高，而且传播速度快、控制难度大、隐蔽性强、社会影响广。为此，传播性疾病的预防和控制的对策都应该有相应的调整。
    2.4生殖健康问题研究
    生殖健康问题不容忽视（国家人口和计划生育委员会，2004；郑晓瑛等，2003）。我国妇女的生殖健康水平在不断提高，但存在较大的地区差异。1990年代以来全国孕产妇死亡率显著下降，但欠发达地区显著高于发达地区。孕产妇死亡的原因依次是产科出血、妊高征、妊娠合并心脏病、羊水栓塞、产褥感染、妊娠合并肝脏病等。我国人工流产率尚在较高水平，值得注意的是，处于性活跃期的未婚育龄妇女的人流率高于已婚育龄妇女。生殖道感染已成为一个突出的社会问题。生殖道感染主要发生于性活跃期的育龄人群，对他们身体健康、生殖健康和心理健康造成严重影响，并可造成新生儿先天性感染、出生缺陷甚至死亡，从而影响出生人口素质。大量研究已经证实，HIV感染与生殖道感染及性传播疾病的流行两者息息相关，两者有相似的生物和行为决定因素，并相互增加感染的易感性。
    2.5环境和职业健康问题研究
    我国在地方病控制方面已取得明显的成效，但地方病仍较严重。大骨节病区乡数为2360个，人口数4129万；地方性氟中毒，病区分布范围广，病区村人口数1.12亿；已发现的高砷省份有9个，受害人口达200多万（卫生部统计信息中心，2005；卫生部，2005）。2000年卫生部组织的饮水质量抽样调查显示，全国饮水水质合格率已达到62.1%；全国爱卫会年度统计表明，全国农村改水受益率由1987年的60.2%提高到了2004年的93.8%，显著地降低了因饮水导致的氟中毒和砷中毒的发生率（王陇德，2005）。然而，我国城市居民尚有20%人口饮水不安全，农村居民约3亿多人的饮水达不到安全标准，人畜粪便管理不善仍是造成许多疾病流行的重大问题（王陇德，2005）。职业危害分布涉及煤炭、冶金、有色、石油、石化、化工、医药、建材、核电等30余个行业，接触尘、毒的人数较多。当前，中国正逐步发展成为一个世界性的制造加工基地；随着新技术、新材料的推广应用，还会产生一些新的职业危害。目前的研究重点不是揭示这些问题的严重性，而是探索这些问题的可控性和综合代价等问题。可以说，这是人口健康中的一个新的研究方向。
    2.6精神健康问题研究
    精神卫生研究是健康研究中非常重要的一部分。在“健康”的定义中，心理健康与生理健康和社会完好性并重。精神疾病是一类以认知、情感、意志、行为异常为特点的常见复杂性疾病，包括精神分裂症、躁狂抑郁症、情感障碍、焦虑症、痴呆、强迫症、孤独症、酒精、毒品或其他物质依赖、进食障碍等。我国精神卫生问题已经成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题（卫生部等，2002）。精神卫生相关问题的疾病负担已在我国疾病总负担中排名首位，约占全部疾病负担的20%，到2020年将上升到25%。我国各类精神病的患病率已达13.47%（王陇德，2005）。精神疾病对患者的社会生活能力和劳动生产率的损害是巨大的，它所导致的心灵痛苦一点也不亚于躯体疾病导致的痛苦。而精神疾患所伴随的恐惧、焦虑、紧张、绝望等心理因素又是心脑血管疾病、高血压、恶性肿瘤、溃疡病等的重要致病因素。患者除不能为国家正常创造财富外，往往还需要大量的资金和社会资源进行医疗看护。严重的精神疾病患者由于精神异常，会产生影响社会治安与工作秩序的行为，成为影响社会安定的因素之一。随着经济的快速发展和社会竞争的加剧，精神疾病对人类健康和社会可持续发展的危害将会越来越严重(WHO,2001)。社会因素是诱导精神疾患的重要因素，应该加强精神健康的社会科学研究，为进一步有效干预提供科学依据。
    2.7老年健康和慢性非传播性疾病研究
    预测数据表明，全球到2020年慢性病死亡将占总死亡数的3/4,71%的缺血性心脏病、75%的脑卒中、70%的糖尿病死亡将发生在发展中国家(WHO,2002,2003)。慢性疾病已经成为影响我国人口健康的主要疾病，根据世界卫生组织的分析，我国非传染性疾病负担约占55%以上。例如，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数在1.6亿以上，与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7000多万人；我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，估计全国糖尿病现有患病人数2000多万，与1996年糖尿病抽样调查资料相比，大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%、中小城市由3.4%上升到3.9%；超重和肥胖患病率呈明显上升趋势等等（杨晓光，2005）。我国慢性非传染性疾病出现了年轻化的趋势，85%的慢性病患者都是在14～64岁之间的青壮年劳动力人口（孔灵芝，2002）。
    随着人口的老龄化和疾病谱的变化，老年健康问题越来越受到人们的关注。死亡率的不断降低和人口老龄化带来了一个与老年人口赡养和卫生保健负担密切相关的问题：增加寿命到底是处于健康状态还是处于疾病或残疾状态？1998年卫生部进行第二次国家卫生服务调查时，对我国城乡216101人进行了失能状况的调查，居民总体的失能率为33.85‰，但主要集中在65岁及以上的老年人。65岁及以上的老年人占总人口的8%，但失能却占了失能总数的49%，失能率达195.45‰；在城市的老年人口比例为12.7%，失能占失能总数的60%，失能率达198.3‰；农村老年人口的比例为7%，失能率达193.72‰（卫生部，1999）。由于慢性疾病的影响，我国65岁时的健康预期寿命仅占65岁时预期寿命的70%左右，这一比例明显低于其他一些亚洲国家(WHO Kobe Center,2001)。
    2.8人口健康测量和研究方法的合理拓展
    众所周知，有关健康最权威的定义依然是WHO的论述，即健康不仅意味着疾病与虚弱的消除，健康是躯体、精神与社会的完全健全与和谐的状态。在人们认识到传统健康测量指标的局限性后，目前已发展了一些新的人口健康测量指标如残疾调整生命年(DALY,Disability Adjusted Life Years)、残疾调整预期寿命(DALE,Disability Adjusted Life Expectancy)、健康期望寿命(HLE,Health Life Expectancy)等等。这些指标为以人口为基础的健康度量奠定了良好的基础，但仍有必要做进一步合理的拓展。最近，世界卫生组织给出了衡量健康的10条标准，包括：精力充沛，从容不迫，胜任日常工作；处世乐观，勇于进取，乐于奉献，心胸豁达；善于休息，睡眠充足；应变能力强，能根据环境变化进行调整；能抵抗一般的感冒和传染病；体重适中，身材匀称，动作协调；耳聪目明，反应敏捷；口腔清洁，无龋齿与牙龈炎；头发有光泽，无头屑；肌肉丰满，皮肤有弹性等。如何根据这十条标准发展新的健康测量指标需要进一步的探索和研究。另外，为更好地研究人口健康，有必要引入一些新的研究方法，这需要加强多学科的交叉。如地理信息系统(GIS)的引入、人口学和流行病学方法的交叉等等为研究人口健康问题开辟了新的空间。
    3人口健康转变面临的挑战呼吁加强人口健康研究
    在过去的几十年中，我国人民的健康水平有了显著的提高，人们有更长的寿命，享有更健康的体魄、更有效率的体能状态及质量更高的生活。在这同时，第一次卫生革命的巨大成功也为我国人民的健康发展带来前所未有的挑战，因为现有的政策和保健服务体系还未做好准备来应对这种挑战。
    我国人民未来健康发展和健康保障取决于政府能否采用更为经济有效、公正、合理的人口健康政策。目前我国面临着新老传染病、传染病和慢性非传染病、营养缺乏和营养过剩、传统生活方式和现代生活方式等的同时挑战，加之人口、社会、经济、环境等多种因素迅速变化的共同作用，使我们面对的人的健康问题更为复杂。因此，及早着手研究和制定长期的疾病控制和健康素质提高策略与规划十分迫切，也十分必要。其关键是如何在生命早期提高人的健康潜能，并根据生命各阶段的健康需要实施健康保护和健康促进计划，在人的一生中保护和维持人的健康潜能。针对新时期人口健康的特点和问题，既要实施传染病与慢性非传染病防治工作两手抓的策略，也应实施分年龄段的人口健康保护和促进策略。人口健康转变面临的挑战呼吁加强人口健康研究。但人口健康所涉及的内容非常广泛，需要确定重点，有针对性开展研究工作，并通过优先领域的研究推动人口健康研究的快速发展。因此，在新的社会发展和人口健康形势下，有必要形成多学科参与的研究队伍，加强多学科交叉的人口健康研究，抓住主要问题，利用现有资源，最大限度、最有成效地应对人口健康的新挑战。
    注释：
    ①“三间”指时间、空间、人间。
    参考文献：
    [1]WHO Kobe Center: Aging and Health Technical Report,Global Health Expectancy Research Among Older People. 2001
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    [17]国家安全生产监督管理局.中国安全生产报告(2004)
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