朱恒鹏：医改不能走“回头路”

    2016年10月31日，《凤凰周刊》记者专访中国社会科学院经济研究所副所长、研究员，中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏，朱恒鹏认为：“对于中国医疗问题来说，我从来不认为市场是万能的良药，但我坚信市场能比政府做得更好。”全文如下：
    朱恒鹏：医改不能走“回头路”
    作者：朱恒鹏  时间：2016年10月31日  来源：《凤凰周刊》
    从1985年开始的“老医改”，到2009年出台“新医改方案”，中国医疗体制改革至今已经延续了三十余年。然而医改最初提出的，让民众得到公平可及的医疗服务，解决民众“看病难、看病贵”的目标仍然尚未达成。为此，2016年8月召开的全国卫生与健康大会再次呼吁，要把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中。
    回顾近年来中国卫生事业发展，特别是2009年之后的改革，中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，医改效果不甚理想，很大程度上源于此前医改忽视医疗行业市场规律，不仅如此，部分媒体在报道医改过程中，还存在过度的“民粹”思想，进而影响公众和政策制定者，让中国医改走了数年的“回头路”。
    “对于中国医疗问题来说，我从来不认为市场是万能的良药，但我坚信市场能比政府做得更好。”朱恒鹏在日前接受《凤凰周刊》记者专访时表示。
    凤凰周刊：你认为对于医改，社会上流行的部分观点，存在无视经济规律的情况，主要表现在哪些方面？
    朱恒鹏：在医疗领域，很多人都持有一种简单的标准：凡是有利于穷人的举措就是对的，不管背后的经济效益如何。这种过度“民粹化”观点的流行，常常沦为社会上一种情绪化的宣泄。
    比如，在媒体报道中，经常存在一种“正确无误”的观点——生命是无价的。但是生命真的无价吗？2010年，普林斯顿大学生命伦理学教授彼得·辛格曾在一篇名为《为什么我们必需配给医保》的文章中提出一个情景：如果你得了晚期肾癌，一种药可让你多活半年，但生活质量不会变好，而且还要为此花费5.4万美元。你认为，短短数月活命真的值这么多钱吗？
    相信，如果负担得起，你很可能会花钱买活命。但假如得癌症的人不是你，而是一位参加医保的陌生人，如果保险公司同意给这位陌生人报销这种药，但是其他参保人的保险费也会增加，在这种情况下，你会同意这位陌生人使用这种药吗？
    这个情景反映了一个残酷的事实——至少你生命的价格和其他人的生命价格是不同的。事实上，在医疗领域，“生命”必然是有“价格”的。在医疗资源有限的前提下，价格机制或许是最有效的资源配置工具。一旦让价格机制失效，那就只能依靠行政配给了，即便我们理想化不考虑行政配给必然产生的特权多吃多占问题，实施配给的行政部门还是需要给生命定价：有限的医疗资源在无法完全满足需要的国民之间如何分配，配给依然需要一个行政定价机制。
    另外一种同样流行的观点是：只要政府增加财政投入，就能够解决医疗问题。但许多人没有考虑一个问题，钱从哪里来？
    政府如果想增加医疗财政投入，主要可以采取三个方法：第一，增加税收。但这就要向健康的民众解释，为什么需要多掏钱给别人看病？第二，挤占其他领域的财政投入。然而，一个社会要进步，不只是医疗，教育、环境等其他领域同样需要增加财政投入，为什么单独给予医疗增加投入呢？第三种方法则是减少某些财政开支，省下钱来增加医疗投入。但这种举措同样需要面临上述问题，即为什么这笔钱不能用于其他领域？
    更严重的问题在于，社科院曾做过计算，在不变革中国公立医院体系的情况下，无论多少财政投入都无法满足医疗领域的需要。数据显示，中国公立医院的财政收入越大，来看病的老百姓花钱反而越多。因为公立医院在拿到政府财政收入之后，并没有全部用于医疗服务，而是将其中不少部分用于增加职工工资，这是国有单位典型特征。
    以北京的公立医院为例，数据显示，一部分医院的财政投入占其总收入的30%，另一部分医院的比例则只有17%，但财政投入高的医院人均住院费反而超过财政投入低的医院。
    再看全国的情况：上海市公立医院的财政投入约占总收入的20%，但上海三甲医院的医保实际报销比例不到60%。相比之下，一些欠发达地区，公立医院财政投入约等于零，而这些地区医保实际补偿率反而能达到70%。
    所以，不是简单的生命无价、简单的增加财政投入等呼吁，就能够解决中国医疗问题的。
    凤凰周刊：你一向主张市场要在配置医疗资源中起到决定性作用。但反对人士认为，医疗行业中，医患存在严重信息不对称，所以市场会失灵，只能依靠政府监管，或者以公立医院为主体。你如何评价反对者的观点？
    朱恒鹏：首先，我认为“市场经济的规律在医疗领域失灵”这个观点是错误的。医疗领域中的确存在严重信息不对称，但这并不意味着市场会由此失灵。因为现代经济学的主体就是信息不对称经济学。社会生活中的绝大多数经济行为，双方信息都是不对称的。比如，你购买一台电脑，你会完整地知道里面都有什么零件、质量如何吗？
    现代经济学认为，在信息不对称的领域，买卖双方的关系会依靠声誉机制来维持。这同样适合于医疗卫生行业。
    十年来，我一直在观察“宿迁医改”。宿迁是中国境内唯一一个没有公立医院的地级市。我的调研结果显示，私立医院在解决“看病难、看病贵”的问题上，所做的要远远好于其他地方的公立医院。这并不是说，当地私立医院有多么的高尚，而是在激烈竞争之后，当地私立医院发现，要吸引患者，还得依靠品牌和信誉。
    其次，就算市场经济在医疗领域中存在种种弊端，但这也不意味着依靠政府的行政手段就能够管理好医疗行业。原因在于，市场经济环境下，医生和患者之间存在信息不对称，但是如果政府来管理医生的话，同样存在信息不对称。如果医院会据此欺骗患者，他们为什么不会欺骗政府官员？而现实中更普遍的情况则是，官员和医院联合起来，欺骗患者。
    凤凰周刊：既然私立医院要好于公立医院，为什么“莆田系”成为“过街老鼠”？此外，2015年9月，宿迁市第一人民医院试运行，这是当地一所2000张床位的大型三甲公立医院。既然私立医院有种种优点，宿迁为何还要建立公立医院？
    朱恒鹏：“莆田系”的存在，或者公立医院科室“外包”的出现，是现行医疗管理体制的必然产物，恰恰揭示了公立医院资源闲置或管理不善的事实，也彰显了政府很难管好这么多公立医院的事实。
    其实，“莆田系”医院也有“正能量”的一面，比如及时响应患者需求、弥补医疗服务供给不足、良好的服务态度，完全是公立医疗服务体系供给不足、反应迟钝、服务态度差的另一面。
    而“莆田系”医院恶的一面，则折射出现行公立主导体制下“管办不分”的结果。在这种体制下，卫生行政部门千方百计维护公立医院行政垄断地位，对社会力量办医设置了各种有形无形的行政壁垒。这种行政审批体制导致奉公守法者，包括有合法资质的医生很难获得办医“资质”，投机钻营者反而容易获得执照，或者有恃无恐地无照经营。
    在这种环境中，民营医疗机构步履艰难，难以形成长期经营预期，“无恒产者无恒心”，看不到诚信经营的前景，追求“短平快”就成为“莆田系”的“理性选择”。
    至于宿迁重建公立医院，则和当时的政策环境相关。2003年以后，宿迁几乎所有的公立医院都完成了改制，而“非典”以后，国家开始加大对公立医疗机构的投入。因为没有一家公立医院，宿迁处境尴尬，且损失巨大——尽管属于欠发达地区，但是由于没有公立医院，拿不到中央和省里的卫生专项转移支付，截至2010年，宿迁自己估算直接损失高达6.9亿元，间接损失更多。
    在这种情况下，宿迁地方政府决定新建一家“纯正的”公立医院，再以省级财政补贴的方式把钱拨给宿迁。所以，第一人民医院的诞生并不是当地百姓真的需要公立医院，而仅仅是希望获得财政投入的“公平待遇”。
    至少到目前为止，宿迁市第一人民医院的状态是：偌大的医院冷冷清清，而且医院的建设还给当地政府背上了沉重的负担。这也能说明：医改“回头路”是走不通的。
    凤凰周刊：在医疗行业，政府和市场之间的分工到底应是怎样的？
    朱恒鹏：市场应在资源配置中起决定作用，这是十八届三中全会决议的基本精神，在医疗行业也同样适用。具体分工来说，政府通过建立基本医保并购买市场化医疗服务的方式向公众提供基本医疗保障，市场则通过医疗机构向公众提供医疗服务。
    在医疗领域，政府应承担的办医职能只有三个领域：第一，标准公共产品特征的服务，比如传染病、大规模疫情的防治，所以类似疾控中心这样的机构大多是由政府开办；第二，很强的“正外部性”的服务，比如医学教学科研，包括医生的培训，所以政府在医学院、教学医院、科研型医院可以承担责任；第三，政府应承担“保基本”的任务，也就是在人口稀少、老少边穷的偏远地区，政府可能需要承担医疗服务供给，或财政直接投入医疗机构的职能。
    
    朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所副所长
    （原文见《凤凰周刊》2016年第30期总第595期）
    关键词：朱恒鹏  医改  “回头路”  市场  政府
    原文链接：http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404036731279137393