张琦：医改是医疗卫生领域的“供给侧改革”

    作者：张琦（中国社会科学院经济研究所）
    来源：《人民政协报·健康周刊》，2016年6月8日，第005版
    从产品和服务的属性来看，医疗卫生服务可分为两个部分：医疗服务和公共卫生服务。关于公共卫生的“公益性”争议比较少，而具有私人物品属性的医疗服务的“公益性”则一直是个含混不清的概念。
    通常所谓医疗服务的“公益性”，实际上是从医护人员的“动机”入手，认为医护人员如果从治病救人的动机出发，而不是从赚取收入的动机出发，就实现了医疗服务的“公益性”。这种诉诸“动机”的道德审判，在我国民众当中具有广泛的心理基础，也极易引起人们的共鸣。如果非要说医疗服务具有“公益性”，那么其公益性应当以效果而非动机为评判准则，即应当以是否能够切实缓解人民群众“看病难、看病贵”来评判，而不应纠结于医护人员的“医德”或“动机”。不可否认“医德”对于医疗服务的重要性，但给医务人员套上过于拔高的道德紧箍咒，并将“看病难、看病贵”归咎于医务人员的“动机”，则不是实事求是的态度。我们必须认识到，当前我国医疗卫生领域的主要矛盾，是人民群众迅速增长的医疗服务需求与医疗卫生服务供给发展相对滞后之间的矛盾；而矛盾的主要方面在于医疗卫生服务供给机制不合理；“看病难、看病贵”则是这一矛盾的主要表现形式。可以说，医改的实质就是医疗卫生领域的“供给侧改革”。
    首先，放开社会资本办医，并给予私立医疗机构与公立医疗机构事实上平等的地位。截至2015年，我国民营医院在数量上已超过公立医院，似乎已占据了医疗服务供给的半壁江山，但从诊疗人次来看，民营医院只占全部诊疗人次的11%。因此各级公立医疗机构仍是医疗服务供给的主导者，民营医院远不足以撼动公立医院的垄断地位。此外，当前关于社会资本办医的一个误区在于过于强调私立医疗机构的“非营利”属性。其实，考虑到我国目前的财务审计制度和审计能力，即便私立医疗机构选择了“非营利”，也未必能够降低它的逐利能力；反之，即便私立医疗机构选择了“营利”，也未必具备逐利能力。也就是说，“非营利”未必一定能实现“公益性”，“营利”也未必无法实现“公益性”。
    另一个常见的观点是：只要对公立医疗机构加大财政投入，提高医护人员的薪酬水平，医护人员就会自动丧失“逐利动机”，从而也就确保了医疗服务的公益性。这种观点显然是错误的。只要公立医疗机构的垄断地位不被打破，其“逐利能力”就不会被削弱，而加大财政投入对消除“逐利动机”的作用，即便不完全为零，也是微乎其微。公立医疗机构逐利能力的根源在于其垄断地位，而不是财政投入不足导致的“被迫逐利”。
    其次，充分发挥医保资金的控费作用，进而限制医疗服务供给者的逐利能力。医疗保险对于医疗服务“公益性”的实现，具有两方面的意义。其一，基本医疗保险不断扩大覆盖面，本身就是“公益性”的重要体现，这方面我国已取得较大进展，全民医保覆盖面已经超过了95%，可以说成绩巨大。其二，医保资金作为重要的医疗服务付费方，能够在同等专业信息优势的基础上，通过集体谈判机制与医疗机构进行博弈来控制医疗服务提供者的逐利能力。在这方面，我国目前的进展还比较缓慢。
    综上，要实现医疗卫生服务的“公益性”，切实可行的做法是打破公立医疗机构的垄断地位，同时积极推动基本医疗保险管办分开，通过经办管理方式改革，充分发挥医保资金的控费作用。
    关键词：医疗卫生领域；卫生服务供给；医疗服务供给；公共卫生服务；诊疗人次；公立医院；公立医疗机构；私人物品；医疗服务需求；管办分开；