医药卫生体制改革：世界性难题的中国式破解（下）

                            经济走势跟踪
                   The  Pursuit  of  Economic  Trends
         2009年第36期（总第958期）2009年5月19日（星期二）
         中国社会科学院经济研究所《国内外经济动态》课题组
                           经济热点分析
    医药卫生体制改革：世界性难题的中国式破解（下）
    （续第32期）
    新医改方案的缺失和不足
     1. 企业医疗机构定位不够清晰。据2009年4月8日《中国经济时报》，中国企业医院协会主任委员王甫群表示，企业医疗机构也应该享受公有医院的待遇，医改虽然包括了这一点，但没有更明确说明，中国许多基层厂（矿）企业的医疗机构设施落后，企业投资医疗卫生经费不足，国家又没给这些企业医疗机构足够的关注和财政补偿，使得企业对医疗机构投资的积极性不高。
     2.尚未触及公费医疗制度改革。全国政协委员、南京医科大学教授孙南雄在2009年4月8 日《中国证券报》发表的观点认为，此次方案中的不足之处是没有触及到公费医疗网络的改革。他认为，解决“看病难、看病贵”的关键之一是逐步解决医疗公平的问题。目前公费医疗所惠及的群体实际的经济水平较高，可以享受较高的医疗条件，往往存在着医药费用过高的现象，甚至个别地区出现了浪费，这将直接影响“公平医疗”目标的实现。他建议，应该进一步明确公费医疗制度改革的方向和标准，逐步将公费医疗的群体纳入医保体系，要让这部分群体缴纳一定比例的医保费用（如按照工资收入的3%缴纳医保费用）。他指出，新《医改方案》的终极目标应该是建立统一的国家医疗保障体系。在制度设计上要做到城市与农村、就业与失业、在职与退休、年老与年幼、干部与群众、领导干部与普通干部等等大致平等，最终形成四大医疗保障网络并轨衔接的和谐体系。
     广东省卫生厅副厅长廖新波认为，新医改方案仍有计划经济的思维，很多如医药分家等，真正实施起来很难。
     3. 未来医疗卫生制度模式有待明确。2009年4月7日《嘹望》新闻周刊披露了医改专家李玲的观点，不仅是投入不足，而且公共财政的定位在哪里根本没有明确。这是个更大的问题。我们现在医药很多扭曲行为就是由此而造成的。我国未来发展什么样的医疗卫生制度模式，这一长远目标在医改方案中还没有明确，因而公立医院的规模、资源布局和职能如何确定，政府对公立医院补贴的规模、方式如何确定，医保和卫生的行政管理体制如何理顺等重大的问题也没有明确，这需要更进一步的试点、探索。
    新医改方向选择的专家解读
     1.医改要在实践中不断创新。北京市健康管理协会副会长、北京安贞医院副院长周生来在2009年4月18日《中国经济导报》的报道中发表观点认为，新医改就是一次利益分配机制的调整，政府只能起到输血的功能，而医院则要学会自我造血。现在医药要分离，药品价格要下降，医院不能再以药养医，那么治疗费、护理费、手术费就要按成本价提升起来，政府出钱则由原来的暗补变成明补。新医改方案中各种医疗服务价格的“几降一升”，降是实的，升却是虚的，很有可能升不到位。所以改革不能回避医院的企业化管理性质，医改最终需要多长时间到位，取决于大家的“思想解放程度”。国企改革就是医改有据可依的改革范本。但与国企改革的“抓大放小”不同的一点是，医改应该先把大医院拿出来改革，实现“靓女先嫁”。医改要实现跨越式发展，是一个比整个国家的改革更容易和简单的改革，但是现在国家对医改的投入，仅仅是认识到过去的不足，还是一种还债式的医改。医改能取得多大成效，还是要看中央的决心。政府必须对医疗卫生的性质进行界定，并且明确政府什么时候该管，什么时候不该管；什么时候该用有形的手，什么时候该用无形的手。
     2.要从社会可持续发展的高度来解决群众“看病贵、看病难”。2009年4月8日《中国网》介绍了人力资源和社会保障部副部长胡晓义的看法，他指出，解决群众“看病贵”的问题是一个很复杂的系统工程，从医疗保障的制度建设来讲，主要是三方面的措施：第一方面，首先是要扩大覆盖面。现在全中国还有两亿多人民没有被基本医疗保障制度所覆盖，这是我们近三年的一个重点任务，就是要使所有的中国人都能够有基本的医疗保障，这样这些人的医疗费用负担才能得到减轻。第二方面，提高现有三项基本医疗保险制度的保障水平，具体主要是提高最高支付的限额和提高报销比例。第三方面，增加基本医疗保障资金总的供给，这个意见和方案已经明确地提出来，要随着经济水平的提高，增加政府对城镇居民医保和新农合的补助，同时也适当提高个人的缴费标准，这样可以使提高医保报销比例有资金保障。
     另据4月8日新华社的报道，国家发改委副主任彭森表示，“看病贵”主要表现在药品价格虚高，要采取四项措施：首先要合理调整政府管理价格的范围；其次，配合国家基本药物制度的建立，合理制定基本药物价格；再次，切实加强流通环节药品差价率的管理，压缩中间环节加价水平；最后，要逐步降低医疗机构销售药品的加价率。
     3.医改成功与否取决于医护人员的培养和激励。在2009年4月18日《中国经济导报》的报道里，中国医药经济研究中心主任刘国恩针对大医院“门庭若市”和社区小医院“门可罗雀”的“两极分化”的现象指出，要让患者留下，首先解决医务人员“两极分化”问题。以前，对医务人员的定位，是国家行政事业单位人员，只能在一个单位工作，不允许多点执业。只能选择一个地方工作，肯定选最好的。好医生都聚集在好医院，剩下的就给下面医院了。下面的医生觉得不满意，就跑去卖药了。这样，队伍就“两极分化”了。现在，有了多点执业，医生从上往下流动的机制就形成了，打通了上游和下游的渠道，让医生能够多点执业，去发展，去创业，就会流通起来。
     财政部科研所副所长刘尚希在2009 年4月13日《中国经济网》上发表的观点认为，现在医改很重要的问题是人的问题，公立医院的改革，没有问题，三级农村卫生网络中的医生怎么到位？怎么培养？这需要采取一系列的积极政策。现在除了加大对新农村医生的培养，从制度和体制上也要鼓励一些医学院的毕业生到农村工作或者强制他们去工作一段时间。除了这些措施，更重要的是培养一些本土、本地的医生。这次医改成功不成功？在某种意义上就是取决于这方面医护人员的培养能不能到位。
     另据 2009年4月8日《每日经济新闻》的报道，北京大学教授李玲指出，医护人员的待遇是这次改革的一个核心问题，这个待遇不仅仅是工资的问题，其实还有配套的福利，住房、教育、养老，事业升迁，个人发展的平台，培训、再教育，应该是一个综合的待遇。让医生在社会上是一个受尊重的职业，是一个体面的职业，他便不会为五斗米而折腰。
     王甫群在2009年4月14日《中国经济时报》刊载的回答记者专访时指出，要使医生提供更好的服务，医院也要改革激励机制，激励机制要有一系列的配套措施，医生收入应主要靠医疗服务，而服务水平由医院来核定。
     有的业内专家主张通过药事服务费的途径体现医生自身价值，煤炭总医院院长王明晓在2009年4月9日《中国产经新闻》发表的观点称，增设药事服务费就是新医改方案提出的体现医生价值的途径之一。药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩，这一政策将推动“以药养医”向“以技养医”转变。
     4.“四管齐下”力保公共卫生服务均等化落到实处。在2009年4月12日《中国青年报》发表的文章引述了两位业内专家力主公共卫生服务均等化的观点。卫生部妇幼保健与社区卫生司司长杨青说，公共卫生服务均等化是指全体城乡居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务。实现基本公共卫生服务均等化，目标是保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距，使大家都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病；中国医学科学院副院长李立明说，与其他领域不同，基本公共卫生服务的均等化并不意味着每个人都必须得到相同的服务，而是根据健康的需求。但基本公共卫生服务一定是为了保护全体居民的健康与预防人群疾病的流行所提供的服务。
     文章说，分析这次新医改方案，可以看出我国将从制度、政策、组织和经费四方面来保证实现基本公共卫生服务均等化。在制度方面，这次医改的突出特点就是根据我国的国情和社会主义初级阶段将长期存在的特点，首次提出了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。这不仅是深化医药卫生体制改革的总体目标，而且也是实现公共卫生服务均等化，最终实现人人享有卫生保健的制度性保证。在政策引导方面，这次医改明确了坚持公共医疗卫生的公益性质，提出了强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，并明确提出完善政府对公共卫生的投入机制，完善对城乡医疗卫生机构的投入机制和对基本医疗保障的投入机制，形成了有益的公共政策，强化了政府的领导力度。在组织保证方面，新医改方案提出了全面加强公共卫生服务体系建设，大力发展农村医疗卫生服务体系，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。这些都为实现公共卫生服务的均等化提供了重要的组织保证。在经费支持方面，《实施方案》明确了政府保障公共卫生服务所需的经费。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于 20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。这为实现公共卫生服务均等化提供了必要的经费保证。
     5.对医疗活动的每一个环节都要实时监控。4月7日的《嘹望》新闻周刊披露了几位专家的看法。李玲指出，对医疗活动的每一个环节都要实时监控，最后才能保证投入的钱真正用在老百姓身上。可以借鉴美国退伍军人医院体系以及英国医疗体系的现代管理方法、监管方式。而且，投入一定要跟医院的绩效挂钩——不是经济绩效，而是综合绩效。对于监管，顾昕认为更根本的问题是，目前的卫生行政部门同公立医院有行政隶属关系。《实施方案》提出“鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式”，顾昕认为这是医改的另一大亮点，但是，现在很多人对这一点认识不足。
     2009年4月8日《中国证券报》引述了中日友好医院主任医师安阿玥的观点指出，由于医改方案不是法律法规，并不能发挥强制性和约束性的效果，因此还需要职能部门加强监管力度，完善监管机制。另据2009年4月6日《人民网》的报道，刘军民建议，资金监管方式应改革和创新。在当前条件下，解决这个问题一个较为有效的办法是探索推广注册会计师审计披露和代理会计核算工作，政府财政部门则强化对注册会计师审计质量的再监督。同时，各类公立医疗卫生机构和接受政府资金投入的医疗卫生机构经过审计的财务报告要通过网络公开，接受社会和公众监督。
    关于医改道路的“市场化”与“公益性”之争
     观点一：医疗改革必须走市场化道路。2009年3月24日《羊城晚报》报道，新医改课题组组长顾昕认为，医疗改革必须走市场化道路，并直指新医改方案“整体上还是在探索”。今后的医疗发展，是走市场经济还是回到原来的计划经济？新方案模糊不清，经常自我矛盾。新医改方案第一条就提出：要实行医事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。但如何做没有明确，这仅仅也是个指导思想。那种主张公立医疗机构公益性的观点看起来很美，实际上经不起推敲。一个负面影响就是对市场化的排斥以及在管理体制上复活计划经济的幽灵。新医改有‘四梁八柱’，但‘梁’被打断，‘柱子’被拆散，变成了一个迷宫”。医疗这座大屋子是由“四梁八柱”架起来的。“四梁”是公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。“八柱”是管理体制、机构运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技创新与人才保障机制、信息系统和法律制度。但新医改方案中，由于同时存在市场化和行政化思路，这座房子成了一个迷宫。新医改的后果晦暗不明。
     顾昕认为，目前医疗市场潜规则太多，是出现看病难看病贵的根本。应该让医疗市场走市场化路子，让一切在透明中竞争，看病难看病贵才能得到有效缓解。公立医院改革必须且只能引入社会资本。看病难、看病贵的问题，也是因为现在医疗机构和专家数量不能满足市民需求。要建更多医疗机构，资金来源应是政府和社会资本。民营医院与公立医院体制不同，存在竞争关系，引入社会资本后，公立医院将更加注重自身服务建设，对促进整个医疗市场健康发展大有裨益。
     顾昕说，新医改“计划成分”太多，看起来很美，实施起来很难。应确定理事会领导下的院长负责制，公立医院法人代表要有一定自主权和决策权，为保证社会资本正确引入和引入后发挥效果，就必须健全法人治理结构，而非政府“定价”。
     观点二：医改应选择公益性方向。3月31日的《羊城晚报》还发表了与顾昕观点相对的文章，文章认为，市场化是市场经济或自由经济的实际操作。市场经济的弊端已经有无数经济学家论证过。当今波及全世界的金融危机也是对自由市场放任自流的恶果。自由市场的弊端主要是信息不对称、垄断、官商勾结等等造成市场失灵，即使法制完备，商人或投资家仍然可以利用信息不对称大发不义之财。公立医疗是公共产品，不以赚钱为目的，跟市场化是水火不相容的。顾昕教授的提议也许能把医疗机构变成方便富人消费的天堂，占大多数的普通百姓只有望医兴叹了。       2009年4月13日《北京日报》刊登毛晓刚的文章也否定了医改市场化的主张，文章指出，以前以市场化、产业化为导向的“旧医改”已经走入死胡同。文章认为，完全走市场化之路，解决不了医疗卫生保障这一世界级难题，我们当认真总结和反思以往医改中存在的误区和问题，以明确的方向和原则来重建公众信心。我国是一个幅员广阔、内部差异很大的发展中国家，解决13亿人口的医疗卫生问题，不可能完全依靠市场。事实也说明，基本医疗卫生制度符合公共产品的基本特征，市场无法有效提供，政府理应成为主要提供者。更何况，当今世界，无论发达国家还是发展中国家，没有一个国家单纯依靠市场解决了医疗卫生问题，相反绝大多数国家都选择国家直接举办医疗机构和提供医疗服务的模式。因此，盲目崇拜市场力量，动不动就全推给市场，医改必然陷入僵局。改革不会一帆风顺，也不会一蹴而就，但最重要的是要确定正确的方向和原则，否则就会走上错路、歪路或邪路。可以说，新医改方案明确了“公益性”这一原则，反映了广大群众意愿，符合我国国情和现阶段发展实际，也符合国际趋势，具有决定性意义。明确这个原则，并不意味着回到过去的老路，不是要政府包办一切，而必须发动社会各方面的积极性，探索在社会主义市场经济条件下，走中国特色医药卫生体制改革发展之路。
     观点三：医改并非公益化或市场化二选其一。另据2009年4月8日《中国新闻网》报道，有观点认为，医疗体制改革不是简单的公益化或市场化二者必选其一的问题。不同的领域，应当适用不同的原则。建设公共卫生服务体系乃是政府的责任，政府应当通过制度变革，更好地尽这种责任；医疗福利体系的运转要由中央政府、地方政府与国民三者共同支持，同样地，中央政府必须考虑如何向全体国民提供平等的福利；医疗服务供应体系则应以社会供应为主，这种社会性既体现为私人诊所、私立公益性、营利性医院承担基础性医疗服务供应，也体现为社会参与公立医院之管理。低税收，福利供应以社会为主、以政府为辅的基本架构，可能是未来中国福利体系建设的正确方向。一个有活力的医疗体系，需政府与社会的密切合作。但归根到底，社会是基础。医改成功与否的标志是，社会的活力是否被释放出来。
    商业健康保险是构建医保体系的重要环节
     2009年4月8日《金融时报》文章指出，在本次医改方案中，定位于“补充”地位并明确要“积极发展”的商业健康保险，首次迎来了“各类医疗保障管理服务”的政策开闸，这意味着长期以来一直由政府统包统办并带有强制色彩的城镇职工、城镇居民基本医疗保险服务，将与公立医院管理体制一同迎来“管办分离”的改革试点，这一旨在促成竞争机制形成的政策性突破，会在未来对哪些“具有资质”的商业保险机构带来发展空间，引发市场极大关注。
     2009年4月10日《经济参考报》的文章则强调，新医改的实施，对中国医疗保障体系的完善具有重要意义。基本医疗保障确保城乡居民基本医疗保障需求，重点体现社会公平；基本医疗之外的保障，通过商业健康保险等市场机制来实现，以满足人们多层次、多样化的健康保障需求，重点体现效率。二者相互衔接、互为补充，共同保证多层次医疗保障体系的顺利运行。
     人保健康公司总裁李玉泉在2009年4月11日《中国证券报》发表的访谈中谈到：在新医改方案中，商业健康保险公司被明确提及的作用主要有两点：一是作为基本医疗保障的补充，满足群众多样化的健康需求；二是参与社会基本医疗保险的委托管理，为政府经办群众的医疗保障管理服务。这两块的市场非常大，保险公司要想参与新医改的盛宴，就必须立足这两点，做精做强。
     据李玉泉介绍，目前来看，商业健康保险的补充作用主要体现在三个方面：一是对基本医疗保险不能覆盖部分和大病上限以上部分费用的理赔，减轻民众看病的负担；二是对民众因疾病带来的其他负担提供保障，如误工损失、家人看护支出、旅途交通费用、通讯费用等；三是针对特定群体的特殊健康需求，提供失能保险、护理保险等专业保障。商业健康保险的任何一种补充作用对整个医疗体系的建设都是不可或缺的。同时，基本医疗保障体系的建立和完善，将提升民众对特殊健康保险的需求，有利于商业健康保险市场的扩大。另一方面，政府向商业保险机构购买医疗保障服务，是新方案中关于“商业健康保险”的一大亮点。李玉泉表示，此次新医改方案所倡导的“委托－经办模式”在很多地方已有成功实践。
     2009 年4月9日《金融时报》刊载的文章指出，对于消费者多样化和高程度的保障需求，商业健康保险拥有更多发挥作用的空间。南开大学经济学院风险管理与保险学系系主任朱铭来教授告诉记者，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而由于社会中每个个体的经济状况、风险防范意识、个人偏好等多个方面均存在差别，因而他们对于医疗健康服务的要求也必然千差万别。将有限的社会资源运用在不同的人身上，边际效益的差异是显而易见的，尤其是那些中高收入人群，他们的风险承受能力强，并且对于服务的水平要求也高，这就可以由商业保险来解决他们的差异化需求。
     文章认为，国家应鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上补充功能和保障范围上的替代功能，从而构造完整的、多层次的医疗保障体系。以德国为例，上世纪80年代以来，政府鼓励高收入阶层通过购买商业健康保险的方式，部分或全部替代社会医疗保险的缴费义务和保障利益，使国家对社会医疗保险的财政扶持能更有效地发挥在中低收入阶层，切实履行社会保险的收入再分配功能。2005年德国的商业健康保险在医疗费用融资中的比例已接近10％，有24.3％的民众购买了各种形式的商业健康保险。
     前述《金融时报》的文章分析指出，政府通过购买商业保险机构的服务，可以节约机构和管理成本，同时也能够发挥保险机构的专业优势，于合作双方而言均“有利可图”。然而在控制居高不下的医疗费用方面，保险机构参与经办医疗保障服务机构，也是从根本上解决“看病贵”的一项选择。这一点也在新医改方案中得以确定，即“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。  
     文章认为，商业健康保险经营最大的风险来自于赔付风险。在现有的医疗卫生体制下，商业保险公司作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医疗服务提供者的有效约束机制，难以控制医疗费用的不合理支出，从而导致商业健康保费赔付水平居高不下。在这种情况下，商业健康保险的经营不可避免地陷入了“亏损——提高保费、限制保险责任——保险规模和业务质量下降——亏损”的怪圈。  
     朱铭来教授认为，要彻底改变这种状况，必须在保险公司与医疗服务提供者之间建立“风险共担、利益共享”的机制。如果允许具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，那么就从资本纽带上将医疗机构和保险机构的利益联系起来，这不仅在相当程度上遏制了不合理高收费的产生，也拓宽了保险资金运用的渠道。接下来，商业保险机构需要做的就是在相关实施细则方面争取权益，尽早推动相关原则制度转化为现实操作，从而找准商业保险机构在新的制度安排下的准确定位，为未来的发展尽可能探索更为广阔的空间。
    对今后5-10年医药行业格局的预测
     2009年4月8日《第一财经日报》刊登顾虎的文章称，一项重大的改革政策，尤其是和13亿人息息相关的改革，都会发生重大的利益格局的调整，本次医改也不例外。下面笔者根据改革方案，对今后5-10年的医疗行业格局试做一预测：
     1.新医改将深远影响医疗市场格局，参与者对行业的影响力将出现重大变化，商业保险公司可以创办医疗保险机构以补充社会统筹的不足，国家基本药物制度将削减医药企业的利润导致大量低端医药企业被淘汰，保险公司将更深入地参与到游戏中并可能控股部分医院；
     2.公立医院的影响力将逐步下降，私营医院影响力将大幅提高，随着人才流动力度的加大，最终除了医学院附属医院由于技术遥遥领先而占据竞争优势外，普通公立医院将逐渐失去与民营医院的竞争优势，原因在于民营医院有灵活的激励机制和留人机制；
     3.未来几年将出现更多的医院类上市公司，无论是IPO还是借壳上市。但由于医院行业缺乏成熟的职业化经理人体系，这个市场需要5年左右的时间进行培育，因此在5-10年后才会出现巨型医院集团，医院行业将在5年后开始大规模整合；
     4.随着金融行业向医疗行业渗透，甚至入局参加游戏，产业金融公司将应运而生，医院行业的金融控股公司或许会出现。（完）
    （摘编：叶红；责任编辑：王砚峰）
    2009年第36期（总第958期）    2009年5月19日（星期二）
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