杜创：“村医集体辞职”折射农村医疗困境

    来源：人民论坛，时间：2020年1月3日
    【核心提示】村医任务重、补偿少、被拖欠或克扣补助的现象时有发生。问题的根源在于农村基层医疗卫生制度不完善，行政等级化医疗卫生体系下村卫生室处于最底端，各类政策性寻租行为对村医的损害难以避免。对此，应深化农村医疗卫生制度改革，放开农村社会办医，激发民间活力。
    【摘要】村医任务重、补偿少、被拖欠或克扣补助的现象时有发生。问题的根源在于农村基层医疗卫生制度不完善，行政等级化医疗卫生体系下村卫生室处于最底端，各类政策性寻租行为对村医的损害难以避免。对此，应深化农村医疗卫生制度改革，放开农村社会办医，激发民间活力。
    【关键词】村医 农村医疗卫生 社会办医 【中图分类号】R197.62 【文献标识码】A
    继河南省通许县连续出现两起“村医集体辞职”事件后，2019年7月黑龙江某地也被曝疑似4个乡镇63名村医请辞。据报道，请辞原因是村医认为“工作压力越来越大，上级拨款越来越多，到村医手里的钱越来越少，工资发放不到位，上级层层克扣，现在我们村医已经生活不能自理 ”。虽然事情还有待进一步调查，但不可否认的是，关于村医辞职事件的谈论持续发酵，也引起了人们对村医群体现状的关注。
    现象：村医困境十年未解
    2011年9月，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心曾开展《中国乡村医生生存状况调查》。该次调查通过互联网向3000余名乡村医生发放网络问卷，共涉及全国26个省、市、自治区，有效样本量最多的前4个省份分别是河南、山东、河北、安徽。调查发现，村医普遍对现状不满意，相当比例村医反映，新农合垫付资金被拖欠或克扣、实施基本药物零差价后财政补贴到位率低、公共卫生任务重、补偿少，使乡村医生的日常资金周转受到很大威胁。2013年1月至2月，中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心再次通过互联网开展村医生存状况调查。调查共回收问卷3509份。样本分布在24个省、自治区、直辖市。该次调查进一步发现农村人口老龄化加剧，基层医疗服务需求增加，但是村卫生室服务能力有待提高，村医对现状不满意，队伍不稳定；由于基本药物制度的大规模实施及其他因素的综合影响，村医收入在下降，同时村医缺乏医疗风险分担机制。调查中，部分村医反映面临一些问题：为了获得新农合定点资质，需要疏通关系，主要是支付给乡（镇）卫生院院长和新农合管理办公室；受到乡镇政府、卫生院或村委会的各种乱摊派，乱摊派名目则五花八门，如各种名目的检查费用以及公共卫生补贴被克扣等。
    当然，2011年、2013年开展的两次村医调查样本有限，2019年发生的村医集体辞职事件也尚在调查中，不能作为某地存在克扣补助等不规范行为的确凿证据。但是，如果把两次调查和当前事件结合起来看，基本可以判断：近十年来，至少在村医的主观认知层次上，对现状是不满意的；克扣村医补助等不规范现象仍时有发生。
    根源：农村基层医疗卫生制度不完善
    重建农村三级医疗卫生体系成为2009年以来新医改的目标之一。在村卫生室层次，新医改试图建立的基本制度框架包括 ：每个行政村都有一所村卫生室。支持村卫生室标准化建设，2015年包括村卫生室在内的基层医疗卫生机构达标率达到95%以上。采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室房屋建设和设备购置；对村卫生室主要通过购买服务的方式进行合理补助；符合条件的村卫生室纳入新农合定点；有条件的农村实行乡村一体化管理；有序推进村卫生室实施基本药物制度，执行基本药物制度各项政策；乡村医生聘用应当遵循“县聘、乡管、村用”的原则，2020年乡村医生总体具备执业助理医师或以上资格。
    “一村一室”的初衷是保证农村尤其是落后地区农村的医疗服务供给能力，但在实际执行中，“一村（至少）有一室”演变为一村只能有一室，在农村交通相对不便及村人口规模有限的背景下，客观上造就了村卫生室的区域垄断地位。村医职业（尤其是卫生室工作的村医）一定程度上具有“一个萝卜一个坑”的性质，职业进入和退出带有明显的代际传递性质；再加上村卫生室的体系化、标准化设置及对村医的限额配备，村卫生室可以纳入农合、可以得到公共卫生补贴、房屋建设补贴等，以及村医在未来可能解决养老问题的政策期待，使得村卫生室仍可获得一定额度的“政策性租金”。这些“政策性租金”是村诊所无法获得的（许多地方，在村卫生室之外，还存在一定数量不能称为“卫生室”、但具有合法执照的私营诊所）。“租金”的规模虽然对于本科以上的医科毕业生没有多少吸引力，但对于仅具有中专水平的医科毕业生或无医护文凭的乡村医生仍具有一定吸引力。
    在卫生室工作的村医无法完全得到这些“政策性租金”。一是制度性限制。有条件的农村实行乡村一体化管理；有序推进村卫生室实施基本药物制度，执行基本药物制度各项政策；乡村医生聘用应当遵循“县聘、乡管、村用”的原则等制度性规定严格限制了村卫生室的行为及获取租金能力。二是各种类型寻租行为对村卫生室“政策性租金”的瓜分。村卫生室处于等级化农村医疗卫生体系的最底层，“一脚在体制内、一脚在体制外”的尴尬地位使其无法抵挡来自各方的寻租行为：如村医反映的村卫生室公共卫生补贴被层层克扣、被乱摊派、获得新农合资质必须疏通关系等。
    总之，由于各种制度性限制及寻租行为，在卫生室工作的村医实际能够获得的“政策性租金”是有限的。村医对现状不满意、对职业前景不乐观、队伍不稳定即源于此。但只要对“政策性租金”的期待还存在，就会构成实际的工作转换成本，这在一定程度上或许可以解释虽然我们早期调查揭示出村医面临的大量问题，包括当年实际收入降到（宣称的）可容忍水平之下，但大规模村医转行行为并没有实际发生。但是，矛盾积累到一定阶段，可能会发生破局。今年发生的几起村医集体辞职事件即为明证。
    采取减少委托代理层级、更高层级政府直接面向村医的形式虽可减少中间层的“盘剥”，但政府无法直接监督庞大数量的村医，执行结果可能同样无效率。例如，2013年国家卫生计生委《关于进一步完善乡村医生养老政策 提高乡村医生待遇的通知》（国卫基层发（2013）14号）规定，各地应当采取先预拨、后结算的方式发放乡村医生补助，由县级财政部门直接将补助经费的80%以上按月拨付乡村医生，余额经考核后发放。这个规定相当大程度上绕开了乡镇政府和乡镇卫生院，使县级财政部门直接面对村医。但是，缺乏卫生专业知识的县级财政部门如何对分布在全县各村的数百名村医实施有效监督与激励，也是一个难题。如果完全没有监督，则很难保证财政资源在村医处得到政策规定的使用效果；如果要实施有效的监督，又必然绕不开乡镇政府或乡镇卫生院。
    破解：深化农村医疗卫生制度改革
    目前农村医疗发展遭遇的难题在原有的体制框架内实际上是无解的，这也是村医困境十年未解现象的原因。破解之道在于，深化农村医疗卫生制度改革，放开农村社会办医，在“一村一室”体制之外，允许多家村级诊所存在，将村级诊所纳入新农合管理。其政策依据和理论依据如下。
    首先，发展社会办医是既定政策。党中央、国务院高度重视发展社会办医，近年来出台了一系列政策措施，不断深化改革、改善办医环境，取得了积极成效。2019年6月，国家卫生健康委、国家发改委等十部委联合发布《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号），就社会办医政策落实不到位、监管不完善、社会整体信任度不高等问题，要求深化“放管服”改革，推动“非禁即入”、审批应减尽减和清理妨碍公平竞争各种规定做法的落实，进一步促进社会办医持续健康规范发展。
    其次，发展农村社会办医不违反新医改关于农村医疗卫生改革的基本精神。如前所述，新医改以来关于农村医疗卫生的一系列政策规定，虽然提出“每个行政村都有一所村卫生室”，文件并未明确限定每个行政村只能有一所村级医疗卫生机构；只是在实际执行中走样，变成了合并多家诊所成立一家卫生室。
    最后，发展农村社会办医，形成竞争性格局，患者“用脚投票”，更有助于监督激励农村医务工作者，可有效解决多级行政监督体系下难以避免的政策性寻租问题。
    （作者为中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院公共政策研究中心副主任）
    【参考文献】
    ①杜创、朱恒鹏、姚宇：《乡村医生职业发展动力不足》，《中国医院院长》，2012年第15期。
    ②杜创、朱恒鹏、付明卫：《中国村医调查报告（2013）》，《中国社会科学院公共政策研究中心政策报告系列》。
    关键词：村医；农村医疗卫生；社会办医
    原文链接：http://www.rmlt.com.cn/2020/0103/565687.shtml