对东欧国家卫生部门改革的有益探索——读科尔奈等著《转轨中的福利、选择和一致性》一书

     由雅诺什·科尔奈（Janos  Kornai）教授和翁笙和(Karen  Eggleston)教授合著的《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门改革》一书的中文版已于2003年5月由中信出版社出版。[1]  科尔奈教授是我国读者非常熟悉的经济学家，曾长期担任美国哈佛大学经济学教授，并任匈牙利布达佩斯高级研究所终身研究员，还是世界经济学会的现任会长，是研究东欧经济体制改革或转型方面的著名专家。翁笙和教授在美国Tufts大学经济系讲授卫生经济学，也是美国哈佛大学肯尼迪政府学院研究员，是医疗保健经济学家。
     本书以东欧十个国家卫生部门的改革为研究对象，而且侧重在制度与结构的改变上。正如作者所说的，本书并不直接研究卫生部门的资源是否充分以及这些资源应该如何分配的问题，而是研究“什么样的经济和政治制度应该管理其卫生部门的资源配置”（见该书中文版第2页，下同）；“本书的主题将是决定卫生部门分配的政治经济体制，而不是分配决策本身”（第233页）。
     全书分为两大部分：第一部分论述改革的出发点（Points  of  Departure），包括改革的指导原则、卫生部门特有的属性、国际经验和东欧一般性的初始环境等；第二部分讨论推进改革的指导方针（Guidelines  for  Reform）和各种政策建议，特别是讨论第一部分所提的原则在改革实践中如何具体运用以及实践和原则之间、各原则之间的冲突问题。
     从本书的研究对象、主题和结构来看，这是科尔奈教授以往几十年来研究东欧改革问题的继续和发展。如果说，像《短缺经济学》这样的名著主要是用实证的方法（尽管是理论实证而非经验实证）从总体上研究传统计划经济的运转机制及其弊病的话，那么，本书则是用实证和规范相结合的方法研究一个具体领域如何从计划经济向市场经济转型的问题；如果说，像《短缺经济学》等著作主要是探讨改革的必要性（非该不可）的话，那么，本书则是探讨如何改革的问题，包括改革的原则、方针和目标等等。可见，作者研究工作的这种进展是同东欧各国的变革的进展相适应的。作者的这一研究，同以往的研究一脉相承，不但以东欧各国的实践为背景，而且具有强烈的前瞻性。
     在这篇简短的书评里，我不准备对本书的内容作平铺直叙式的介绍，而仅就其中我认为具有特色的地方，特别是对中国的改革具有借鉴意义的地方作一番评介。
    本书最为令人注目的是有关改革的一般原则的论述。作者在书中提出了以下九条原则：
     原则1（个人自主权）：要推进的变革必须增加个人在福利事务中的决策范围，减少政府的决策范围。
     原则2（一致性）：帮助受苦的人、困境中的人和处于劣势地位的人。
     原则3（竞争性）：不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。
     原则4（对效率的激励）：必须建立鼓励效率的所有制和控制形式。
     原则5（政府的新角色）：政府在福利部门的主要功能必须是提供法律框架，监管非国有机构，并提供最后的救助于保险。政府有责任保证每一个公民享有获得基本教育和医疗保障的权利。
     原则6（透明性）：居民必须明确国家提供的福利服务与为此进行融资的税负之间的联系。改革必须先通过公开的、公众知晓的讨论然后再行实施。政治家和政治党派必须宣布其福利部门政策是什么以及如何进行融资。
     原则7（方案的时间要求）：必须留出时间，让福利部门的新机构得到发展，让公众学会适应。
     原则8（和谐增长）：在用于直接促进快速增长的投资资源与用于经营和发展福利部门的资源之间保持和谐的比例。
     原则9（持续地提供资金）：国家预算必须有能力为履行国家义务而持续地提供资金。
     正如作者所说的，尽管本书讨论的是卫生部门的改革，但书中所阐述的上述原则却可以扩展到卫生部门的范围以外，即可以应用到“其他福利部门，如养老金制度、社会救助和失业补贴系统”（第13页）。用我们熟悉的语言来说，就是书中所阐述的原则适用于整个社会保障体系的改革，包括养老、医疗、失业和社会救助等各个方面。
     作者还指出，虽然他们都是经济学家，但上述原则并不都是经济学原则；作为出发点的原则1和原则2倒是伦理道德原则，随后讨论的才是经济学原则。作者把上述9条原则分为三类：  1、2属于伦理道德方面的原则；3、4、5、6、7属于制度和协调机制方面的原则；8、9属于资源（包括实际资源及其财务方面）的合理配置方面的原则。
     应该指出，本书并没有简单地罗列这些原则就算了事。作者极力从理论和实际相结合的高度把这些原则的阐述和应用贯穿于全书之中。作者不但对各个原则之间的一般关系进行了深入的分析，而且对改革实践中应用这些原则的困难（实践同原则之间的矛盾和冲突）也作了具体的探讨。
     关于各原则之间的一般关系，最有代表性的是原则1、2之间的关系和原则1、5之间的关系。就原则1和原则2  的关系来说，可以说它们是一个问题的两个方面。原则1  要求在福利事务的决策中增加个人的作用和减少政府的作用，这是符合改革过度集中的管理体制的精神的。然而，尊重个人的自主权和增加个人的作用并不是要放弃人们之间的相互关怀和否定共同利益的存在。由于东西方文化背景的差异，作者对原则2  的简单表述（一致性原则）中国人不容易理解。“一致性”的原文为“Solidarity”，它的基本含义为“团结一致”，具体来说，是“因共同具有的利益、感情、行动和同情心而产生的团结和一致”[2]。  这样一种精神，是不能因为改革而放弃的。可以说，正是因为有这样一种精神，人们才有建立社会保障体系的要求。因此，作者有时把一致性原则解释成“社会的集体利他主义”（第17页）。在对一致性原则进行阐述时还写道：“这种共同的感情来自于人类普遍的美好愿望，一种同事和同社区的感觉和一种与生俱来的利他主义感觉，无须基于任何特定的知识传统或者世界观”（第16页）。可见，处理好原则1同原则2  的关系，实际上就是在社会保障领域处理好个人和社会的关系。与此相似的是原则1同原则5  的关系。原则5要求改革中转换政府的角色，即政府应该从对社会保障事务的大包大揽中解脱出来，把主要的功能放在提供法律框架和对基本保障（包括基本医疗和基本教育等）承担责任上面。如果说原则1同原则2的关系是个人自主权和社会关怀之间的关系的话，那么，原则1同原则5  的关系就是个人责任和政府责任之间的关系了。可见，作者在强调个人自主权和个人责任的同时，并没有走向极端——并没有走向自由放任主义。
     关于改革实践中所发生的同各原则之间的矛盾和冲突，在这里只能举几个简单的实例。一个突出的实例是医疗保健服务“供应方”的权力和垄断。所谓供应方，指的是提供这种服务的组织和人，具体来说就是医疗单位和医生。作者指出：“制造出垄断的组织制度，或者导致近似于垄断局面出现的组织制度在卫生部门的供应方是非常普遍的”（第50页）。这种供应方的垄断局面往往使病人处在被动的地位。显然，这种局面不仅同原则1（个人作为消费者的自主权）相冲突，而且同原则3（竞争性）相冲突，而这种局面则只能随着改革的推进才能逐步改变。另一个实例是“逆向选择”（adverse  selection）和“风险选择”（risk  selection）所带来的问题。就消费者一方来说，那些被认为比较健康的人往往不愿意购买他们需要的保险；而那些被认为健康状况不佳的人则往往被迫支付很高的保险费率。作者指出，这种“逆向选择”如果使得许多人都无法购买保险的话，那么我们就有理由认为它违背了消费者主权和团结一致的道德原则（原则1和原则2）。就保险商和医疗单位来说，他们往往只愿意为那些低风险的消费者提供服务，而排除乃至拒绝为那些高风险、高成本的消费者提供服务。作者指出，这种“风险选择”显然也同原则1和原则2  发生严重的冲突。还有一个实例是“共同支付”（co-payments）所带来的问题。在医疗保险制度的改革中，为了防止过度消费或浪费医疗资源，许多国家都采用了共同支付的办法，即让消费者（需求方）分担部分费用的办法。共同支付可以防止过度使用医疗服务、减少浪费、缓解短缺，这在经济学上是不言自明的道理；而且这也符合原则4鼓励提高效率的要求。但共同支付也有负面效应，特别是会成为低收入者的一种负担；同时会同原则2、8、9发生冲突。因为，原则8和9实际上都要求基本医疗保健服务完全可以通过健康税或强制性缴费来提供资金，不要求共同支付。因此，作者认为，“共同支付是对疾病的一种税收，它削弱了通过广泛基础的税收向基本医疗保健服务提供资金的再分配效果”，“有理由设置相对低的共同支付水平，以减小其负面效应”（第161页）。
     本书的一大特色是有广阔的国际视野。虽然如前所述本书是以东欧卫生部门的改革作为研究对象的，但国际经验的比较却贯穿于全书之中，并且专辟一章（第四章）来讨论国际经验。
     作者在研究了OECD国家卫生部门的经济机制以后提出了这样一个重要观点，即传统做法或起始状态对后续发展起着重要的制约作用。“一旦一个国家采取了某种路径，就很难偏离它。不是不可能改变方向，而是以前的条件经常限制了下一步的发展。德国或法国很难放弃普惠性社会保险的意识，而美国却很难引入这种概念”（第80页）。我认为，作者指出的这种在改革和发展中所出现的  “路径依赖”（path-dependence）现象是非常值得重视的；这同我们在研究收入分配改革中所发现的“政策惯性”（policy  inertia）现象颇有相似之处[3]。
     在对医疗保健体制的多样性进行研究的基础上，作者归纳出六种模式。每种模式都有自己的特征，而且都有一个国家作为代表。由于篇幅的限制，我们不可能对每一种模式的特征一一加以介绍，而只能非常概括地列举如下：（1）国家健康服务模式：英国模式；（2）国家健康保险模式：加拿大模式；（3）社会保险模式：德国模式；（4）自愿保险模式：美国模式；（5）医疗储蓄帐户模式：新加坡模式；（6）医疗服务的公共提供模式：苏维埃模式。
     作者还指出，尽管各国的改革都会继续显示各自的特点，但发达的欧洲国家总体上可能会逐步接近一种混合的、多支柱的机制。这种机制有如下三个共同点：（1）公有制不但没有占垄断地位，而且其比重在下降；（2）在保健系统的资金来源中，公共筹资仍然保持优势，但远不是独占的；（3）越来越重视支付方面的激励在协调消费者同提供者之间的利益关系中的作用。
    本书在总结东欧十国乃至世界上更多国家卫生部门改革的基础上，提出了一系列的经验，这些经验在不同程度上都值得我们学习和借鉴。在这里，我仅仅根据自己的阅读体会，从这些经验中概括出以下几条来供读者讨论。
     （1）在改革设计中如何接近帕累托最优？
     人们常说改革是经济利益关系的调整，在医疗体系的改革中也是如此。作者指出，“最好能设计一种帕累托最优的改革，每一个人都不是失败者，而且很多人都是赢家。我们不能保证这种情况一定会出现，但是本书中推荐的改革计划长远来看是会接近此目标的”（第245页）。作者认为，实现这一目标的难点之一是：一些改革的有利后果同改革的措施相比往往会滞后出现。例如，改革从总体上来说将使原来被压低了的医生的收入大大提高。但是，改革之初往往会使医生的灰色收入（小费等）减少。因此，改革的设计者应该让医生们放心，在小费收入消除后他们的总收入会稳步上升，而且，改革将使医生同病人之间的关系变得更加透明和干净。与此相对称的是：有的病人也担心，原来通过付小费等途径建立起来的人际关系会被改革所破坏。改革的设计者也应该让病人放心，在新的所有制和组织结构形式下所建立起来的人际关系会变得更加简单和愉快。
     （2）在改革中如何实现适度的再分配？
     社会保障体系的建立和改革都离不开如何发挥政府的再分配功能的问题。从本书对各个原则问题的阐述和对许多实际问题的探讨中我们可以看到：作者既反对政府再分配功能的过度，又反对政府再分配功能的不足。贯穿全书的是一种适度再分配的思想。
     作者认为，他们并不赞同拒绝任何形式再分配的自由哲学思想，这种思想认为任何形式的再分配都会侵犯个人的自主权。他们主张原则1和原则2应该很好地结合起来，而原则2  本身是要求有再分配机制的。就基本医疗保健服务领域来说，再分配的必要性至少是基于以下原因：第一，有一些人患有先天性疾病或易患某种疾病从而处于劣势地位，而另一些人则比较幸运，在这两群人之间进行利益的再分配是有利于团结一致的；第二，处于不同年龄段的人对医疗保健的需求是不同的。为了保证所有的人不论年龄大小都能获得基本医疗保健服务，也必须进行再分配；第三，不同群体的人们由于特定的遗传禀赋、自然衰老过程的不同其开支也必然不同，也需要通过再分配机制来调整他们之间的利益关系。作者还认为，在一种特定的情况下，除了运用一次再分配机制以外，还可以运用二次再分配机制。例如，当人们按收入而非按所获得的医疗保险服务支付强制性保险费的时候，发生了医疗保险的第一次再分配。而当人们为某种短缺的服务支付更高的费用的时候，就发生了医疗保险的第二次再分配，这是类似于消费税的一种附加的二次再分配税。
     但是，作者也反对过度的再分配而影响效率。根据作者对匈牙利、捷克和波兰的调查，公众一般并不支持通过提高税收、强化再分配机制来获得更多医疗服务的途径；相反，有较多的人宁愿以减少福利开支为代价也希望减少税收（第246-247页）。作者认为，他们不对市场存在幻想，不抛弃所有的国家干预，而是支持有限的国家再分配（第37页）。
     （3）医疗改革中为什么要区分基本医疗保健服务和辅助医疗保健服务？
     本书以较大的篇幅反复地讨论了医疗改革中区分基本医疗保健服务和辅助医疗保健服务的问题（以下简称基本服务和辅助服务）。作者认为，所有的居民都应该获得基本服务，这一权利必须写进法律，国家还应该从经济上和组织上确保对这一法定的承诺予以支持。人们应该普遍而平等地获得这些基本的利益，这是上述原则2的要求；基本服务的水平应该同国家经济发展的水平相适应，国家还应该有能力为这种基本服务持续地提供资金，这些是上述原则8和原则9的要求。基本服务的资金来源主要是公共财政，即公民纳税和向公民强制性征收的保险金。与此相对照的是辅助服务，这种服务是不能普遍而平等地获得的，其资金来源为私人资金，包括个人的直接付款和自愿购买的保险金。愿意付费的人可以获得基本服务以外的辅助服务。因此，辅助服务在社会成员之间的分配是不平衡的。这取决于个人或家庭的收入水平和他们的消费偏好，即他们愿意牺牲多少其它支出来满足医疗保健方面的支出。
     除了论证了区分基本服务和辅助服务的必要性以外，作者还进一步讨论了对两者如何区分的问题。确定这两种服务之间的界限，既是一个政治问题，又是一个技术问题。从政治上讲，基本服务开支的上限是可行的宏观预算。从技术上讲，则是对基本服务收益组合作出限定的问题。作者介绍了许多限定基本服务的方法和确定辅助服务范围的方法。在这里不可能对这些方法作一一的介绍，不过其中的一种排除法应该是简便易行的，例如，作者指出，许多国家都把牙齿和视力的护理、定期体检和预防接种、人工受精等排除在基本服务收益组合之外。
     （4）医疗改革中如何控制需求的不断增长和如何确定需求约束硬化的目标？
     医疗改革中的一大难题是如何控制需求，换言之，是如何使需求约束硬化和预算约束硬化。作者认为，以往的经验表明，完全不控制需求和为了节约开支而牺牲服务质量都是不可行的。为了解决这一问题，可以设想有两种纯粹的或极端的办法：一种是纯粹的计划经济的办法，其结果是导致常规服务的短缺、医疗标准的落后、排队、特权、腐败等。另一种是将保健服务完全置于市场机制之中，其结果是使许多人无法享受医疗服务。因此，在经济发达和政治民主的社会中，人们都在寻求一种“混合”的方式来避免上述两种纯粹方式的弊端。于是，完全硬化需求约束的目标因为道德的原因而被放弃了。据此，作者的建议是“一个温和的目标，即需求约束适度硬化”（第224页）。作者还认为，要实现这样一个温和的目标，必须让基本服务的所有参与者（政府、医院、医生、病人等）都感到支付能力的约束；还应该鼓励私有部门的发展，因为，私立医院、私人医生、私有保险商更加倾向于硬化需求约束和更加反对无法满足的需求。我认为，作者所说的“适度硬化”的目标从理论上来说无疑是正确的，但操作起来仍然是非常困难的。正因为如此，作者有时也说，“对保健服务的需求约束的硬化而言，没有完全的解决办法，并且永远不会有”（第224页）。
     最后，我想从“转轨”或“转型”（“Transition”）的角度对借鉴本书的经验时所可能产生的局限性提出一点看法。本书从标题到内容都提到转型的问题。在国内外的文献中，转型一词最为普通的含义是指从计划经济向市场经济的转型，我们常常称之为体制转型。我想，本书标题中所说的转型，指的就是体制转型。但是，对发展中国家来说，还有一个从工农和城乡差距较大的二元经济向现代经济转型的过程，这个过程常常被我们称之为发展转型。再从社会保障体系的改革来说，近二十年来，西方许多发达的福利国家都在不同程度上改变其保障过度的福利制度，这种改革也往往被称之为福利国家的转型。因此，当人们遇到转型一词时，必然要弄清是哪种意义上的转型。西方发达的福利国家的转型仅仅是福利制度本身的改革，不存在上面所说的体制转型和发展转型的问题。本书研究的是东欧各国，这些国家的大背景是处在体制转型之中，具体的研究领域是卫生部门乃至整个福利部门的改革或转型，但这些国家基本上不存在二元经济结构和发展转型的问题。对当前的中国来说，既存在着体制转型和发展转型的问题，又存在着社会保障体系的改革或转型的问题。因此，借鉴本书所提供的经验时，必须结合中国的实际。如前所述，本书具有广阔的国际视野，但在比较世界各国的经验时，仍以OECD等发达国家为主，基本上没有涉及发展中国家的经验。无论是OECD国家，还是东欧国家，都不存在二元经济结构，他们的社会保障体系，包括医疗保障体系，都是城乡一体化的，换言之，是全国统一的，而不是城乡分割的。我本人于2002年在匈牙利的访问中就得知，匈牙利在上世纪70年代中就开始实行全国统一的社会保障制度。可见，我们在学习原则2和原则5的经验时，特别是在具体应用时，决不能盲目照搬，而必须结合中国的实际。当然，如果本书的作者能在现有的基础上扩大研究领域，进一步研究发展中国家社会保障体制的改革，特别是像中国这样面临着多重转型任务国家社会保障体制的改革，必将对人类社会所面临的这一共同的、重大的、又是千差万别的问题作出进一步的贡献。
                                   （2003年6月）
     （此文载《比较·第七辑》，2003年7月，中信出版社版，第91——98页和第88页）
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    [1]  此书原文为英文：<Welfare,  Choice,  and  Solidarity  in  Transition----Reforming  the  
    Health  Sector  in  Eastern  Europe>,  Cambridge  University  Press,  2001.
    [2]  见《牛津高阶英汉双解词典》，第四版，商务印书馆1997年版，第1446页。
    [3]  见赵人伟、李  实：《中国居民收入差距的扩大及其原因》，《经济研究》1997年第9期。