财政养医的弊端——激励机制的视角(朱恒鹏)

     时下很流行的一种政策主张是，公立医疗机构的基建、设备和人员经费由财政负责，医院的收入和开支各自独立，全部纳入政府预算管理，医生按月领取财政统一支付的工资，这就是所谓的“收支两条线”制度。
    本文要讨论的问题是：财政养医将会出现什么结果？何种补偿机制更适合医疗机构及医生。
    一、财政养医制度是弱激励制度
     在讨论财政支付医生薪酬这一制度安排的优劣之前，我们首先需要阐明强激励机制和弱激励机制的含义，然后说明尽管人们倾向于选择强激励机制  ，但是由于信息不对称的原因，同时也由于激励机制之间缺乏协调性即激励不相容，表面上的强激励机制常常会蜕变成弱激励机制。
     所谓强激励机制指的是这样一种薪酬制度，一个人获得的劳动报酬和其工作努力程度（即劳动付出的量和质）高度正相关，即劳动付出越高，个人所得报酬越大，劳动付出越低，则其所得报酬越少；简言之，强激励制度即所谓的“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的收入分配制度；所谓弱激励制度即劳动报酬和劳动付出相关性不大的制度。它基本上是这样一种薪酬制度，只要行为人达到既定的工作要求，就能够拿到一个基本固定的薪酬。在这个工作要求之上，多劳并不多得，少劳亦不少得。
     直觉上，大家会认为强激励制度优于弱激励制度。然而，激励对头、不会引致被激励人行为扭曲的强激励制度远不如一些人想象的那样容易实施。实际上，一些本来希望具有强激励效应的制度安排常常最终蜕变为几乎没有激励效果的弱激励制度。原因在于，要想使个人报酬符合“多劳多得、少劳少得、不劳不得”的原则，首要条件是能够大致准确测度劳动付出的质和量，或者在劳动绩效和劳动付出高度正相关的情况下，能够大致准确测度劳动绩效，并且对测度方法和测度结果，相关各方要能够观察、核实和形成共识。做到这一点并不容易，甚至根本做不到。许多工作测度（监督）起来非常困难，许多劳动的质和量外人很难测度。劳动成果若为有形的物质产品或者货币收入，产量和质量可能较容易测度。但是往往至少在短期内，劳动成果和劳动付出并没有严格的正相关关系，农业产出就是一个典型例子。同时，许多劳动成果是无形的，产量和质量很难测度，医疗服务就是如此。测度劳动付出或劳动成果的质和量，即所谓的“监督考核”或者“绩效考核”，一方面面临着上述测度困难问题，另一方面，即使能够监督考核，还面临着监督考核者是否认真测度的问题。监督考核者是否认真取决于制度安排，取决于监督考核的成本归谁承担，收益又归谁享受。监督考核这类工作，费心费力得罪人，如果没有足够的激励，即考核者如果不能从认真考核中得到足以弥补监督付出的收益，考核者是不会认真考核监督的。公有体制下的情况往往如此：在这种体制下，由于认真监督考核的成本一般是由监督者个人付出，这些成本主要包括个人时间和精力的付出、得罪被监督者以及放弃以权谋私收益，而收益则由广大的服务对象比如患者享受，因此，这种体制下的监管，最终结果通常是监督者和被监督者达成默契，监督者假监督，被监督者假执行。监督仅仅是走过场，所谓的绩效考核制度形同虚设，从而干多干少一个样。因此表面上的强激励机制事实上变成了弱激励机制。按劳分配制度之所以最后走向平均主义大锅饭制度，根本原因就在这里。
     因此，对于医疗机构及医生，如果是由政府部门决定其工资分配，并由政府部门来进行所谓的绩效考核，所谓“多劳多得、少劳少得、不劳不得”就根本做不到。也就是说，如果实施收支两条线制度，由财政来支付医务人员工资，最终形成的必然是一个弱激励薪酬制度或者说论资排辈的平均主义大锅饭制度。
     对于这个结论，我们可以具体到医疗行业阐述的更为具体一些：
     首先，医生的劳动是经验和智识付出，很难度量和核查，不管是工作时间还是服务对象数量，都不是对医生劳动付出的准确度量；至于医生的劳动成果，也很难度量和核查。按照经济学激励理论的术语，在绩效考核方面，政府行政部门面临着严重的信息不对称问题。
     其次，也是更根本的问题，政府官员对医生的考核工作是典型的花别人（政府或者老百姓）的钱为别人办事的行为，毛泽东有句话说得好:“世界上怕就怕‘认真’二字”，而花别人钱为别人办事这种行为是最不认真的。一方面，政府官员缺乏积极性把考核工作认真做好，因为认真考核医生，耗费的是自己的精力和时间，真较真儿还得罪人，而收益者却是患者，干吗要那么认真？另一方面，只有明确规定了岗位和人员编制以及相应的工资标准，才能明确需要由财政支付的工资额度。然而，一旦由行政部门来定岗定编并且明确由财政支付有编制人员薪酬，且不说由此确定的岗位和编制往往并不符合实际工作需要，并且无法根据实际需要变化及时调整，相应地就要由行政部门的政府官员来选聘员工，政府官员利用这一选聘权把亲朋好友安排在公立机构工作，并且占有国有事业单位正式编制，这种情况已经普遍到国人见怪不怪的地步了。于是，在那些由政府部门定岗定编财政支付工资的行政事业单位，一方面，在编职工的学历平均不够高，使得许多国有行政事业单位的职工忙着考文凭；另一方面，每年有大量专业对口的全日制大学毕业生找不到工作。其中原因，国人都心知肚明。坊间所说今天是个“拼爹时代”很大程度上指的就是这种情形。选聘时既已对亲朋好友放宽标准，对其工作进行绩效考核又怎么可能较真儿？在这种情况下，公立事业单位的领导即使有心对员工进行严格的绩效考核，也因为投鼠忌器、掣肘多多，最后不得不流于形式。所谓的绩效考核是当不得真的。更不用说某些公立机构的领导本身就是依靠关系才坐到这个位置的，这样的领导往往缺乏能力和意愿实施严格的绩效考核。按照激励理论的术语，在绩效考核方面，政府行政部门存在着明显的激励不相容问题。
     因此，如果真的实行收支两条线制度，由财政统一支付工资，最终的薪酬制度必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。个人薪酬与个人的实际劳动付出、与最终的劳动成果，并无多大的相关关系，这正是本节题目所属财政支付工资必然是弱激励薪酬制度的含义。  
     经验证据支持我们这里的结论。传统国有事业单位体制下的大锅饭制度是人们非常熟悉的例子。另一个例证是，近几年我国对公立中小学教师实施了财政全额负担的所谓绩效工资制度。目前一个公认的事实是，这次所谓的中小学教师绩效工资改革是失败的，因为建立的中小学教师工资制度根本不是绩效工资制度，而是按照学历、年资和岗位支付工资的论资排辈的平均主义大锅饭制度  。
     二、医疗机构及医生不能采取弱激励方案
     首先，弱激励方案基本上就是一种固定工资方案。采用这种报酬方案一般要对员工提出一些基本的工作量和质的要求，只要达到了这些要求就能拿到这份固定工资。显然这些有关工作的量和质的要求一定要简单明了：事先双方很容易达成共识、事中这些要求容易核查，事后第三方容易核实，并且签约双方和第三方容易达成共识。中小学教师的工作很大程度上满足这个要求。与此相反，对于医生，哪怕是基本工作量要求也不容易确定，更不容易核实：所服务社区的患者数量远不像学龄儿童数量那样容易确定，患者的流动性也比学生的流动性大得多，一个医生需要诊疗的人次高度不确定，他能够诊疗的人次、每个患者所需的诊疗时间和费用高度个体化，它几乎完全取决于医生的工作意愿、工作能力和工作态度，除了接诊医生本人，其他人包括医生同行很难了解和核查，至少在短期内是如此。由此，我们知道如果给医生支付固定报酬，很难对其提出简单易行、可度量、可核查，少歧义、医生没有多少操纵空间的基本工作要求：接诊人次、诊疗时间、诊疗费用、治愈率、患者满意率这些可度量、可核查的指标，医生都有很大的操纵空间。
     我们可以给出一个实际例证。在2010年开始的基层医疗机构绩效工资制度中，各地卫生行政部门普遍给卫生院和社区中心医务人员设置了两个绩效考核指标，一个是门诊量，意在反映医务人员的工作量，同时也说明其满足城乡居民门诊需求的程度，显然这个指标是正向指标，越高越好；另一个是均次门诊费用，意在反映医务人员控制医疗费用的程度，同时也说明城乡居民的医疗负担，显然这是个负向指标，越低越高；表面看来，这是很不错的两个指标，前一个指标能够反映基层医疗机构解决城乡居民“看病难”问题的程度，后一个则反映解决城乡居民“看病贵”问题的程度。但事实上，医务人员很容易操纵这两个指标，调研中我们发现，财政全额发放工资以后，各地基层医疗机构医务人员的做法如出一辙：诱导轻病病人甚至无病者多看门诊，比如建议老年人两天来量一次血压，以此做大门诊量同时降低均次费用，同时满足了两个考核指标的要求；与此同时他们又将重病者推诿到县级医院看病，从而降低实际工作量和工作强度。医生如此做，实际上加剧了城乡居民的“看病难”（需要跑到更远的县级医院排更长的队看病）和“看病贵”（县级医院门诊费用高）问题，但是他们完全达到了政府确定的考核指标要求。
     也就是说，一旦支付固定工资，除了诉诸于医生的个人意愿和工作兴趣，我们没有有效的措施保证他满足理想的工作要求，没有办法制止他以最懒散的工作方式工作。
     其次，尽管医生的工作目标是所服务人群的健康，但是健康是一个很难度量的指标，而且服务人群的健康与医生的诊疗行为之间的关系也高度不确定。此外，医生的诊疗行为存在严重的信息不对称，即医生诊疗行为适当与否，如果不适当，是因为能力问题，还是因为病情复杂导致的判断失误、还是因为医生玩忽职守导致的诊疗失误，外人包括其他医生很难判断，这使得不管是通过直接的劳动付出指标比如诊疗人次还是通过产出指标比如治愈率进行绩效考核都行不通。但是同时，诊疗效果与医生的业务水平、工作态度和努力程度高度正相关，医生的业务水平越高、工作态度越认真、努力程度越大，则诊疗效果越好，对于疾病预防工作也是如此。因此，必须有一种恰当且具有足够强度的激励机制才能激励医生努力提高业务水平、认真工作、努力工作。
     再次，医生和教师一个很大的差异是，教师操控教育成本的能力很有限。医生则完全不同，其操控诊疗成本的能力极强，一个感冒，他可以建议病人回家多喝水、多休息，基本没有成本，也可以给患者开五六百甚至八九百元的高价药品。因此，不需要采取强激励方案诱导教师控制成本，但必须采取强激励方案诱导医生控制成本。但是，引导医生努力控制成本的强激励方案不能简单地建立成本考核基础上，否则会导致医生为了完成成本控制目标而降低医疗质量。  
     此外，激励理论研究文献早就指出过，激励机制也是一个筛选机制，能力高者倾向于选择强激励方案；而能力弱者倾向于选择弱激励方案。此次基层医疗机构改革实践支持这一结论，自2010年基层医疗机构开始实施收支两条线制度以来，各地普遍出现了受到患者认可的高水平医生流失现象。
     最后，医生从事诊疗活动的风险高于教师的教学活动。按照激励理论，外在的即行为人不可控的风险过大，导致强激励的风险补偿成本超过激励效应带来的收益时，应该采用弱激励方案。不过，医生诊疗服务所面对的风险与此有所不同，尽管诊疗活动也存在医生不可控的风险，但是诊疗的成功率却与医生的学习努力程度和工作认真程度高度正相关，也就是说说医生的学习努力程度和工作认真程度越高，则诊疗失败的风险越低，考虑到学习和工作都存在明显的边际产出递减现象，要鼓励医生努力学习、认真工作必须有强激励。我们可以提供一个反面例子证实这一点，西部一家县人民医院从2009年开始实施收支两条线制度和药品零差价制度，自此该院医务人员外出进修培训的积极性明显下降。对口支援该院的一家北京三甲医院院长告诉笔者，尽管免费，该县医院医生还是普遍拒绝来京进修。该县医院院长亦亲口向笔者证实了这一点。
     总结以上几点得出的基本结论是：由于医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，而医生的业务水平、工作态度和努力程度很难观察和测度，因此，需要对医生采取强激励机制。
    问题是，医生诊疗活动的绩效也很难量化和考核，因此很难采取显性的绩效考核机制来实现这种强激励。依靠外在的力量（比如行政部门）进行绩效考核实施强激励根本行不通。
     三、可行的医疗机构及医生激励机制
     根据激励理论，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的人成为剩余索取者和剩余控制者可以提供最优的激励。具体到本文的分析内容，我们可以把患者、医生和医保付费方或相关政府部门（如果由财政来支付医疗机构运营费用）这三方看做是居民健康的三个生产者。在这三个行为人中，医生的行为和工作绩效最难以度量和考核，因此让医生拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。在诊疗活动中，医生拥有剩余控制权事实如此，那么剩余索取权又是指什么呢？这里所谓的剩余指的是诊疗活动的收入减去诊疗成本，通俗的讲就是“收支结余”。做大这一剩余的途径如下：一是尽可能降低诊疗成本，二是尽可能提高诊疗质量从而提高诊疗收费，三是确定一个最优的诊疗收费机制使得吸引到的患者数量和结构达到最优水平，或者三者兼而有之。按照上面的分析，短期内诊疗质量即诊疗绩效难以度量和考核，从而很难据此收费。而且，短期内医疗保险筹资额既定，患者的自费支付意愿也既定，我们可以假定医生（或医疗机构）能够得到的医疗服务收入总量既定。在这种情况下，按照这里所讲的最优激励机制是医生拥有剩余索取权的机制，那么具体的做法可以是以下方法中的一个：第一种，把一个社区筹集到的总医保资金全部支付给医疗机构（医生），同时固定住患者自付比例，从而固定住了医疗机构的总收入，然后把诊疗活动从而诊疗成本的控制权交给医疗机构，此时医疗机构总收入减去诊疗成本即为医疗机构（医生）的净收益，也就是上述“剩余索取权”中所讲的“剩余”。显然，这种医保付费模式即为总额预付制；第二种，把医保经费分解到个人，然后采取按人头付费的形式支付给医疗机构（医生），诊疗活动和诊疗成本的决策权交给医生。同样，两者之差即为上述剩余的概念。这就是按人头付费机制。
     概括起来讲就是，总额预付制或者与其具有很大一致性的按人头预付费制度恰恰契合上述激励理论的基本原理。
     按照产权理论的基本结论，医生拥有医疗机构的剩余控制权和剩余索取权，事实上意味着医生拥有医疗机构的所有权。这一结论和现实基本吻合，世界上成功的基层医疗机构组织模式是单个医生私人开办的私人诊所或者几个医生合伙开办的合伙制诊所。即使实施全民公费医疗的英国，很大一部分医疗机构也是民营的，其中承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是独立开业或者以合伙制形式执业的。尽管是私营医疗机构，英国的全科家庭医生不仅收入高，而且地位很重要。他们不仅为英国民众提供初级医疗保健服务，而且尤为重要的是他们决定着英国医疗资源的分配。事实上，英国国民健康服务体系（NHS）70-80%的医疗预算由全科家庭医生来负责配置。环顾世界各国，鲜有医疗机构以公立为主体取得成功的案例。事实上，大凡公立医院占主导地位的国家，若采取医生作为政府雇员由财政发放工资的做法，则普遍存在医生人浮于事、服务低劣、患者住院需要排长队数月甚至以年计的问题。英国的全民健康服务体制最受英国民众和全世界诟病的正是这一点。自1979年以后，英国政府既开始着手对此进行改革，英国医改的基本方向就是市场化，其核心内容即为建立医疗服务购买者与医疗服务提供者分开的新体制。这一改革至今还在进行。
     当然，在上述付费机制下，医生及医疗机构有很强的激励降低医疗成本，甚至有可能以降低医疗质量为代价降低成本。如果我们赋予社区居民自由选择医生（医疗机构）的权利，当然医保费用要跟着患者走，那么医生为了获得更多收入，也就有了很强的提高诊疗服务质量从而吸引患者的动机。这里有两点值得强调：首先，居民的自由选择权实际上就是医疗机构或者医生直接的充分竞争，有充分竞争患者才有充分的选择权。自然，经济学早就充分论证过，竞争是最强的激励机制之一。具体到这里讲，就是只有那些所提供的医疗服务水平和收费水平让患者更满意的医疗机构及医生才能争取到更多的患者；其次，医生传达其诊疗服务质量信息的有效工具从而也是患者进行选择的主要依据是其声誉，即需要较长时间积累的名声，这就是声誉机制。
     说到底，包括患者在内的消费者并不是通过成为产品和服务质量专家来实现选择权的，而是根据企业、医院、医生的声誉来做出各自的选择。
     声誉机制是一种很有效的长期激励机制。与所谓的绩效考核制度相比，声誉机制是一种成本更低的机制。特别是在许多情况下，法律及政府的行政管理是无能为力的，只有声誉机制能够起作用。而且，声誉机制减少了对显性激励机制的需求，从而可以节约交易成本。
     在声誉机制下，对医疗机构及医生损害患者利益行为的惩罚不是来自合同规定或法律制裁，而是来自于未来交易机会从而收益机会的减少。在这样一种机制下，医疗机构和医生的收入水平很大程度上取决于其以往的诊疗活动绩效。从长期看，医疗机构和医生必须对自己的行为承当责任，因此，即使没有显性激励合同，医生们也有积极性努力工作，因为这样做可以改进自己在医疗服务市场上的声誉，从而提高未来的收益。
     声誉机制要发挥作用，需要三个条件：第一，医疗机构及医生有长期利益可追求，因此才不会为了短期利益而不讲信誉。第二，充分及时的信息披露机制。信息披露是机构和个人行为受到监督的基础。如果一家医疗机构或一个医生医术欠佳或者不讲医德的信息不能被别人了解，它怎么有积极性讲信誉呢？第三、人们要有足够的积极性惩罚不讲信誉者，办法是不再与他进行交易往来。就是说，医疗机构和医生不敢胡作非为，主要并不是因为害怕受到法律的惩罚，而是因为害怕失去未来的交易机会。如果人们没有积极性或者没有办法惩罚失信者，信用是无法建立起来的。
     显然，具体到医生及医疗机构的诊疗活动，上述第一条件一般来说是成立的，基于成为一名合格医生的高成本，医生变换职业的成本很高，因此，一旦成为医生，自然的选择是长期执业，医生存在长期利益需要追求。
     第二个条件却并不必然成立。在管办不分导致公立医院垄断医疗服务市场的情况下，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门往往不仅不会公开处罚他、还会千方百计为其遮盖，否则丢的不仅是公立医院的声誉和饭碗，更是政府主管部门的脸面和乌纱。没有管办分开，对被监管行业及其机构的信息披露就无法做到“准确、完整、及时”，这一点不仅对铁路、体育等行业成立，对医疗行业也同样成立。
     第三个条件也不必然成立：如果决定患者在何处就医的是政府官员而不是患者自身，比如患者就诊实行行政定点制，那么惩罚权就掌握在主管部门手中，他是否有积极性及时惩罚违规违纪、不讲医德的医院和医生呢？这首先要看是否“管办分开”，如果管办不分，公立医院垄断医疗市场，其服务质量再差，管理再混乱，也基本是铁定且终身成为医保定点医院，由于是自己的“亲生儿子”，政府这个“慈父”对其所谓的严格管理不过是大家早已再熟悉不过的“板子高高举起，却轻轻放下”罢了。其次，即使做到了“管办分开”，如果缺乏对监管者的监管，或者说对监管者缺乏问责制度，监管权就很可能不是用于强制信息披露和惩罚违规者，而是用于寻租。最后，对于那些损害患者利益的医生或医疗机构，如果有选择，患者可以通过拒绝到此就医来惩罚它，但是，很可能是管办不分体制的必然结果，一旦公立医院主导医疗服务市场也即垄断了医疗市场，患者其实也就丧失了选择权，服务态度再差、服务质量再不靠谱你也只能去公立医院。由于事实上没有选择权，患者对违规败德的医疗机构的惩罚能力也就大大削弱。所以，必须有足够多的医疗机构和医生供患者自由选择，必须存在实实在在的竞争，也就是患者要有自由择医权  ，这一惩罚机制才能有效成立。
     值得指出的是，建立和完善医疗机构及医生的声誉机制也是解决中国目前严重的医患矛盾的有效途径之一。如果医生和医疗机构有足够的激励为了长期利益约束自己以损害患者利益谋取私利的行为，也就是说医疗机构和医生有足够的激励建立良好的长期声誉，从而获得了患者的普遍信任，那么目前如此恶劣的医患矛盾就能够得到有效缓解。事实上，仅就医疗事故比重而言，目前的村医并不比优于城市医院，但是他们与其接诊患者之间的医患矛盾并不突出，其中一个关键原因就是由长期关系所形成的声誉机制在起作用。显然，上述建立声誉机制的三个条件，村医几乎全部自然满足：由于学医需要投入很大的精力和财力，村医自然以长期执业为目的，有长期利益可追求；同时由于事关个人健康和生命，村民自然有足够的积极性拒绝到医术或医德不佳的村医那里就诊；再则，由于长期同居一村，口口相传，村医医术和医德的信息根本不可能对村民隐瞒。因此，村医一般不会以损害村民利益为代价谋取个人私利，由此医患之间形成了良好的信任关系，从而把医患矛盾控制在一个可接受的范围内。
    四、结论
     本文利用经济学中的激励理论阐明，如果对医疗机构实行收支两条线制度，由财政支付医务人员工资，即便由政府部门进行所谓的绩效考核，最终形成的医务人员薪酬制度也必然是论资排辈的平均主义大锅饭制度：同样的学历、资历和岗位，拿同样的薪酬。个人薪酬与个人的实际劳动付出、与最终的劳动成果，并无多大的相关关系，因此由财政支付医务人员工资的薪酬制度必然是弱激励制度。但是基于医疗行业的自身特征，即医生的诊疗活动绩效受医生的业务水平、工作态度和努力程度影响很大，且医生操控医疗费用的能力很强，而医生的业务水平、工作态度和努力程度很难观察和测度，因此，对于医生不能采用弱激励制度，而必须采取强激励机制。同样，由于医生诊疗活动的绩效很难量化和考核，从而很难采取显性的绩效考核机制来实现这种强激励。可行的强激励制度安排是让医生拥有其医疗活动的剩余索取权和剩余控制权，这样就可以向医生提供最优的激励。这一点可以通过医保付费机制安排得以实现。如果医生拥有了其医疗活动的剩余控制权和剩余索取权，则需要另外两个机制配套以规范医生行为，一个是由患者自由择医权带来的医疗机构及医生之间的竞争机制，另一个是附着于医疗机构和医生身上的声誉机制。鉴于建立和完善良好的医疗机构及医生声誉机制需要一些基础性条件，医疗体制需要满足这些条件。
    The  Diseases  of  Physicians  as  civil  servants:  An  Incentive  Perspective