中国老年人自评自理能力：差异与发展①

内容提要：本文利用2005年全国1％抽样调查数据对60岁以上老年人群的健康状况评价指标的群体差异作出详细的分析。分析表明中国老年人整体对自身的健康评价状况不容乐观。比较而言，女性老年人比男性老年人更倾向于报告较低的生活自理能力。从城乡差别来看，城市老年人的生活自理能力要高于镇、更高于农村老年人。本次调查的数据表明，西部地区老年人生活不能自理比例较高，对老年照料的服务需求的挑战更大。
    关键词：健康自评 功能缺损 区域差异 经济转型
    作者简介：周国伟，香港科技大学社会科学部博士候选人，广州香港科大霍英东研究院人口与社会分析中心分析员，香港科大霍英东研究院人口与社会分析中心。（香港 999077）
    一、老龄化、健康与社会发展
    中国是世界上老年人口最多的国家，也是老龄化和高龄化速度最快的国家之一。庞大的老年人口基数和快速的高龄化趋势，使高龄或残障老年人的社会照护问题成为社会公众广泛关注和担忧的问题。世界经验表明，平均预期寿命的不断延长，并不必然意味着所有延长的寿命都是在健康状态下度过的。现在学术界争论的问题是，随着老年人的平均预期寿命的延长，健康余寿，也就是生活能够完全自理的年数占其中的比例是否同步增长？功能缺损的扩张理论认为，死亡率下降和平均预期寿命的延长主要在于慢性疾病的致命性削弱，而非其发生率降低，因此不健康寿命会随着整体寿命的延长而同步增长(Olshansky etc.，1991)。而压缩理论认为，随着平均预期寿命的延长，老年人功能完整的时间不仅在绝对量上会增加，在相对与生命长度的比重上也会增加(Fries，1989)，其理由是人类医学和护理手段的进步将尽可能推迟慢性疾病发作的时间，而预期寿命的增长是有限的，因此相对而言功能完好的时间也延长了。来自世界各国实证研究的结论不一，理论上还处于争辩阶段。可见尽可能考察不同地区老年人健康寿命的变化过程和趋势对了解人口老化过程的理论和医疗实践均有重要的意义。
    考察老年人健康状况有多种指标和方法，公认的是，老年人自身对健康状况的主观评价具有较高的信度和效度，是老年残障和死亡的有效前导指标。不仅如此，老年人对健康状况的自我判断还是时期内社会经济发展水平、医疗卫生状况以及个体生活条件、居住环境等方面在老年人身上的综合反映。本文利用2005年1％抽样调查的数据对老年人自评生活自理能力进行分析。2005年1％抽样调查共调查老年样本220多万，覆盖全国30个省、市和地区，具有广泛的代表性，而且有利于对不同年龄段人口以及老年人群内部不同群体进行对比分析。本文的分析过程如下：首先将对数据来源和测评指标作简单的说明，然后分析老年人自评自理能力的现状以及性别、年龄和地区差异，最后对2005年全国1％抽样调查的结果与之前国家统计局和其他专项调查的结果进行简单对比，以检验小普查所使用的测量指标的有效性。
    二、数据来源与研究路径
    在1994年和2004年，国家统计局在人口变动抽样调查中就专门针对老年人(60岁及以上)设计了调查生活自理能力的项目，询问老年人生活是否能够自理，备选答案项为二分的“能”与“不能”。杜鹏和武超对上述两次的调查结果进行了细致的分析，结果表明，2004年中国有8.9％的老年人自评生活不能自理，换句话说，总数将近1200万老年人得依赖家人或其他组织的帮助生活。而且与1994年相比，这一比例略有上升，由7.5％提升了1.4个百分点(杜鹏，武超，2006)。
    2005年全国1％人口抽样调查数据首次引入了对健康状况进行自我评价的问题，并且是对各个年龄段的被访者提问。身体健康状况指被登记人根据自身健康状况对过去一个月能否胜任正常的生活和工作作出判断，共分为四个选项。一是身体健康，指过去一个月身体健康状况良好，完全可以保证正常的生活和工作；二是基本能保证正常的生活和工作；三是不能正常工作或生活不能自理；四是说不准，除以上情形之外的情况，包括身体的时好时坏的不稳定状况等。
    上述的设问有两个特点值得注意：一是由于调查对象不仅仅局限于老年人，因此提问设计不仅询问了生活能否自理，还询问了工作是否能够自理，而且由于在提问时这两项是合并在一起询问，因此对部分依然处于就业状态的老年人而言，这一设问方式可能会提高老年人回答不能自理的比例；二是该题询问的是过去一个月之内个人的健康状况，相对于多数老年专项调查中询问过去一年的健康状况的提问方式，这种较短的时间跨度会导致结果的波动性较大，给横向的比较带来一定难度。
    以往研究发现，老年人自评健康状况在不同人群中存在明显的差异。农村老年人的生活自理能力要低于城市老年人，女性老年人要弱于男性老年人，发达地区老年人的自理能力要强于不发达地区(中国老龄科研中心，2003；杜鹏武超，2006)。本文将对上述方面进行论述。
    三、我国老年人生活自理能力状况
    (一)老年人自评健康的基本状况
    将2005年小普查的老年人口年龄分布与2004年作比较(见表1)，可以清楚地看到两者之间的一致性。在各年龄区段，年龄分布均是比较平滑的，相对而言，2005年在75岁以上高龄组的比重略高，约高出2％，其中男性高出1.1％，女性高出2.6％。而从自评生活不能自理老年人的年龄分布的比对看，两者的模式非常接近，因此年龄结构的差异虽然会对结果产生一定的影响，但两次调查的结果是可以进行有效比较的。
    总体而言，2005年绝大多数老年人身体健康或基本健康，但也有15％的老年人认为自己的生活或工作不能自理。如果这一数字确凿，结合全国1.44亿60岁以上老年人口的总规模看，将近2000万的老年人生活不能自理，这无论是对家庭照料，还是社会经济、医疗支持，都将是沉重的负担。
    值得注意的是，本次调查中老年人不能生活自理的比例，比2004年整整高出了6个百分点(见表2)。逻辑上来讲，这是不可能的。由于在老年人的年龄分布上与2004年的一致性，只能将此突然跳跃的现象归结为有关自身健康状况评价的设问与答案项变化引起的主观判断的变化，因此借由这一水平来判断中国老年人不能自理比例的总体规模必须十分谨慎。本文将在后面分省数据的比较以及和其他专项调研结果的比较中对此作进一步的阐述。
    
    
    但无论如何，杜鹏与武超对1994和2004年国家统计局人口变动数据的比较(基于同一口径)表明，过去10年间，无论城市还是农村，老年人自评不能自理的比例均有所上升，并非随着社会经济的发展和医疗条件的改善而逐步下降。
    (二)老年人生活自理能力的性别与年龄差异
    许多研究表明，男女两性老年人对健康状况的自我评价之间存在显著的差异，平均来讲，女性比男性老年人对自己的健康状况评价较差。2005年小普查也反映了同样的趋势，老年女性中有近17.1％的老年人自评生活不能自理，而男性老年人这一比例只有12.9％，相差近4个百分点。如果分年龄考察(见图1)，各个年龄段上，女性老年人自评不能自理的比例均要高于男性老年人。随着年龄的高龄化，两性之间的差距呈现不断扩大的趋势。由于女性老年人的平均预期寿命长于男性老年人，因此高龄阶段的女性老年人比例较高，这一自理能力恶化的趋势提示老年人，尤其是女性所面对的自我生活和护理的风险。
    
    图12005年分性别、分年龄的老年人自评不能自理比例(％)
    同样的性别差异也体现在不同地区的老年人群中。从图2可以看到，从市到镇、乡村，女性老年人自理能力弱于男性是普遍现象。尽管城乡在不能自理的绝对水平上有很大差别，但女性老年人不能自理的比例几乎都比男性老年人高出4％左右。另外，在答案分类中回答基本健康的比例同样呈现男低女高的趋势，尽管城乡之间在这一分类上没有呈现显著的差别。
    (三)老年人生活自理能力的年龄差异
    本文的观察对象是60岁以上的老年人，这是一个异质性非常强的群体。图3揭示出自评的健康状况随年龄增长而不断恶化的过程，自评自理能力较差的比例以40度角上升。在年轻老年阶段(60-70％)，总体的自评不健康比例都在10％以下，这一比例在70岁以后迅速上升，平均速度是每10年增长20％，至80岁时已上升至30％左右。而在高龄阶段(85+)，这一比例超过40％，90岁以后则超过50％，虽然在高龄阶段由于样本总量较小的关系，比例波动较大。
    
    图22005年分性别、分城乡的老年人自评不能自理比例％
    另外，虽然老年人健康状况随年龄变化的模式完全一致，但在城乡之间不同年龄却存在着巨大的差异，在任一年龄区间上，城市老年人自评的健康状况都要好于镇，而镇老年人的状况又好于农村。而且随着年龄的增长，这种城乡差距就越大。自评健康水平上的系统性差异，充分说明在整体社会经济条件和医疗卫生保健的可获得性上和可负担性上，农村和城市之间还存在很大的差距。
    
    图32005年分年龄、分城乡的老年人自评不能自理比例％
    
    图42005年全国分城乡老年人口自评健康状况
    (四)老年人生活自理能力的地区差异
    事实上，城乡间老年人健康状况的差异在很多研究中都已经得到证实。无论采用客观指标还是主观指标，城市地区的老年人健康状况的测评都要好于农村老年人(顾大男，2006；杜鹏，2006)。图4显示，全国老年人有近15％处于无法自理的不健康状态，完全健康和基本健康合计占83％。有意思的是基本能自理的比例在市、镇、乡村之间基本维持在23％左右，没有地区之间的明显区别，最主要的差别来自乡村自评不能自理的比例远高于城市，城市为9％，而农村则达到18％左右，镇介乎两者之间。
    城乡之间的差异很大程度上可能归结于医疗服务体系在可获得性和可负担性上的差别。如果假设成立，本文将在发展程度不一的地区之间观察到类似的模式。图5是区分地区以后考察老年人的自评健康状况。和预期不同，地区之间的差异并没有城乡差别那样显著，虽然数据可以大致地显示不发达地区的老年人对自我健康的评估状况较差，比如西部地区老年人不能自理比例要高于东中部地区。相对而言，女性老年人自评不能自理的比例地区差别要更显著一些。分省数据(见表3)也证实中东部省份的老年人自评健康状况要好于西部老年人。虽然普遍而言这些省份的老龄化程度要低于东部省份，但即使在地区内部也蕴含着巨大的差异。比如同为经济发达省份的江苏和浙江，人口老龄化程度接近，经济发展与医疗卫生条件类似，但在老年人整体自评不能自理比例却相差将近10个百分点。而且中部地区老年人的自评健康状况要优于东部。因此，虽然自评生活自理能力可能与地区经济发达程度、医疗卫生条件的建设都有着密不可分的联系，但这种关联并不是线性的。另外，自评不能自理比例最低，也就是自评健康状况最好的省份依次是天津、广东、新疆、广西和上海，而评价最差的省份则是甘肃、浙江、辽宁，西藏和重庆。
    
    图52005年全国分地区老年人口(60+)自评健康状况
    四、关于健康状况自我评价提问和答案项的讨论
    以上分析得到了老年人自评健康状况的群体差异模式，并且这一模式与之前许多全国或专项调查的得出的结论基本一致。但从不能自理老年人的绝对比例上，本次小普查得出的水平可能偏高。由于这是第一次在普查中引入健康自评的测量指标，因此对这一情况作进一步探讨可以为今后的分析和修正提供有益的帮助。
    表3是2005年小普查与2004年人口变动抽样调查分省数据的对比。前面提及，笔者意识到两者之间由于提问方式和答案项设立的不同不可进行简单对比，但如果我们相信两年数据的有效性，老年不能自理的比例发生如此大的变化是不合逻辑的(除个别省份外均大幅上升)。但从省际差别的变异性来看，两年间却并没有很大的差别。因此笔者猜测这种系统性的差别应该来自于测量提问和答案项的不同，并对就此判断中国不能自理老年人口的总规模表示谨慎。
    还应该注意到的是，杜鹏对1994和2004年数据的比对揭示了老年人主观评价的不能自理比例在10年间有轻微的上升(杜鹏，2006)，但顾大男和曾毅利用全国性专项调查的客观健康自评指标(ADL)所做的分析却表明在1992-2002年的10年间中国老年人的失能率是以年均1％的速度下降，并分析了老年不同人群的下降速度(顾大男，曾毅，2006)。虽然都是自评指标，但前者主观，后者客观，所得出的结论却揭示了不同的趋势。依靠本文的数据暂且还无法对此作出进一步的结论，但本文利用分省的社会经济数据、健康发展数据和老年人不能自理比例作了简单的回归分析(见表4)，结果表明，这一指标更多地反映不同地区老龄化程度与卫生健康事业发展的客观结果，而与地区经济发展水平关系较弱。这为今后与其他调查中客观指标之间的比对提供了有益的方向。
    五、结论
    (一)2005年小普查所揭示的老年人自评健康状况的差异模式和诸多全国性，或是专项调查的结论是基本一致的。在庞大的老年人群中，女性老年人，尤其是高龄的女性老年人的健康状况处于最弱的状况，相对而言男性老年人较优势。75岁是老年人身体健康状况的分界线，在此之后自评身体功能缺损和生活不能自理的比例迅速增加，因此高龄老人是健康风险最高的群体。相对于城市老年人而言，农村老年人的自评健康状况较差，同样的情况出现在西部地区和东部地区的对比中。这充分说明整体社会经济发展程度和医疗卫生设施的改善对老年人的生存环境有着直观的影响，而这种影响又不可避免地传递到老年人对自身健康状况的主观心理评价。
    
    (二)估计老年人自评不健康比例以及绝对规模是本次研究十分重要的任务。虽然在上文的分析中已经就全国和分省的老年人自评生活不能自理的比例作了详细的说明，但与往年国家统计局或是其他专项调查的结果对比让笔者在作出明确的结论上比较犹豫。与往年相比，本次研究中老年人总体的不能自理比例高出较多，而这一结果无法归结于两次调查之间在样本结构上的差别，因此还必须就问题的设问项与以往研究的不同作出进一步的深入探讨，毕竟前文已提到，2005年小普查是普查史上第一次加入调查国民健康状况的项目。与以往相比，对健康项目调查的设问对象不仅针对老年人，而是针对全体被调查人，因此问题提问项不仅包括生活，还包括工作的自理能力；另外，该问题询问的是调查对象在过去一个月的健康状况，而非象多数老年专项那样询问过去一年的状况，这可能导致记忆上的充分和受到突发事件的影响较多。上述两点可能在很大程度上造成我们研究结果和以往结果的不同。横向的分省数据的巨大波动性从另一方面作了证明。
    (三)国家统计局在1994和2004年人口变动调查中对老年人生活自理能力的调查结果的纵向比较表明，非健康人群，也就是老年人口中不能自理的比例呈现上升的趋势。而部分学者利用全国性专项调查的客观健康自评指标得出的结论却呈相反的趋势。虽然本次普查的结果无法与其进行直接比较，但随着老龄化程度的加深，尤其是高龄化趋势的加剧，对老年自理能力保持关注并进行仔细的纵向比对比较是十分必要的.
    国家统计局的数据支持和香港科技大学社会科学部教授、香港科技大学人口与社会分析中心主任马忠东老师的细心指导，作者在此一并致谢。
    参考文献：
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