朱恒鹏：医疗保险并非“药神”

    作者：朱恒鹏（中国社会科学院经济研究所）
    来源：《群言》2019年第2期，第38-40页
    摘要：医疗保险坐拥团购优势又互济互助，能压价、可兜底，买不起药找医保，似乎是再简单不过的逻辑。可事实上，这背后需要权衡的事情要复杂得多。当下，我国的现实经济发展水平限制了筹资能力，每个病人都要救命，蛋糕怎么分？如果没有足够的资金，医药产业的发展与创新何以为继？种种合理诉求相互冲撞，不是简单的谁是谁非就能说清。
    关键词：医疗保险；医保资金；支付能力；经济发展；医疗保障体系
    分类号：F842.684
    医疗保险坐拥团购优势又互济互助，能压价、可兜底，买不起药找医保，似乎是再简单不过的逻辑。可事实上，这背后需要权衡的事情要复杂得多。当下，我国的现实经济发展水平限制了筹资能力，每个病人都要救命，蛋糕怎么分？如果没有足够的资金，医药产业的发展与创新何以为继？种种合理诉求相互冲撞，不是简单的谁是谁非就能说清。
    在去年大热的电影《我不是药神》的片尾，伴随一句“没人用印度药了，格列宁进医保了”，医保似乎成了新一代“药神”。从评论来看，很多观众也是这个看法，认为把髙价药纳入社会医疗保险，是解决“买不起救命药”的悲剧的根本办法。那么，医保能不能真的成为这样的“药神”？答案基本是否定的。
    首先，医保的支付能力和国家的经济发展水平高度相关，发达国家能把高价药纳入医保，不代表我国的医保同样能够买得起。2017年，中国的人均GDP在8800美元左右，日本是3.8万美元，而美国已经超过5.9万美元。再来看医疗费用，美国的人均医疗费用已经超过了8000美元，基本等于我国的人均GDP；日本医疗体系更加经济省钱，花费较低，但人均医疗费用也在4000美元左右。如果我们和这些发达国家采用一样的医保目录，就意味着至少要花费GDP的一半在医疗上，这显然不可能。在过去，医疗水平还没有这么发达，这种差距并没有显得这么残酷——我们治不了的病，发达国家可能也没有办法；但现在，伴随医药技术的快速发展，当我们以远低于其他国家的收入水平，却面对着和别人一样的药品“菜谱”，这种残酷的事实就凸显出来了——发达国家用得起的救命药和技术，我们还用不起。换言之，即便用尽力气为医保筹集资金，我们的社会医保也不可能成为“药神”。
    其次，医保资金总是有限的，即便在发达国家也只能满足一部分医疗需求，不可能将所有的项目都纳入保障范围。这就意味着必须确定一个原则，决定哪些项目和药品能纳入医保目录，哪些不能。那么，进入医保目录的原则是什么？
    卫生经济学提出了“质量生命年”这个概念，用来度量一个医疗项目纳入医保是否“划算”。经济学视角注重对成本一收益的理性分析，“质量生命年”正是如此。具体而言，使用一种医疗服务项目或药品，如果能延长病人寿命，这个延长的时间就是“生命年”，然后再考虑其健康水平，折算成健康人的寿命年限。举例来说，把一个身体健康的人一年的生命作为一个完整的质量生命年单位，一个病人如果需要花费10万元做截肢手术才能存活，但经过治疗以后丧失了部分自理能力，那么和健康人相比，他的一个自然生命年就约等于半个质量生命年；如果手术使他多活了20年，换算成质量生命年，就是10年——换言之，10万截肢手术医疗费用，换来了一个人10年的质量生命年。而针对另外一种疾病的技术花费也是10万元，以血液透析技术为例，它能让一个尿毒症患者延长20年生命，但这20年中他的生活自理能力低于截肢患者，其生活质量相当于正常人的1/4，换算成质量生命年就是5年（这里只是举例而言，并不是准确数字，质量生命年的计算要经过非常复杂的测算）。那么，从成本——收益角度来看，如果医保资金只有10万元，那么就应该把截肢手术纳入，因为在同样的成本下，其带来的收益要比血液透析高。
    写到这里，很多人可能感觉这种方法理性到近乎冷血，因为它把一个人的生命换算成了冷冰冰的数字和价格。但我还是愿意为它做一些辩护。在这种计算方法下，面对疾病人人平等，不会因为一个是达官贵人、一个是贩夫走卒而有所区别。
    当然，在现实生活中，医保目录的确定并不是一个单纯的经济问题，更是一个政治决策过程。经济学家的分析方法只是个参考，或是在政治决策确定了医保目录大框架以后，再用它调整其中的细节。简单来说，真实的医保目录取决于不同利益群体的权利配置，哪个群体的政治权利大，哪个群体的利益诉求就会得到优先满足，他们所需求的药品也更容易被纳入医疗保障的范围。通俗地讲，就是“会哭的孩子有奶吃”。
    那么，弱势群体的处境如何才能改善？这就取决于这个社会中是不是有群体能够超越自身的利益诉求，为这些需要帮助的群体发声。《我不是药神》的导演、编剧都不是低收入群体，但他们愿意为那些低收入的白血病患者发出声音，这也是它能让我们感到温暖的原因。它告诉我们，这并不是一个人人只为自己活着、只为自己发声的时代。
    行文至此，我们会发现医保并不是“药神”。站在企业的角度，没有收益就没有激励，药品研发的巨额成本需要靠专利保护以及高药价来弥补。站在患者的角度，生命无价，自然希望药价越低越好。站在政府的角度，既要维护法律的尊严，禁止走私和盗用专利，又要回应民众的医疗诉求，还要维持医保的可持续，不可能将所有药品纳入其中。大家的利益诉求都是合理的，但又很难全部满足。
    那么还有别的出路吗？如果只是寄希望于现行的社会医保靠增加筹资、提高待遇来解决一切，显然是不现实的。我认为比较理想的格局是差异化、多层次的医疗保障体系。
    一方面，通过社会医保和精准的医疗救助保证所有人病有所医，特别是贫困患者群体，应该通过“医疗救助+社会医保”兜住民生底线。医保经办机构可以和药企谈判，尽力压低药价、要求药企赠送药品等。从履行企业社会责任和提高企业声誉角度，企业也有配合的意愿。当然，这需要有效的机制设计，以实现精准的医疗救助，不能让有支付能力的群体伪装成贫困人群享受这种待遇。产业组织理论有个经典论断“面向穷人的产品，质量要好到增进穷人福利，又要差到富人看不上眼”，其逻辑是：按照经济学中差别定价原理，低价提供的产品和服务要让穷人受益，又要对富人没有吸引力。医疗救助就要借鉴这个理念。
    另一方面，用商业保险充分释放中高收入阶层的高端医疗需求，同时支撑医药技术创新。商业医疗保险有很大的金融属性，可以为技术进步和产业升级提供融资支持和需求支撑；医疗医药产业也并不只是民生产业，它可以和其他制造业一样成为拉动经济增长和收入水平持续提升的引擎。提高各层次居民收入是解决前述三难困境的根本途径。收入差距也不都是坏事，梯度合理的收入差距对技术进步和经济增长的拉动效应最大。因此，一定要充分释放中高收入阶层的高端医疗需求和购买商业保险的意愿，这对致力于成为医药强国的中国来说至关重要。
    而要充分释放这些需求，就千万不能让社保对中高收入阶层购买商业保险和高价医疗服务及药品的需求产生替代效应。比如，很多机关事业单位职工明明有购买商保的能力和潜在需求，但是城镇职工医保充分满足了他们的需求，而且经济越发达的地方社保待遇越好，层级越高的单位医保待遇越好，这就产生了替代效应，商业保险反而对他们没有吸引力。从这个角度来说，现行医保制度是存在明显问题的，既没有兜住穷人，又没有给医药产业创新提供足够支撑。按照收入十等分划分，社会医保给第一等分人群的保障水平太高，抑制了他们对商业保险的需求和对医药产业创新的支撑，同时挤占了财政对第十等分人群的兜底能力。第一等分人群挤占本该主要服务第九、第十等分人群的公立医疗服务资源，导致后者服务可及性不足——可以说这是最不理想的格局。因此，应该按照前述原则改革社会医保制度，同时将公立主导的医疗服务体系转型为多元化医疗服务供给体系。